双相情感障碍的心理社会医治.docx

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双相情感障碍的心理社会医治

双相情感障碍的心理社会医治

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双相情感障碍的心理社会治疗

刘文娟季建林

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【摘要】本文复习了国外近年来用于治疗双相情感障碍的常用心理社会治疗方法,包括心

理健康教育，家庭治疗，认知行为治疗,以及人际社会治疗等，提出对双相障碍患者在药物治疗

的基础上给予心理社会干预的必要性.

【关键词】双相情感障碍;社会心理治疗;干预技术

【中图分类号】【文献标识码】A【文章编号】

1673—2952（2（）（）7）03—（）175—（）5

双相情感障碍的心理治疗历史由来已久，在精

神药物出现以前，心理社会治疗曾是双相情感障碍

的唯一选择;但随着电抽搐治疗和精神药物的出

现，心理社会治疗的发展及其临床应用研究在双相

情感障碍中不再被重视•尽管现在越来越多的文献

倾向支持双相情感障碍是一种”生物学的疾病”，

需要生物学的治疗,即精神药物治疗为主，但心理社会治疗在实际工作中仍是重要的有效辅助治疗手段之一，其中包括心理健康教育，传统的各种心理治疗方法，以及社会环境改变等.

，在药物治疗基础上迸行心理社会干预的必要性

综合国内外的许多临床研究结果和已出版的欧美国家双相情感障碍治疗指南，心理社会治疗均作为辅助药物治疗的重要措施之一.例如，有研究显示，心理健康教育和认知行为治疗作为精神药物的辅助治疗,可降低双相情感障碍患者的住院率，复发率，并可以提髙患者药物治疗的依从性,全面改善临床症状.2（）世纪90年代以来发表的〜系列长期随访研究显示，双相情感障碍复发率较髙，其中1年复发率平均为4（）%,2年复发率为60%,5年以上复发率则高达73….许多国家的临床治疗指南已将心理社会治疗列入其中,并有学者提出，对于双相情感障碍的抑郁发作，心境稳定剂为首要或基本治疗，但还需包括恰当使用抗抑郁药物及心理社会治疔.

有研究显示，双相情感障碍病程与心理社会因素之间存在着相互影响.这些心理社会因素包括：

家庭内情感表达情况，负性生活事件，以及不良的应对态度和归因方式等•综合相关研究结果，目前比较一致的观点有:

①髙情感表达家庭中患者的复发率增髙;②有负性生活事件经历的患者其恢复期延长;③有不良社会适应方式及蒙受环境应激的患者发生严重情感症状或情感障碍的危险性增加;④生活缺乏规律的患者在面对负性生活事件或难以有效应对时病情容易发作.

具体来说，以药物治疗为基础，综合应用心理

社会治疗会在下述方面有助于双相情感障碍患者：

提高对治疗的依从性，改善对应激性生活事件的应对策略，预防复发，以及全面改善社会功能和提高生活质量.

1•提高对药物治疗的依从性

药物治疗对双相情感障碍确实有效，但临床上仍旧有部分患者的症状不能完全消失•单独应用锂盐或其他心境稳定剂，有效率大约为50%〜6（）%,且多数患者需要联合用药•不过，联合用药将会增加临床上药物不良反应的发生率（如体重增加，胃肠道不适和认知功能减退等），导致患者治疗的依从性下降•曾有研究提示，双相情感障碍患者自行

暂停药或完全拒绝服药的主要原因包括:

①想维持

他们认为更为满意和更富创造力的疾病状态（躁狂

或轻躁狂）,不愿耐受药物的不良反应;②部份患

者的药物不良反应确实难以耐受;③在发作间歇

期,错误地认为已被治愈，无须再继续治疗.

曾有研究显示，在双相情感障碍治疗的最初1

年中，约有50%〜70%的患者不能遵嘱服药，多

［作者工作单位］复旦大学附属中山医院心理医学科（上海,2（）0032）

［第一作者简介］刘文娟（198（）—）汝，硕士研究生，研究方向沁理治疗与咨询.

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数患者只能保证2个月的完全遵嘱服用心境稳定剂•事实上,在药物治疗的基础上进行有益的心理社会干预才是最佳的治疗方案.

已有研究发现，针对遵嘱服药的患者心理健康教育和干预能提髙双相情感障碍患者的治疗依从性，改善临床症状及社会功能教育干预强调有关该疾病临床，病程和预后等特点的知识教育，包括易复发性，需长期治疗，以及遵嘱服药的重要性等.

2.改变对应激的应对方式

环境和社会心理因素往往会使双相情感障碍患者的发作频率增加，康复间隙期缩短，疾病发作时间迁延.如有研究提示，应激性生活事件,作息节律的不规律（如换班或时差），对生活事件的不恰当归因和应对方式等均可以诱发双相情感障碍的发作（或躁狂或抑郁）,而心理社会治疗能有助于提高患者应对和适应应激性生活事件的能力•例如，有的患者习惯于将负性生活事件（如被解雇或下岗）归因于自身的性格因素而非外界环境因素，则更容易表现出抑郁症状.

另外，慢性双相情感障碍患者由于长期缺乏社会支持而可能影响预后和治疗效果•有研究提示，缺乏社会支持者,其躁狂，抑郁或混合发作的持续时间延长及康复缓慢，抑郁症状更严重.

由于双相情感障碍病程与心理及社会环境因素关系密切，因此有学者提出,拟从下述几方面来提髙或改变患者的应对策略:

①增加社会支持（如帮助患者维持稳定的人际关系或建立新的人际关系）；②作息方式规律化（如帮忙患者成立相对规律的作息时间表，每晚11点前睡觉，每天早晨固定时间起床），将作息节律对情绪的影响降到最低;③训练对应激性生活事件的正确应对方法（如自信的交流方式及放松技术）;④及时发觉影响病程和预后的不利因素（如患者忽视症状或否认疾病存在，试图停药等），并制订相应的纠正策略.

3•预防复发

般来说，抑郁和躁狂症状常反复交替发作，

因此双相情感障碍会持续终生•即使给予充分或长期的药物治疗，但部分患者的症状仍会反复或复发

（如抑郁,轻躁狂，躁狂，或混合发作）.因此，如

何教育患者及家属在疾病缓解期学会识别预示发作的早期征象，将有助于预防复发•因为发作间隙期正常状态的时间越长，再次发作的机率就越低.

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心理社会治疗可以帮助患者学会识别可能会诱发或促发症状发生的生活事件（如家庭,婚姻矛盾，失业等）及应激性的家庭事件，学会监测自身的行为，察觉症状加剧或急性发作的早期征象（对于每个患者而言可以是不同的，如一个患者可能会总结出睡眠不能解乏，失眠，易怒，频繁购买奖票等是躁狂发作的早期征象），学会制订有关计划来促进身体健康，预防复发，其中包括规律健康的饮

食，充足的睡眠，节制烟酒,适当的体育锻炼等.

4.提高社会功能和生活质量

双相情感障碍的患者即使在心境相对稳定的阶

段,或者是单纯药物治疗（充足的剂量，足够的疗

程），但仍有较多的患者存在显着的社会功能损害.

如有研究发现，治疗出院后6个月内,3（）%的患者

不能完全胜任工作，只有21%的患者能达到其所

期望的工作水平;另外,家庭矛盾和婚姻冲突，分

居和离婚等现象在双相情感障碍患者中并不少见.

因此，在药物治疗基础上合并使用心理社会干预等

方法可以帮助患者正确处理和应对躁狂和抑郁症状,减少社会功能损害;在学会积极应对慢性疾病

的诊治同时，维持最大程度的社会功能和工作

能力.

二,心理教育干预

心理教育干预主要针对患者及其家属,内容包括:

双相情感障碍的相关知识，治疗选择,以及如何识别复发的早期征象等，旨在症状加重或疾病复发前可以得到及时诊断与治疗.另外，家属学习应对策略和问题解决技术，可以帮助其更有效地帮助及处理患者的病情.

目前认为，对双相情感障碍的心理社会治疗强调对各种疗法的整合，根据疾病情况和患者的性格特点，心理教育有不同的侧重点•例如，若患者经常不能遵嘱服药，则心理教育的重点就是帮助其提髙服药的依从性（如使用定时器提醒服药,药盒上写明服法,在家中显要位置放置服用药物清单等）.

1•治疗的策略

心理教育治疗策略着重于以下一个或几个方

面：

⑴提髙药物依从性:

帮助患者理解遵嘱用药可以改善症状，延长缓解期，以及减轻情感症状.

另外，心理教育还包括分析讨论患者中断药物和其他治疗的原因，以及中断治疗可能会导致的后果.

（2）了解复发的危险因素:

让患者了解促使病

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情复发的关键事件和情境，如中断药物治疗，显着应激性生活事件（如搬家）,可以在早期症状出现时识别并主动应对.

⑶识别复发的预兆征象:

学会识别患者自身的那些预示发作的早期征象，如某些患者或家属可能会发现，即每晚睡眠超过10小时或少于4小时可能预示着新的一次抑郁发作.

（4）应对应激性生活事件:

帮助患者识别显着应激性生活事件，以及制订更奸的应对策略（如体育锻炼，朋友支持,改变思考方式等）.

⑸保护性因素:

学会识别有助治疗和改善症状的生活中的保护性因素（如每天与家人联系或参与朋友的交往，获得支持）.

当然，心理教育的形式是多种多样的,可以是简单,直接的，如患者与治疗医师讨论某种治疗新药,也可以是比较复杂的，涉及多个方面内容，如编制一个心理教育”包”，其中包括有关疾病和治疗的一系列书画,录像和医患互动教育资料等•美国的德州精神障碍药物治疗方案CTAMP）就拟定了一个这样的心理教育”包”，包括书面材料，一盘录像，知识图片，平等互动小组的活动指导•这个心理教育”包”与药物治疗指南配合使用，已在抑郁障碍，双相情感障碍和精神分裂症患者中推广.TAMP的病案处理中项目包括:

循证药物指南,定式检査量表（如,YMRS/BPRS等），以及标准化临床记录（包括常规临床评定量表，提高治疗一致性并指导临床决策和治疗的计划等J.通过心理教育干预，患者可以学会识别疾病的预兆征象和症状，采取一系列步骤预防发作•写日记是一个很有帮助的方式，可以监测和记录日常情绪变化，并发现这些变化与日常主要事件的关连.作为心理教育的一种手段，写日记可以帮助患者学会识别他们自己的情绪模式以及情绪变化和生活事件的关系•例如，患者发现在每次月经期抑郁症状都会加重，就可以预期症状发生的时间并迸行处理.

2.心理教育的疗效

近期的1项为期2年随访心理教育干预双盲对照研究显示,12（）例双相I型障碍和II型障碍减缓期的门诊患者在药物治疗的同时，给予21次小组心理教育或非结构式小组会谈，结果与对照组相比发现:

①心理教育可显着预防情感障碍复发，医治20周为6o%,对照组为38%,P<；,2年后为

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92%,对照组为67%,P<;②心理教育可

使发作间期显着延长（logrank:

P<;

③随访24个月，心理教育可使住院时刻显着减短天比天,P<.

另有研究表明，着重于识别早期躁狂症状的心理教育优于常规临床处理，可以延长发作间歇期，提高患者社会职业功能，并且还可以提高患者对治疗的满意度和依从性.

三,家庭焦点治疗（FFD

家庭焦点治疗也是一种心理教育治疗方法，但其理论假设是环境因素对患者的复发起着重要的决定作用因此，一旦患者从急性发作期进入稳定期,就应该施行家庭心理教育.目的是给予患者及家属心理健康教育，减少家庭环境中的关系紧张，内容包括有关双相情感障碍的特点，症状，病程及治疗，以及处理家庭成员间的沟通和提高问题解决的技能.

1•治疗的策略

家庭焦点治疗大约安排21次门诊治疗性会谈，持续9个月左右，一般与药物治疗同时合用.治疗对象至少要有一个重要的家庭成员（父母，配偶，兄弟姐妹，亲密奸友，监护人）陪同患者参加•一般家庭焦点治疗包括以下3个阶段：

⑴家庭心理教肓——这个阶段包括回顾有关疾病，症状，危险因素，保护因素，病因，药物及心理治疗,自身管理的教育材料.临床治疗医师认为生物和遗传因素是发病的基础，环境应激是诱发因素,可促发疾病发作并影响疾病的严重程度;另外，患者的治疗依从性亦是影响预后的重要因素.因此，心理教育内容还包括有关预防复发的教育，识别早期发病征象并制订相关的预防计划.

（2）沟通技能训练——帮助患者或家人学习有效的沟通技能来处理家庭问题•