口腔肿瘤病例范文.docx

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口腔肿瘤病例范文

口腔肿瘤病例范文

1.口腔门诊病历书写范文

带着月亮出征鉴别诊断：

1，晚期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨汲取；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板削减性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为次要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区消失灰褐色假膜，伴有痛苦和特别的腐败臭味；4，爱滋病相关的龈炎。

医治方案：

洁治术处置：

口腔卫生宣教，指点刷牙方式及牙线使用。

已向患者交代清晰患牙状况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。

医嘱：

卫生维护，定期复诊，不适随诊。

牙周炎主诉：

下前牙松动半年现病史：

患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。

近半年下前牙盲目松动，牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。

既往史：

患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其亲密接触史。

无严重外伤及手术史。

无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地。

2.常见口腔疾病的病历书写

一、病历书写总要求⒈在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历，应注明修改日期，修改人员签名，保持原记录清晰可辨。

⒉语言通畅，术语正确，绘图标记正确。

⒊添加附页应在页眉处记明姓名、页码。

⒋主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。

复诊指主诉牙（主诉病）的连续医治。

5.发觉病历误、漏时应于篇尾补记并说明状况，禁止在误、漏原位处修改。

6.牙片袋上注明病人姓名、病历号。

二、病历首页⒈记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。

⒉药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。

存档病历首页应另外记载以下内容：

⒊诊断或初步诊断：

部位+诊断名称。

⒋主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。

三、主诉⒈部位+症状+发病时间（或病程日期）⒉有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙或拔除残根等）。

⒊复诊：

同一患牙或疾病写医治后盲目症状。

四、现病史主诉牙（主诉病）病史的发生、进展、已经医治及目前状况。

五、既往史、家族史、全身状况（病历手册可合并至其他项或省略）⒈正确记录患者陈述（与本病有关的）。

⒉无陈述时记明状况六、检查牙体牙髓专业、口腔儿科专业⒈龋齿、牙髓及根尖病。

⑴主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。

⑵拍X线片者，需正确描述根汲取、根尖周、根分歧、恒牙胚等状况。

⑶正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它特别状况。

⑷必要时的牙髓活力检测结果。

⑸正确记录牙周状况和与主诉相关的其他状况。

2复诊：

具体记录主诉牙（主诉病）上次医治后反应及本次检查中所见。

检查项目应记录。

检查项目中如未记录的则视为阴性结果。

牙周专业⒈正确记录；牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。

⒉牙周系统医治病人应具体填写牙周专科检查表：

探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、医治设计。

⒊正确记录X线片及其他帮助检查所见。

⒋正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述状况的记载。

⒌复诊具体记录上次医治后反应及本次检查中所见。

粘膜专业⒈正确记录⑴粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底状况。

⑵与粘膜专业有关的皮肤及全身状况。

⒉正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。

⒊具体记录上次医治后反应及本次检查所见。

口腔外科⒈具体记录需拔除的主诉牙：

牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。

⒉正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。

⒊口腔颌面外伤。

⑴伤位、伤情、失血量及全身状况。

⑵紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）。

⒋关节疾患、炎症、肿瘤。

⑴具体记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜状况，淋巴结表现及全身一般状况。

⑵开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。

⒌正确记录X线片、检验、病理等帮助检查。

⒍正确记录其他阳性所见。

⒎复诊：

具体记录上次医治后反应及本次检查中所见。

正畸专业⒈完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必需填写“详见正畸病历”。

⒉具体记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）。

⑴姓名、性别、年龄、诞生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开头医治日期。

⑵按要求填写口腔一般状况。

⑶正确描述正畸专业所见：

合类型、磨牙关系。

前牙覆合、前牙掩盖、前牙开合、牙列拥堵、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康状况、关节状况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录“-”。

⑷正确描述和记录X线片所见。

⒊复诊：

具体记录上次医治后状况及本次检查所见。

修复专业⒈正确记录牙体缺损所见。

基牙位置、形态、有无缺损、医治状况（牙髓及无髓牙医治状况）、松动度、牙龈、牙周袋、合关系。

⒉正确记录牙列缺损所见。

缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康状况。

⒊正确记录牙列缺失所见。

⑴牙槽骨状况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。

⑵咬合正常、深覆合、深掩盖、对刃合、反合、锁合、偏斜。

⑶垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜状况。

⒋X线片所见：

龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。

⒌正确记录非主诉（主诉病）的修复正畸阳性所见。

⒍正确记录其他口内口外阳性所见或无前述状况的记载。

⒎复诊：

医治后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度连接关系、咬合、美观及修复效果。

七、诊断⒈诊断依据充分、诊断名称正确。

⑴主诉牙（主诉病）的诊断。

⑵其他病的诊断。

⒉诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。

⒊三次就诊仍不能确诊应准时请上级医师会诊，并做出具体记录。

八、处置⒈医治设计⑴简明设计方案。

取得患者或其监护人的同意。

⑵医治设计合理，必要时附以图示。

⑶正畸科医治设计应具体记录患者或患儿家长。

3.常见口腔疾病的病历书写

一、病历书写总要求⒈在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历，应注明修改日期，修改人员签名，保持原记录清晰可辨。

⒉语言通畅，术语正确，绘图标记正确。

⒊添加附页应在页眉处记明姓名、页码。

⒋主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。

复诊指主诉牙（主诉病）的连续医治。

5.发觉病历误、漏时应于篇尾补记并说明状况，禁止在误、漏原位处修改。

6.牙片袋上注明病人姓名、病历号。

二、病历首页⒈记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。

⒉药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。

存档病历首页应另外记载以下内容：

⒊诊断或初步诊断：

部位+诊断名称。

⒋主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。

三、主诉⒈部位+症状+发病时间（或病程日期）⒉有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙或拔除残根等）。

⒊复诊：

同一患牙或疾病写医治后盲目症状。

四、现病史主诉牙（主诉病）病史的发生、进展、已经医治及目前状况。

五、既往史、家族史、全身状况（病历手册可合并至其他项或省略）⒈正确记录患者陈述（与本病有关的）。

⒉无陈述时记明状况六、检查牙体牙髓专业、口腔儿科专业⒈龋齿、牙髓及根尖病。

⑴主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。

⑵拍X线片者，需正确描述根汲取、根尖周、根分歧、恒牙胚等状况。

⑶正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它特别状况。

⑷必要时的牙髓活力检测结果。

⑸正确记录牙周状况和与主诉相关的其他状况。

2复诊：

具体记录主诉牙（主诉病）上次医治后反应及本次检查中所见。

检查项目应记录。

检查项目中如未记录的则视为阴性结果。

牙周专业⒈正确记录；牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。

⒉牙周系统医治病人应具体填写牙周专科检查表：

探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、医治设计。

⒊正确记录X线片及其他帮助检查所见。

⒋正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述状况的记载。

⒌复诊具体记录上次医治后反应及本次检查中所见。

粘膜专业⒈正确记录⑴粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底状况。

⑵与粘膜专业有关的皮肤及全身状况。

⒉正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。

⒊具体记录上次医治后反应及本次检查所见。

口腔外科⒈具体记录需拔除的主诉牙：

牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。

⒉正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。

⒊口腔颌面外伤。

⑴伤位、伤情、失血量及全身状况。

⑵紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）。

⒋关节疾患、炎症、肿瘤。

⑴具体记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜状况，淋巴结表现及全身一般状况。

⑵开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。

⒌正确记录X线片、检验、病理等帮助检查。

⒍正确记录其他阳性所见。

⒎复诊：

具体记录上次医治后反应及本次检查中所见。

正畸专业⒈完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必需填写“详见正畸病历”。

⒉具体记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）。

⑴姓名、性别、年龄、诞生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开头医治日期。

⑵按要求填写口腔一般状况。

⑶正确描述正畸专业所见：

合类型、磨牙关系。

前牙覆合、前牙掩盖、前牙开合、牙列拥堵、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康状况、关节状况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录“-”。

⑷正确描述和记录X线片所见。

⒊复诊：

具体记录上次医治后状况及本次检查所见。

修复专业⒈正确记录牙体缺损所见。

基牙位置、形态、有无缺损、医治状况（牙髓及无髓牙医治状况）、松动度、牙龈、牙周袋、合关系。

⒉正确记录牙列缺损所见。

缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康状况。

⒊正确记录牙列缺失所见。

⑴牙槽骨状况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。

⑵咬合正常、深覆合、深掩盖、对刃合、反合、锁合、偏斜。

⑶垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜状况。

⒋X线片所见：

龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。

⒌正确记录非主诉（主诉病）的修复正畸阳性所见。

⒍正确记录其他口内口外阳性所见或无前述状况的记载。

⒎复诊：

医治后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度连接关系、咬合、美观及修复效果。

七、诊断⒈诊断依据充分、诊断名称正确。

⑴主诉牙（主诉病）的诊断。

⑵其他病的诊断。

⒉诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。

⒊三次就诊仍不能确诊应准时请上级医师会诊，并做出具体记录。

八、处置⒈医治设计⑴简明设计方案。

取得患者或其监护人的同意。

⑵医治设计合理，必要时附以图。

4.正确的口腔门诊病历的规范书写

一、口腔科病历书写要求

（一）病史

病案记录一般要求，已详见一般病历及一般外科病历，但须留意以下各项：

1.儿童时期的养分状及有关不良习惯。

2.口腔卫生状况、疾病史、手术史及医治经过。

3.家族史询问患者直系亲属中能否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。

（二）体格检查

应详述专科检查，即口腔及颌面部状况，应分述：

1.牙齿

（1）牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位陈列挨次，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。

恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。

见下表。

（2）形态、数目、色泽及位置留意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽能否正常；有无拥堵、稀疏、错位、倾斜、阻生等状况。

（3）松动度正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过1mm者为Ⅰ°，松坳度相当于1~2mm者为Ⅱ°，松动度大于2mm者为Ⅲ°，特别松动至上下浮动者为Ⅳ°。

（4）牙体缺损及病变记录病变名称、牙位、范围及程度等，必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质。

（5）修复状况有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，留意其密合度，有无继发性病变。

（6）咬合关系记录正常、反、锁（跨）、超、深复、对刃、开及低间隙等。

（7）缺牙状况缺牙数目位置，拔牙创口愈合状况。

2.牙龈

（1）形态、色泽及坚韧度留意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色泽能否正常，能否易出血。

（2）盲袋状况盲袋分为龈袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录其部位及范围，并测量其深度，以mm计算，盲袋内有无分泌物。

（3）牙石分为龈上及龈下两类，留意其部位及程度，龈上牙石可分为少量（+），中等量（++），大量（+++）（牙石多或面亦附有者）。

3.唇及粘膜留意有无色泽、形态特别，有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等，记录其部位、大小及范围。

4.舌留意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印迹，能否松软、肿胀，有无舌苔及其颜色、厚薄，舌背有无裂纹、角化，乳头有无特别，舌的运动及感觉功能有无妨碍，舌系带能否过短。

5.腭留意有无瘘管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形等，软腭运动有无妨碍。

6.涎腺及其导管有否肿胀、压痛、堵塞、充血、溢脓、外瘘等。

7.淋巴结留意耳前、耳后、颊、颏下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、大小、硬度、活动度、压痛等。

8.面部观看表情、形状能否对称，有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、瘘管、颜色转变，查明痛区及麻痹区（可拍照片或绘简图说明）。

9.颌骨分别检查上、下颌骨的形状，两侧能否对称，有无畸形、肿大、压痛、缺损及不连接等，留意咬合及开口状况。

10.颞下颌关节留意形态及运动状况，有无压痛、弹响，并以两侧作对比。

张口受限时，其程度以张口时上下切牙切缘相距的厘米数表明。

姓名：

**

性别：

**

年龄：

**

主诉：

右上后牙冷刺激痛夜间痛3日

现病史：

右上后牙近三日来遇冷水猛烈痛苦，夜间痛加剧，故来我院就诊.

既往史：

无

检查：

右上第一磨牙远中龋坏深还牙本质层，探诊（++），叩诊（-），冷热诊（+++），牙周正常无牙石，牙龈颜色正常，牙齿松动，其余牙正常，口腔卫生良好，X光可见右上第一磨牙远中龋坏接近髓腔.

诊断：

急性牙髓炎

医治方案：

开髓引流，行牙髓医治

处理：

局麻下开髓，除冠髓，双氧水冲洗，生理盐水冲洗，CP氧化锌丁香油暂封.

医嘱：

一周复诊

医生签名：

****年**月**日

5.我想找一份口腔的护理病历书写范文

您好~！

口腔护理人员是没有资历写病理的只要写护理记录病理只要有口腔医师资历的医生才能写的下面有几点是口腔护理的操作流程盼望对你有关心~！

1、将用物携至病员床旁，向病员解释，以取得合作。

2、帮助病员侧卧或头偏向一侧（面对操作者）。

取毛巾颌下及枕上，置弯盘于口角旁。

3、观看口腔有无出血、溃疡等现象，口唇有干裂时先予以潮湿。

4、如有活动性假牙关心病员取下，用冷水冲刷洁净，临时不用的可浸于清水中保存。

5、擦净口唇，嘱病员咬合上、下齿，用压舌板悄悄撑开左侧颊部，以弯血管钳夹漱口液棉球擦洗牙齿左外侧面，沿牙齿纵向擦洗（上牙向下擦，下牙向上擦）。

按挨次由内洗向门齿。

同法洗外侧面。

6、嘱病人张开上下齿，擦洗牙齿左上内侧、左上咬合面、左下内侧、左下咬合面，以弧形擦洗左侧颊部。

以同法擦洗右侧。

7、擦洗硬颚部（横向擦，勿触咽部，以免引起恶心）。

擦洗完毕，擦洗舌面（纵向擦）、舌下等口腔粘膜。

8、擦洗完毕，关心病员用吸水管吸漱口水漱口。

9、口腔粘膜有溃疡者，可涂1%甲紫或散布冰硼散，取下毛巾，擦干面部，口唇干燥者可涂石蜡油。

10、整理用物，清洁后消毒。