李湘民-心肺脑复苏几点新认识与体会？.ppt

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中南大学湘雅医院急诊科李湘民,心肺脑复苏,几点新认识与体会？

2022/10/16,2,呼吸心跳骤停临床最危急的情况,我们应该做些什么？

心肺脑复苏,2022/10/16,3,面对心脏骤停患者，我们可以做些什么？

持续胸外按压；建立静脉通路；上心电监护；气管插管；电除颤；药物复苏；医生、护士书写抢救病历或护理病历；医生给病人家属沟通和交待病情；,医护配合,依据：

2005国际心肺复苏指南,2022/10/16,4,2005国际心肺复苏指南中年龄的划分,成人：

8岁儿童：

18岁婴儿：

1岁新生儿：

出生后第1h，还未离开医院,生存链的概念,早期识别与呼叫（earlyfindandaccess）；早期心肺复苏（earlyCPR）；早期除颤（earlydefibrillation）；早期高级生命支持（earlyACLS）,2022/10/16,6,心搏骤停后复苏存活最重要的预测因素,心搏骤停是否被目击开始cpr的时间开始除颤的时间开始进一步生命支持的时间心搏骤停的心电图表现（原发性室颤预后较好，心室停顿、心电机械分离予后极差）,2022/10/16,7,心肺脑复苏的三个基本阶段,基础生命支持（basiclifesupport,BLS）高级生命支持（advancedlifesupport,ALS）持续生命支持（prolongedlifesupport,PLS）,2022/10/16,8,如何判断意识,方法:

判断患者有无意识，通过下列方法：

轻轻摇动患者的肩部，呼叫：

“喂！

你怎么啦？

”如果知道患者的名字，直呼其名更好。

如患者无任何反应，可认为意识丧失。

注意：

时间应在10Sec之内，不可过长；摇动患者不可过度用力，以免加重原有损伤；可轻拍患者面部和肩部。

对刺激无反应；无咳嗽反射；无循环体征；临终前呼吸,无意识,确定病人是否应该接受心肺脑复苏应在尽可能短的时间内完成！

意识、呼吸、循环各10秒钟,2022/10/16,10,先求救再急救：

成人呼吸心跳停止，一般先呼救（phonefirst），后基础生命支持；先急救再求救：

8岁以下儿童、溺水、创伤、药物中毒、过敏、窒息等应先CPR1分钟后再呼救（phonefast）。

呼救与急救，究竟该如何选择？

2022/10/16,11,气道-该如何打开？

无论患者是否受伤，非专业急救者均使用仰头举颏法打开患者气道；当没有证据表明患者头或颈部受伤时，专业救护者可使用仰头举颏法打开气道。

如果怀疑患者颈部脊髓损伤时应使用双手推举下颌法来打开气道；在CPR过程中，第一位的是维持患者气道开放，并提供适当通气。

当使用双手推举下颌法不能打开气道时，应使用仰头举颏法。

2022/10/16,12,吹气-怎样才是正确的？

在CPR过程中，各种通气方式包括口对口、口对鼻、面罩通气和高级气道通气，均推荐持续1秒钟以上，每次吹气应该可见胸部起伏。

减少吹气时间目的在于尽早恢复中断的胸外按压；如果患者有自主循环（比如可触知的脉搏），仅需要通气支持，健康护理人员应该提供婴儿和儿童12-20次/分的呼吸和成人10-12次分的呼吸。

在紧急吹气过程中，每2分钟评价1次脉搏，时间不超过10秒；,2022/10/16,13,一旦有先前的放置导管（气管导管，复合管，喉头面罩导气管）在两人CPR，按压者应该为通气提供100次/分的无间断按压，复苏者应该提供8-10次/分的人工呼吸。

给予人工呼吸前,正常吸气即可,无需深吸气；如果第一次人工呼吸未能使胸廓起伏,在再次使用仰头抬颏法开放气道后,给予第二次通气。

人工呼吸时应注意什么？

2022/10/16,14,在CPR中心搏出量为正常情况的25-30，所以来自肺的氧摄取和经肺的二氧化碳排除均减少。

在成人，进行CPR时候低通气（潮气量和呼吸频率低于正常）也可以维持有效的氧合与通气。

在成人CPR中，潮气量大约500600ml（67ml/kg）应该是足够的。

麻醉后气管插管的松弛的成人患者，潮气量大约400ml呼吸与心跳骤停的患者或没有人工气道的患者，建议潮气量500600ml目前人体模型潮气量7001000ml时可以看到胸廓起伏目标人体模型潮气量500600ml时可以看见胸廓起伏,人工呼吸时应注意什么？

2022/10/16,15,无氧源的球囊一面罩通气:

潮气量大致为10ml/kg（7001000ml），或成人球囊2/3体积被挤压陷，时间达2s以上。

携氧（吸氧浓度0.40,氧气流量从812L/min到30L/min）球囊一面罩通气:

较小的潮气量为67ml/kg（约500600ml），或成人球囊1/2体积被挤压陷，时间1-2s。

球囊应该怎样挤？

2022/10/16,16,EC法,简易呼吸囊：

操作,浓度为40，最小流量为10到12L/min,如果可能，应尽可能使用氧气,贮氧袋,新的观点-脉搏是否需确定？

可以不确定脉搏；病人仅有临终呼吸应判为心脏停搏，即应做CPR。

急救人员应该询问旁观者关于倒地病人生命体征表现，特别注意临终呼吸的识别，并将其作为心脏停搏的标志。

用脉搏作为评价心脏停搏的指标：

特异性90，敏感性55正确率65%，错误率35%,只挤压CPR-行不行？

如果人们不情愿或不能对成年患者实行口对口通气，应该只做胸外按压的CPR，而不要不进行CPR。

对心脏骤停的成年人实行只按压而无口对口通气的CPR比完全不做CPR有显著的效果,胸外按压产生的心输出量仅是正常25，通气减少也能维持正常的通气/血流比例,动物实验结果只按压CPR同样有效,2022/10/16,19,胸前区捶击-还推荐吗？

胸前捶击治疗室速安全、有效、可靠；在19项研究中，有14项显示胸前捶击使室速转为窦性占49%，5项显示无效者占41%,引起室速恶化者占10%；对于室速，如除颤仪快速到位，可选择除颤。

如无除颤仪，可选择胸前捶击。

因此,胸前捶击可以推荐作为心脏停搏表现为室颤、室速在电除颤未到位时施行的治疗措施。

2022/10/16,20,持续胸外按压-您做到了吗？

新指南更加强调CPR时持续有效胸外按压的重要意义；按压频率约100次/分钟；每次按压允许胸壁弹性回缩至正常位置，保持按压和解除按压两阶段时间相等；尽量减少按压中断，中断按压时间不得超过5秒钟；急救者不应在电击后立即检查患者心跳或脉搏，而是应该重新进行CPR，先行胸外按压，心跳检查应在实施5个周期CPR（约2分钟）后进行；,2022/10/16,21,双人或多人在场实施CPR时，应每2分钟或每5个周期CPR（每个周期CPR包括30次按压和2次人工呼吸）更换按压者；施救者应在5秒钟内完成转换；注：

2000年指南只建议当按压者感到疲劳才更换他人操作。

持续胸外按压-您做到了吗？

2022/10/16,22,要点按压部位姿势按压与放松间隔相等幅度及频率按压/通气比率,2022/10/16,23,按压有规律进行，不间断，下压和向上放松的时间相等，按压到最低点时有一明显停顿，放松时定位的手掌根不要离开胸骨定位点，但也不要使胸骨受任何压力。

按压时手指不应压在胸壁上，两手掌应保持交叉放置按压，否则易造成肋骨骨折。

按压速度不宜过快或过慢；按压位置应正确，否则易造成剑突、肋骨骨折而致肝破裂、血气胸。

按压方法,2022/10/16,24,胸外按压注意要点,按压深度：

成人4-5cm8岁以下儿童3-4cm婴幼儿2-3cm按压频率：

100次/分与人工呼吸的比例：

成人单或双人30：

2婴幼儿与儿童单人30：

2双人15：

2,2022/10/16,25,新生儿的CPR,对于有心跳的新生儿的救助呼吸频率大约为每分钟40到60次当对新生而实施按压时，救助者应当按压胸部的1/3深度对于新生儿复苏术（有或没有高级气道支持），救助者应每分钟实施90次的按压和30次的通气（总约120次）救助者应尽量避免同时实施按压和呼吸,2022/10/16,26,CPR一览表,2022/10/16,27,特殊情况复苏,哮喘：

哮喘致心脏骤停除颤易失败,原因是肺过度充气,电阻增大,需要使用高能量除颤。

氮氧混合气体吸入通气有益,应及早插管通气,但应避免大潮气量、快频率的通气方式；肺动脉栓塞：

高度怀疑为肺动脉栓塞导致的心脏停搏时,有理由应用溶栓剂。

在溶栓过程中,继续进行CPR。

溶栓治疗有助于复苏成功；儿童心跳骤停：

抢救应以通气为主；,2022/10/16,28,低温：

如没有呼吸，立即开始紧急吹气；如没有心跳，立即开始胸外按压；不要等患者复温后再开始CPR；为防止热量进一步丢失，应将患者湿冷衣服去除，并采取保暖措施。

条件许可，给患者吹温暖、潮湿的氧气。

淹溺：

引起的死亡是可以预防的，缺氧持续时间及严重程度是决定预后的最重要因素。

如淹溺者被从水中救出时已丧失意识，应立即开始CPR，特别是呼吸急救。

对任何年龄淹溺者，应先进行5个周期的胸外按压和通气，然后再离开患者启动EMS系统；,2022/10/16,29,超长时间心肺复苏-职业道德的要求,特殊病因导致的心搏骤停：

如溺水、低温（冻伤）、强光损伤、药物中毒等；特殊弱势群体的心脏骤停：

尤其是5岁以下儿童；特殊医疗环境下出现的心脏骤停：

主要是指在手术麻醉的状态下实施CPR；,2022/10/16,30,享受大自然,2022/10/16,31,复苏后阶段的处理,复苏后阶段的目标是：

维持病人生命体征和纠正实验室异常；进行器官系统功能支持；提高神经功能完好的可能性。

2022/10/16,32,复苏后关注的重点HandT,H：

低血容量（hypovolemia）；低氧血症（hypoxia）；氢离子（酸中毒）（hydrogenionacidosis）；高/低钾血症（hyper-/hypokalemia）；低血糖（hypoglycemia）；低体温（hypothermia）；,2022/10/16,33,复苏后关注的重点HandT,T：

中毒（toxins）；填塞（心脏）（tamponadecardiac）；张力性气胸（tensionpneumothorax）；冠脉或肺血管栓塞（thrombosisofthecoronaryorpulmonaryvasculature）；创伤（trauma）；,如何看待大剂量肾上腺素,Callaham和Madson研究：

大剂量：

59%恢复自主循环；小剂量：

14%恢复自主循环；出院存活率无差别！

1992年美国国家心肺复苏和心脏急诊会议2400例，大、小剂量的出院存活率无差别，推荐用小剂量！

2022/10/16,35,血管加压素新的希望,加压素是一种天然的抗利尿激素，在高剂量时，产生非肾上腺素能的外周血管收缩作用；加压素能增加冠状灌注压、重要器官血流和脑部氧释放，由于没有肾上腺素能激动，因而不增加心肌耗氧和诱发室颤；,血管加压素新的希望,增加冠状动脉灌注压；增加重要器官血流；增加大脑输氧量；半衰期长；剂量：

40单位/次，或0.8单位/kg/次；,2022/10/16,37,新的观点,对难治性室颤，与肾上腺素相比，血管加压素作为CPR一线药物效果好；2个剂量的血管加压素+1mg肾上腺素优于1mg肾上腺素；2种药物合用效果可能会更好。

对于无脉电活动（PEA）,肾上腺素、血管加压素均未被证明有效。

氨碘酮-抗心律失常新概念,胺碘酮属类抗心律失常药物，静脉使用可以阻断钠、钾、钙通道以及、受体；具有良好的血流动力学耐受性，用于治疗血流动力学不稳定的室性心动过速、不明起源的宽QRS心动过速和心室纤颤；在CPR中，持续性室速或心室颤动（简称室颤）引起心脏骤停，使用电除颤和肾上腺素后，可以使用胺碘酮。

2022/10/16,39,胺碘酮,150mg静脉注射。

如室颤或无脉搏室性心动过速再发，考虑给予第二个剂量150mg静脉注射，最大累计剂量2.2g/24小时；负荷量为150300mg溶于2030mL0.9%NS或低分子右旋糖酐注射液中快速静脉滴注，对复发或顽固性VT/VF补充150mg静推，继以1mg/min静脉滴注6h，以后0.5m