创新健康扶贫工程一站式医疗信息系统设计方案.docx

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创新健康扶贫工程一站式医疗信息系统设计方案

创新健康扶贫工程

“一站式”医疗结算平台

设计方案

（V1.0）

公司名称：

编制人：

编制日期：

2017-01-01

审核人：

审核日期：

批准人：

批准日期：

1概述

1.1背景

《中共中央、国务院关于打赢脱贫攻坚战的决定》，到2020年，即“十三五”末，要确保中国现行标准下农村贫困人口实现脱贫，贫困县全部摘帽，解决区域性整体贫困。

截至2014年年底，中国仍有7000多万农村贫困人口。

实现到202

0年全部脱贫的目标，每年要减少1000多万人。

2016年是“十三五”开局之年，2016年，要全面实施精准扶贫战略，为“十三五”脱贫攻坚开好局：

“全面实施精准扶贫，锁定建档立卡贫困人口，分类施策、挂图作战，努力实现再减少1000万以上贫困人口，为十三五脱贫攻坚实现良好开局。

根据贫困人口数量小、十分分散、大部分贫困人口集中在北部边远山区等实际情况，制定了《2016年脱贫攻坚工作实施方案》。

采取了整村推进扶贫开发、结对帮扶带动扶贫、特色产业脱贫、联营帮扶脱贫、基础建设脱贫、旅游+脱贫、互

联网+脱贫、技能提升脱贫、生态补偿脱贫、教育保障脱贫、医疗保障脱贫、社会保障兜底脱贫等十二项重点工作措施，全力完成脱贫攻坚工作任务。

1.2创新健康扶贫工程为了深入推进精准扶贫，着力解决贫困人口因病致贫、因病返贫问题。

我市七届市政府第1次常务会议审议通过《创新健康扶贫工程实施方案》（以下简称《方案》）。

《方案》明确了目标任务，到2020年，农村贫困人口大病得到及时救治保障，因病致贫、因病返贫问题得到有效解决。

贫困人口人人享有基本医疗卫生服务，重大传染病和地方病得到有效控制。

该工程服务人口为市扶贫开发办核准确定的建档立卡和巩固提高贫困人口中

因病致贫的贫困户和贫困人口，实施时间为5年，从2016年至2020年。

该工程提出了多项措施，为贫困人口就医提供经费保障和优质医疗服务，提

高贫困人口地区村庄的医疗卫生条件，加强贫困人口地区村庄的疾病预防控制工作。

自2017年起，市财政全额补贴全市贫困人口医疗保险的个人缴纳部分，每人150元。

在为贫困人口就医提供经费保障方面，将提高普通门诊报销比例、慢性病特殊病种门诊报销比例、住院患者报销比例以及贫困人口中地中海贫血患者城乡居民基本医疗保险补偿水平。

其中，患者在市内定点基层医疗机构门诊就诊，报销比例提高5%，从50%提高至55%；患者在省内医保定点医疗机构住院治疗，报销比例提高5%，其中一级医院从90%提高至95%，二级医院从75%提高至80%，三级医院从65%提高至70%。

该工程包括降低大病保险起付线，贫困人口在定点医疗机构住院医疗报销不设起付线；大病保险起付线由8000元降至4000元，最高报销22万元。

还将加大民政救助力度，落实残疾人补助政策，购买商业扶贫保险，设立慈善救助和政府专项兜底基金，实行先诊疗后付费和免费治疗。

贫困人口在公立医疗机构住院一律实行先诊疗后付费。

贫困人口凭本人身份证等有效证件到公立医疗机构就诊，免除挂号费和诊查费。

全市医疗机构为贫困人口住院治疗提供绿色通道，优先安排住院治疗，医疗机构先垫付医疗费用，出院后市相关部门再结算。

贫困人口就医通过社保报销、商业扶贫保险、大病保险、民政救助、慈善扶持和财政兜底解决，个人承担部分不再交付，全部实行免费治疗。

1.3“一站式”结算平台

根据精准扶贫工作的统一部署,为落实健康扶贫工程实施方案，同时利用科技，创新结算手段，从而提出了创新健康扶贫工程”一站式”医疗结算平台（以下简称”一站式”结算平台）建设需求，为扶贫社会兜底实现简单快捷的服务。

2016年12月7日，由市人社局牵头,市民政局、市卫生局、市社保局、市扶贫办、市金融办、同波软件公司、平安保险公司及人寿保险公司等成员单位在市人社局会议室召开了“一站式”结算平台建设协调会（会议纪要见附件1）,由市人社局孙光庭副局长主持,会议主要讨论内容包括：

结算支付顺序和对象

结算依托平台（社保结算平台）结算平台中各成员单位各自的职责和任务

会议强调，实现“一站式”结算,要大力推进城乡居民大病保险、医疗救助、商业保险等信息管理平台互联共享,实现信息交换和城乡居民大病保险、医疗救助一站式即时结算,进一步减轻建档立卡的农村贫困人口就医费用支付压力。

各责任单位要加强沟通协调,切实推进健康扶贫工程顺利实施。

在此背景下，我们结合本市社保结算平台技术架构，提出“一站式”结算平台技术解决方案，通过建设”一站式”结算平台，实现建档立卡的农村贫困人口医疗结算数据共享，利用大数据等先进的科技手段，进一步探索创新扶贫、精准扶贫的新路子，不折不扣地打赢这场扶贫攻坚站。

2相关参考文献

本方案编制依据参考以下文献资料：

《中共中央、国务院关于打赢脱贫攻坚战的决定》《2016年脱贫攻坚工作实施方案》

《创新健康扶贫工程实施方案》《电子政务研究报告2003》《2002年劳动保障信息化工作要点》

《劳动信息工作“九五”规划和2010年发展纲要》《劳动和社会保险管理信息系统建设规划要点》《中国劳动力市场信息网建设规划纲要（1998-2000年）》《中国劳动力市场信息网建设规划纲要（1998-2000年）》《城镇基本养老保险管理信息系统建设实施纲要（1999-2001年）》《社会保障卡建设总体规划》《关于落实全国劳动和社会保障系统“政府上网工程”有关工作的通知》《劳动和社会保险管理信息系统信息结构通则（LB001—2000）》《劳动和社会保障政策法规库分类编码（LB502-1999）》《劳动和社会保障政策法规库分类编码（LB502-1999）》《社会保障（个人）卡规范（LB002-2000）》《社会保障（个人）卡安全要求（LB003-2000）》《社会保障（个人）卡规范》补充说明《关于做好劳动保障数据中心建设有关问题的通知》《人力资源和社会保障事业发展“十二五”规划纲要》（人社部发[2011]71号）《人力资源和社会保障信息化建设“十二五”规划》（人社部发[2011]99号）

3建设意义、目标和内容

3.1建设意义

建设”一站式”结算平台具有如下重要意义

1、”一站式”结算平台的建设是扶贫攻坚工作的一部分，是一项政治任务。

“一站式”结算平台是实现《创新健康扶贫工程实施方案》目标任务的重要举措，进一步发挥兜底保障作用，使我市因病致贫、因病返贫问题得到有效解决，是扶贫攻坚战中重要的一役。

2、“一站式”结算平台的建设为广大参保人，特别是贫困患者提供了极大便利，是为广大民众做的一件好事、实事。

由于贫困者对扶贫政策的不了解，无法用好用足扶贫政策，扶贫攻坚成效不显着，”一站式”结算平台的推出，贫困参保人在本市区域内定点医疗机构就诊只要持医保卡到定点医疗机构结算窗口,一站式”结算平台会自动进行身份识别和费用结算完成医疗兜底补偿。

整个补偿过程在同一窗口、同一时间办理，简单、快捷，病人无需再到平安保险公司、人寿保险公司、市民政局等单位之间东奔西跑,省去排队等候长、补偿时间长的麻烦。

3、”一站式”结算平台的建设是创新扶贫、精准扶贫重要举措通过系统可以汇总、排序了解这些贫困患者就医补偿情况，从而分析其因病致贫的程度，进而加大扶贫力度，从而达到利用信息技术创新扶贫、精准扶贫的最终目的。

3.2建设目标

建设”一站式”结算平台的目标是利用现代化信息技术手段，以社保结算平台为依托，为基本医疗保险、大病保险、商业保险、医疗救助、慈善总会等结算业务系统（以下简称各结算业务系统）建立统一的接口规范，通过接口方式实现系统整合，协同工作，为全市参保人，特别是贫困患者提供方便、快捷的“一站式”结算服务，达最终到创新扶贫和精准扶贫的目标。

3.3建设内容

创新健康扶贫工程”一站式”医疗结算平台建设内同包括以下7部分：

1．城乡居民基本医疗保险系统改造

2．医院联网结算系统改造（包括接口和客户端）

3．大病保险结算系统及接口改造

4.民政医疗救助系统改造

5.开发扶贫人员信息管理子系统

6.商业扶贫保险管理子系统

7.健康扶贫专项救助基金结算子系统

4建设思路与原则

4.1建设思路

1．分析结算业务系统IO方式，统一接口规范首先深入研究和分析各结算业务系统IO，为了能够实现系统间互联，接口规范的设计尤为重要，需要统一的内容包括基础指标（医疗服务机构、医师、参保人员、药品、门诊大病、就诊、结算等信息）及其相关信息代码标准，统一、高效、可行的接口规范可便于将来接口的维护和扩展。

2．建立各结算业务系统生产数据交换区系统整合时充分考虑数据交换的效率，考虑建立公共的生产数据交换服务器，并开辟专用数据交换区域，用于作为各结算业务系统间的数据转换、转发，提高协同工作的效率。

3．充分体现“一站式”的便利性充分考虑医保政策的更新变化的常态化，同时结合各成员单位业务办理实际，提高业务处理的自动化、智能化和灵活性，将业务逻辑精准执行到每个参保人，充分体现“一站式”的便利性和扶贫社会兜底。

4.2建设原则

1．整体性系统建设应按照“规范化、标准化”的要求进行整体设计，重点对现有信息资源的合理利用以及与原有金保工程业务系统的关联。

2．扩展性

在当前主要满足《创新健康扶贫工程实施方案》、《社会救助扶贫兜底保障实施方案》等方案要求的基础上，能够适应未来业务变化和调整的需要。

3．实用性

项目的建设要面向未来，技术必须具有先进性和前瞻性，但同时也要坚持实用的原则。

由于本平台建设是对现有系统的一次大整合，在满足系统高性能的前提下，坚持选用符合标准的，先进成熟的产品和开发平台，构建一个切合实际、解决实际问题的系统。

4．衔接性

“一站式”结算平台是依托社保结算平台实现的，应与现有社保业务系统紧密衔接，真正意义上实现“一站式”的便民服务。

5．灵活性

系统建设需重点描述系统之间的边界及相互关系，保证内部系统以及与外部系统之间的耦合松紧适度，同时考虑的医保和扶贫政策根据不同时期不断地调整，系统内部也应具有较好的灵活性。

6．安全性

系统架构的设计应从金保工程的建设要求出发，把握各业务之间的区别和联系，按照不同业务的特点和信息技术的特点，遵循规范、科学、通用、实用、安全、易用等要求，统筹规划总体的应用架构，并通过管理与技术的双重手段，达到资源共享、应用软件重用、可管理、可维护等目的。

5系统整体架构规划

5.1业务架构

业务架构重点描述”一站式”结算平台的业务定位和边界。

参保人员在定点医院就医过程中产生的就诊结算信息，通过医院联网结算客户端（社保业务系统医保结算部分）向“一站式”结算数据交换平台提交结算请求，“一站式”结算数据交换平台收到信后读取参保人员个人信息（包括贫困情况，来自于扶贫人员信息管理子系统），将就诊信息和个人信息同时作为入口参数提交给“一站式”结算业务逻辑进行计算，”一站式”结算平台根据政策，对该参保人的医疗费用进行分配，按照政策规定的结算顺序，逐一生成各结算系统的结算记录并分发到各结算业务系统进行处理，同时生成参保人员结算单并返回给医院联网结算端，参保人签字确认后完成就医结算流程，医院通过参保人结算单和费用分配额度与各成员单位逐一结算。

对于非定点医疗机构的散单报销，可到社保经办前台补录就诊结算信息，其他与定点医疗机构联网结算一致。

5.2技术架构

与其

“一站式”结算平台的技术架构是对业务架构在技术平台的体现，侧重于对整个系统的分层组织。

系统自底向上分为接口层、数据及运行期层、UI层，他系统有区别的是，其严格来说不是真正意义上的系统，简而言之，其主要工作是将原有各结算系统通过统一的接口规范进行重新整合，以达到参保人就医结算“一站式”的最终目的。

接口层，是各结算系统高效协同工作的关键，首先建立统一的接口规范；其次根据接口规范逐一需对原有的接口进行适应性改造（这部分包括与医院联网结算接口、与大病保险接口、与民政救助接口等），对原独立运行的结算系统（健康扶贫专项救助基金结算子系统）新增接入接口；在此就是为了降低耦合度，考虑单独区分出接口层，降低各系统间的耦合程度。

数据及运行层是“一站式”结算平台的核心，它不仅包含扶贫人员信息、就医诊疗、各结算系统等数据库，而且还包含了参保人就医结算完整的业务处理逻辑。

UI层负责界面的展现及人机交互，提供扶贫人员管理、因业务需求需要的改造的各结算系统UI。

UI层基于VisualC++编写的客户端，UI界面基于C/S框架开发，具备良好的交互能力。

用户通过UI层提交业务请求，通过接口层发送到数据及运行层，数据及运行层分析用户请求，获取所需数据并按设定业务逻辑处理，并将结果原路通过接口层展示在UI界面上。

6业务流程

6.1业务总体流程

根据《创新健康扶贫工程实施方案》（三府[2017]337号），确定创新健康扶贫工程“一站式”医疗结算平台的基本业务处理流程。

流程图如下：

6.2业务功能划分

“一站式”医疗结算平台建设包括新增开发扶贫人员信息管理子系统、健康扶贫专项救助基金结算子系统、商业扶贫保险管理子系统三个系统，涉及改造的系统包括城乡居民基本医疗保险系统、医院联网结算系统（包括接口和客户端）、

大病保险结算子系统、民政医疗救助系统四个系统。

系统功能模块结构及层次如下图所示：

1、扶贫人员管理系统扶贫人员管理系统，主要是负责认定并维护建档立卡的贫困人员，为“一站式”结算平台提供参保人的个人贫困信息，据此核定其应享受的待遇，将参保人医疗费用安顺序逐一分配给各成员单位。

扶贫人员管理系统可细分建档立卡人员基本信息录入、认定与变更、认定依据管理及相关统计和查询等功能块。

2、城乡居民基本医疗保险系统“一站式”结算平台的建设本次对于城乡居民基本医疗保险系统重点在于原有的基础上进行适应性改造,改造点包括修改建档立卡贫困人员参数设置、新增建档立卡人员就医结算业务逻辑和建档立卡人员的散单报销，以及相关统计查询。

3、医院联网结算客户端与接口“一站式”结算平台的建设需要对医院联网结算客户端和接口进行改造，改造点包括因增加了“一站式”结算后的UI界面和相关接口函数的修改、医保结算参数设置的新增等，重点是改造参保人结算业务逻辑，即建档立卡人员就医从基本医疗保险，到中央分娩补贴，到大病保险，到商业扶贫保险，到民政医疗救助,到健康扶贫专项救助的环环相扣的结算业务逻辑。

4、大病保险结算子系统与接口“一站式”结算平台的建设需要对大病保险结算子系统和接口都进行相应改造，改造点包括增加大病医保散单报销子模块、修改大病医保结算算法、与平安保险公司间的数据接口，以及相关的统计和查询等。

5、民政医疗救助系统本次“一站式”结算平台的建设同样需要对民政医疗救助系统进行相应改造，根据用户方提出的需求，本次改造需要按《**省人民政府办公厅关于印发**省医疗救助实施办法的通知》琼府办〔2016〕299号对系统进行改造升级，功能包括所

有民政医疗救助，不限于建档立卡人员。

6、商业扶贫保险管理子系统

“一站式”结算平台的建设需要对商业扶贫保险管理子系统进行改造，改造点包括管理投保人员、对意外伤害就医确认、支付散单报销应付金额以及散单结算并将结算数据和个人信息传给下一个环节等

6、健康扶贫专项救助基金结算子系统

“一站式”结算平台的建设根据《方案》要求，建立健康扶贫专项救助基金结算子系统，主要功能包括核定联网结算应付金额、支付散单报销应付金额，以及救助基金使用情况的相关统计、查询和报表等。

6.3业务需求分析

6.3.1扶贫人员信息管理子系统

1、新增扶贫人员

扶贫人员（即建档立卡的贫困人员）到民政局办理扶贫人员认定，首先填写扶贫人员认定申请表，并按政策要求提供相关证明原件，工作人员填写的申请表，核验相关证明是否齐全，原件与复印件是否，通过审核后将其个人贫困信息录入系统，并将证明资料扫描入系统，并提交下一环节有领导审定，领导审定后扶贫人员信息库，这些被认定的人员将是扶贫兜底保障方案的受益者。

2、扶贫人员变更

对人员身故或基本信息变更时，首先核对变更证明文件或单据是否齐全，如核对无误后，根据个人编号（身份号码）读取该人员贫困信息进行修改并提交领导进行审定，审定后变更流程结束。

3、查询与统计

功能包括扶贫人员查询、扶贫人员认定查询、扶贫人员大病保险金申请统计、扶贫人员商业保险金申请统计、扶贫人员医疗兜底补贴资金统计等。

632城乡居民医疗保险系统改造

新增扶贫人员医疗保险报销相关参数

修改就医结算模块，新增扶贫人员就医结算业务逻辑

查询与统计

城乡居民基本医疗保险系统改造

n

1、新增扶贫人员医疗保险报销参数

在参数表中新增扶贫人员报销相关参数，并修改参数维护功能，这些参数包括扶贫人员定点医院住院报销起付线、大病报销起付线等。

2、就医结算模块改造

其业务逻辑参见“医院联网客户端与接口改造”节的第3点“就医结算业务

逻辑改造”。

3、新增扶贫人员医疗费用散单报销模块

扶贫人员散单报销是用于对参保人员在非联网结算的定点医疗机构就医费用的结算功能。

参保人在非联网结算的定点医疗机构就医，必须根据社保局相关散单报销相关规定提供相关证明手续，包括合规的医疗费用发票和用药清单等，经社保局散单保险窗口核验后使用本功能进行将必录信息录入后，按照联网结算业务逻辑进行相应的报销。

4、相关统计和查询

对原医疗费用统计相关查询与统计进行修改，以适应“一站式”结算业务的统计和查询等。

6.3.3医院联网结算客户端与接口改造

1、医院联网结算客户端用户界面改造医院联网结算客户端是“一站式”结算平台建设的面对广大参保人就医结算的业务经办前台，本次需要对就医结算部分业务经办UI界面进行较大改动，这些修改包括新增的录入字段项、医疗费结算单生成与打印等功能，以适应“一站式”结算业务的开展。

2、医院联网结算客户端接口函数的修改由于“一站式”结算平台是一个多系统整合的平台，本次就医结算不仅新增了包括扶贫人员在内的各种特殊人群的就医结算处理，特别是达到“一站式”的要求，业务因政策变化需要进行大幅改动，原与社保将结算接口也需根据业务调整同步改造，以确保系统间准确、高效工作。

3、就医结算业务逻辑改造对就医结算模块是“一站式”结算平台建设的重点和难点，参保人持有效医保卡进行入院登记，就医治疗等与之前结算流程不变，进行出院结算、散单报销（为联网结算时到社保指定窗口办理），具体流程如下：

（1）准备参保人信息。

出院进行结算，首先读取其基本信息和参保信息，参保信息包括从城乡居民医疗保险数据库中读取，从扶贫人员信息库中读取建档立卡贫困信息，检查该人员是否属于扶贫人员（属于参加城乡居民保险、大病保险和商业保险，享受民政救助和慈善扶持和财政兜底政策人员）等等。

（2）执行“一站式”结算逻辑一是检查是否参加城乡居民医疗保险，如是则执行城乡居民医疗保险业务逻辑进行结算，并将结算结果信息和参保人同时发送到下一结算环节——大病保险。

二是检查是否参加平安保险公司的大病医疗保险，如是则通过与平安保险公司的大病保险接口，以从上一环节接收的数据作为入口参数调用大病保险的报销

“一站式”就医结算业务流程

逻辑进行结算，并将结算结果信息和参保人同时发送到下一结算环节一一商业医疗保险。

三是检查是否参加人寿保险公司的商业医疗保险，如是则通过与人寿保险公司的商业医疗保险接口，以从上一环节接收的数据作为入口参数调用商业医疗保险的报销逻辑进行结算，并将结算结果信息和参保人同时发送到下一结算环节一—民政救助。

四是检查是否符合民政救助的政策要求，如是则通过与民政救助的业务接口，以从上一环节接收的数据作为入口参数调用民政救助报销逻辑，并将结算结果信息和参保人同时发送到下一结算环节慈善扶持和财政兜底。

五是检查是否符合慈善扶持和财政兜底的政策要求，如是则通过与慈善扶持和财政兜底的业务接口，以从上一环节接收的数据作为入口参数调用慈善扶持和财政兜底报销逻辑，生成参保人本次就医结算清单。

（3）参保人直接与医院完成费用结算。

（4）系统自动清分医疗费用的归属，定期与社保、平安保险公司、人寿保险公司、民政等成员单位进行资金结算。

至此全部“一站式”结算流程结束。

4、相关统计和查询改造

对原涉及医疗费用统计相关查询与统计进行修改，以适应“一站式”结算业务的统计和查询，新增扶贫人员费用结算清算相关统计与查询。

6.3.4大病保险结算子系统改造

1、大病保险结算算法改造

2、平安大病保险接口改造

3、平安大病保险散单保险

3、相关统计和查询

6.3.5民政救助系统改造

民政救助系统是“一站式”结算平台的第四个结算环节，当参保人在之前环节中个人自付部分不能全部报销，其可将之前的结算信息提交民政救助系统，通过审核符合民政救助要求的，可享受民政救助。

6.3.6商业扶贫保险管理子系统

商业扶贫保险管理子系统是“一站式”结算平台的第五个结算环节，当参保人在之前环节中个人自付部分不能全部报销，其可将之前的结算信息提交商业扶贫保险管理子系统，如属符合商业扶贫保险条件的，则给予办理参保人医疗费的理赔。

1、商业扶贫保险投保人管理

对参加商业扶贫保险投保人的基本资料进行统一管理，管理功能包括添加、从扶贫人员信息库导入、修改和删除等功能。

2、意外伤害险认定

对从散单报销录入或从上一环节推送的参保人的医疗费结算信息，进行必要

开始

[

Y

商业扶贫保险子系统

条件的审核认定，对通过审核条件的记录启动理赔程序。

3、散单报销处理

对为在定点联网结算医疗机构就医，无法通过“一站式”结算平台直接结算时，提供该散单报销功能，参保人根据商业扶贫保险理赔要求的相关材料，经经办人审核无误后，补录理赔所需的医疗费用等必输项后，调用保险理赔业务逻辑,计算理赔应报销医疗费额度，并将结算信息推送下一结算环节。

4、保险理赔

根据人寿商业扶贫保险的理赔业务逻辑，计算出本环节应报销医疗费用额度,并将结算信息推送下一结算环节。

5、相关统计和查询

包括商业扶贫保险参保人信息查询、保险理赔情况查询，与各医院汇总费用清算统计等。

6.3.7健康扶贫专项救助基金管理子系统

健康扶贫专项救助基金结算子系统是“一站式”结算平台的最后一个结算环节，当参保人在之前环节中个人自付部分不能全部报销，其可将之前的结算信息提交本子系统，健康扶贫专项救助基金包括慈善扶持和财政兜底两块组成，对于符合建档立卡的贫困人员，根据《方案》的要求将剩余的医疗费用按政策给予全额解决。

1、基金结算日常管理

（1）从上一环节推送的参保人的医疗费结算信息，进行必要条件的审核认定，对通过审核条件的记录自动给予全额结算。

（2）可按费用期生成与医院清算清单，并提交领导审核后打印交财务做划款凭证。

（3）可按费用期生成向市财政请款单，向市申请拨款。

2、散单报销处理

对为在定点联网结算医疗机构就医，无法通过“一站式”结算平台直接结算时，提供散单报销功能，扶贫人员根据健康扶贫专项基金所要求提供的相关材料，经经办人审核无误后，补录所需必输项后，调用健康扶贫专项救助基金