手术安全核查制度.docx

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手术安全核查制度

手术安全核查制度

一、手术患者都应进行手术风险评估。

二、医生.麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史.体格检查.影像与实验室资料.临床诊断.拟施手术风险与利弊进行综合评估。

三、术前手术医师.麻醉师.巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全.合理.有效的手术计划和麻醉方式。

必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案.手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。

手术风险评估分级=2分时，必须在科主任的组织下进行科室内讨论，手术风险评估分级≥3分时，必须上报医教科备案，进行院内讨论后方可开展手术。

四、手术风险评估填写内容及流程。

术前24H手术医生.麻醉师.巡回护士按照手术风险评估表相应。

手术部分识别标示制度

为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位

出现识别差错。

特制定本制度。

一、涉及有双侧.多重结构（手指.脚趾.病灶部位）.多平面部位（脊

柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。

二、经治医生在术前要明确手术切口位置.手术方式及手术目的。

三、手术患者在进行手术室前，经治医生必须在即将手术的患者

身体切口位置用记号笔对患者手术部位进行“+”形体表标识.标示，

并与患者或家属共同确认及核对。

四、手术室工作人员到病区接患者时要严格遵守《手术室安全核

查制度》，必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有记号笔标示，

若无标示，禁止将患者接到手术室。

服药、注射、输液查对制度

（1）服药、注射、输液、操作时必须严格执行“三查七对”制度。

三查：

服药、注射及各种治疗前、中、后各查对一次；七对：

对床号、

姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

（2）清点药品、或使用药前，应当检查药品质量，标签、有效期

和批号，如不符合要求，不得使用。

（3）摆药后必须经第二人核对后方可执行。

（4）易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史。

需做过敏试验的

药物，经试敏阴性后方可使用。

给多种药物时要注意配伍禁忌。

使用

麻醉药品、精神药品、医疗用毒麻药品时要经过反复核对。

用后保留

安瓶，返回药房，及时补充。

（5）摆药应注意查对：

不用无标签或标签不清的药物；不用变色；

混浊或有沉淀的药物；不用可疑药物；内服、外用、剧毒药物的标签

与药瓶不可混淆。

（6）静脉输液应注意查对：

输液瓶、输液管是否清洁、有无异物；

一次性医用输液器有无过期；核对液体名称及有效期；玻璃有无裂痕，

瓶盖有无松动；软包装有无漏渗、液体有无变色、混浊、沉淀；使用

多种药物时注意配伍禁忌。

输血查对制度

1、根据医嘱，输血及血液制品的申请单，需经二人核对患者姓名、

病案号、血型（含Rt因子）、肝功，并与患者核实后方可抽血配型。

2、查采血日期，血液有无凝块或溶血，血袋有无破损。

3、查对输血袋标签上供血者姓名、血型、RH、血袋号及血量与输

血单是否相符，交叉配血报告有无凝集。

4、查患者护理单元、床号、姓名、性别、住院号、血型、RH、

血袋号及血量。

5、输血前交叉配血报告必须经二人核对无误后方可执行，并签

名。

输血时需注意观察，保证安全。

6、开始输血时，护士应在床旁观察15-20分钟，确认患者无不适

后在离开病人。

输血的全过程中都必须严格观察输血反应，发现异常

及时处理。

7、输血完毕，应保留血袋在规定时间内送至检验科，并做好登记

记录。

手术查对制度

1、进行术前准备及手术室接患者时，应查对患者姓名、床号、性

别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右），麻醉方法及麻醉用药。

2、查对手术名称、配血报告、各项检验报告、术前用药，药物过

敏试验结果等。

3、查无菌包内灭菌指示，手术器械是否齐全。

4、凡进入体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱布垫、纱布、

缝针、器械等数目与术前是否相符，术后清查数目无误并认真填写手

术护理记录单。

核对者签全名。

5、手术中输血、用药、严格执行查对制度。

手术取下的标本，应由

洗手护士与术者核对后由巡回护士同病理检查申请单送检，做好登记。

护理文件管理制度

1、各项护理文件要求书写及时、准确、真是、完整、客观。

2、病区护理文件摆放有序，住院病历中的各种表格均应按规定排

列整齐，不得撕毁、涂改或者丢失，病历使用后应归还原处。

3、其他护理记录文件按规定要求书写，均妥善保存一年，消毒隔

离文件按预防科要求保存。

患者身份识别制度

1、护士在执行遗嘱时（注射、抽血、给药、输血或各种操作时），

必须严格执行三查七对制度，至少同时使用两种以上患者识别的方

法，仅以床头卡作为识别是不够的。

（如核对床号姓名后在询问病人

叫什么名字等）

2、在手术病人转运交接中有识别患者身份的具体措施如：

手术病

人进手术室前，由病房护士对患者使用“腕带”标识，写清病人床号、

姓名、性别、住院号、科别、血型，手术室护士核对，病人回病房麻

醉清醒后，由病房护士核对取下。

3、昏迷、神志不清、新生儿、围手术期患者以及无自主能力的重

症患者在诊疗活动中使用“腕带”作为各项诊疗操作前辨别病人的一

种手段，并在全院个病房、ICU、急诊室、产房实施。

4、护士在给病人使用“腕带”标识时，实行双核对。

围手术期患者术前访视和术后支持服务制度

术前访视制度

1、术前一日巡回护士到病房查看病历，进行自我介绍，与责任护

士进行沟通，了解患者各方面情况后与患者交谈。

2、了解患者对手术的认识程度，检检查术前准备情况。

3、介绍手术室条件、环境、手术体位、麻醉方法以及简要的手术

过程。

4、术前访视完成后认真填写对患者访视教育记录单。

术后访视制度

1手术护士参与术后第一日回访手术患者，特殊患者也可在术后当日或几日多次访问。

2、回访患者术后恢复情况，伤口疼痛情况、体位安置及有无并发

症。

3、了解患者手术后心理状态，鼓励患者早期下床活动。

4、定期门诊复查，说明手术复查的目的和意义。

5、收集患者对手术室的工作意见，反馈信息以便及时更改。

6、护士将寻访情况在护理交班本上记录。

护理不良事件、事故处理程序

1、保护患者：

密切观察病情，立即通知医师，及时纠正错误，尽

可能将错误的危害降到最小。

2、逐级上报：

在24小时内及时逐级上报。

护理事故和严重差错应

立即报告。

夜间通知总值人员。

3、封存有关物品：

输液器、注射器、残存药液、血液、药物等容

器，并及时送检。

4、登记填写《护理差错登记表》。

5、科室在一周内组织护理人员分析讨论差错产生原因并提出处理

意见和改进措施。

6、处理：

根据差错的严重程度鉴定结果，分别给予口头批评、书

面检讨、经济处理、指控减分、停职反省、待岗等处理。

7、护理部组织进行差错分析，制定防范改进措施。

手术通知制度

1、根据临床科室的手术通知单，准备手术器械及辅料。

2、择期手术通知单应与手术前一日上午十点钟以前送至手术室。

急诊手术通知可临时通知。

特殊情况可先口头通知，然后补填通知单。

3、各种手术的器械用品等按常规准备，如需特殊准备器械，应在

通知单上注明。

4、按术前诊断安排手术和手术顺序。

原则上必须将无菌（清洁）

手术与有菌（感染）手术分室进行。

如有实际困难，应先做无菌手术，

在做有菌手术。

5、根据患者条件和要求，选择洗手护士，为重患者和复杂的手术

应由熟练的护士配合。

配合新开展的手术，护士应事先学习准备。

6、负责配合手术的护士，须在术前了解器械准备情况或亲自准备，

以免遗漏。

查对制度

患者查对确认制度与流程

一、依据手术通知单和病人病历查对：

病人姓名、性别、年龄、

病案号、诊断、手术名称、手术部位、化验单、药物、医学影像资料

等

二、接患者之前：

手术室护士与病房护士查对；还必须与清醒的患者交谈查对进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”确认。

三、接入手术室后：

洗手护士与巡回护士共同查对；四、进入手术间之后：

麻醉医生查对；

五、麻醉之前：

手术医生与麻醉医师还必须共同与清醒患者交谈查对进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”再次的确认。

六、昏迷及神志不清病人：

应通过“腕带”及与陪伴亲属进行查

对。

七、手术者切皮前：

由巡回护士，提请手术者实行手术“暂停”

程序，经由手术者与参与手术的其他工作人员进行“病人姓名、性别、

年龄、手术名称、手术部位”最后的核对确认之后，方可进行切皮手

术。

手术物品查对制度与流程

1、清点内容：

手术中无菌台上的所有物品。

清点时机：

手术开始

前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后。

清点责任人：

洗手护士、巡回护士、主刀医生。

2、清点时，两名护士对台上每一件物品应唱点两遍，准确记录，

特别注意特殊器械上的螺丝钉，确保物品的完整性。

3、手术物品未准确清点记录前，手术医生不得开始手术。

4、关闭体腔前，手术医生应先取出体腔内的所有物品，在进行清

点。

5、严禁将与手术相关的任何物品随意拿离、拿入术间。

6、进入体腔内的纱布类物品，必须优显影标记，一律不得见开使

用，引流管等物品剪下的残段不得留在台上，应立即弃去。

7、手术过程中增减的物品应及时清点并记录，手术台上失落的物

品，应及时放于固定位置，以便清点。

8、有显影标记的纱布不得覆盖伤口。

接送患者制度

1、接送患者一律用平车或轮椅，注意安全，防止坠落，危重患者

应与责任医生一起接送。

接患者时应查对姓名、性别、年龄、科别、

床号、住院号、手术前诊断、手术名称、手术部位等。

入室后由巡回

护士、麻醉医师再次核对，方可进行手术。

2、协助患者上手术台、神志不清及行动不便者需两人以上搬动患

者，小儿及神志不清行动不便者应适当束缚于手术台上或有专人看

护，以防坠床发生意外。

3、不得将首饰、手表、假牙等贵重物品带入手术室。

4、接送患者时，应注意保护患者头部及四肢，防止碰伤，接送意

识不清患者时，途中要有人照顾，搬动患者时应轻巧稳妥，防止推车

翻倒。

5、手术患者应更换者服、带好帽子，方可进入手术室，将病房带

出来的物品，如：

病历、X光片等物品委托巡回护士保管。

6、手术完毕，整理患者带入物品，手术室护士交班给手术医生及

护送员，负责交还患者所在科室。

7、将患者轻抬于推车上，并注意保暖，全麻患者由麻醉师及护送

员送到病房，脊椎麻醉及局麻患者送到病室，途中注意输液及患者情

况。

消毒隔离制度

1、手术室工作人员必须严格遵守无菌操作原则，保持室内肃静和

整洁。

2、手术室应严格划分洁净区、清洁区和污染区。

入口处的消毒脚

垫应每日更换。

拖鞋与私人鞋、外出鞋应分别存放。

3、进入手术室必须更换手术室用拖鞋、衣、裤、帽。

贴身内衣不

可外露。

外出必须更换外出衣和外出用鞋。

4、手术室工作人员患上呼吸道感染者，面部、颈部、手部由感染

者及患皮肤病者一律不准进入手术间。

5、感染手术应在感染手术间内进行，术后及时进行清洁消毒。

遇

有特殊菌种如：

破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌等感染手术时，应尽量

缩小污染范围，术后进行严格消毒处理。

6、一切清洁工作均应湿式打扫。

各手术间物体表面及地面每晨用

消毒液擦拭。

每台术后手术间清扫、消毒液拖地。

每周手术间彻底清

扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、物体表面和灭菌后的

物品）。

洁净手术间按要求规定更换过滤网装置。

7、手术室所有灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后排序依次

使用。

灭菌敷料包有效期受包装材料、封口的严密性、灭菌条件、储

存环境等诸多因素影响：

（1）棉布包转材料和开启式容器：

温度25℃以下、相对湿度为40-60%

时，有效期为七天；

（2）其它材料，如一次性无纺布、一次性纸塑包装材料：

证实该包

装材料能阻挡微生物渗入，有效期可相应延长，至半年或以上。

交接班制度

1、值班人员应坚守岗位，严格遵照护士长安排和手术通知，对患

者进行手术护理工作。

2、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到岗核对物品，在

接班者未到之前，交班者不得离开岗位。

3、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必

须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。

交班者必须写好交

班本及各项文字记录单，处理好用过的物品，白班为夜班做好用物准

备，便于夜班工作。

4、接班中发现器械、药品数目不清，应立即查问，接班时如发现

问题，应由交班者负责，接班后如因交班不清，发生缺陷事故或物品

遗失，应由接班者负责。

5、交班本应由值班护士书写，要求字迹整齐、清晰、简明扼要、

运用医学术语。

6、晨会交班由护士长主持，除接患者人员外都要参加，晨会内容

以传达院内及护理部的各项精神为主。

7、交班内容：

术中交班、手术室的物品，如电刀、推车、体位固

定垫、手术器械等。

器械保管制度

1、器械由专人负责，负责器械的准备、保管、保养、维修等工作。

2、每台手术用过的器械，及时检查、擦拭、上油，归还原处。

3、每月清点、清刷、上油保养一次。

4、精密贵重仪器由专人保管，经常保持清洁、干燥，并建立使用

规则。

5、器械管理人员交接班时认真清点器械数目，并记录，交接班人

在交接班本上签全名。

丢失器械追究责任。

安全制度

1、严格执行查对制度，杜绝一切缺陷事故。

2、输血前经二人核对后方可输入。

3、手术体位固定时，注意患者卧位，保护受压部位，定时观察受

压部位。

防止手术患者撞伤、坠床等意外损伤。

4、各种物品、药品、器械做到定位、定量、定人保管，随时检查

及时补充。

抢救用物也要做到专放、专用、专人保管。

5、建立手术器械、敷料交班登记单、常规手术器械卡片，供查对。

6、遇特大手术或抢救患者时，护士长要妥善安排人力，明确分工，

配合协调，护士长不在时副护士长统一指挥。

7、对留送的病理标本要遵守送检制度，做到及时、准确无误。

8、严格执行交接班制度，交接内容要准确，交待要清楚。

9、对使用的电源、水源、气源，做到每班有交接，发现问题及时

通知有关科室检修。

10、每台手术结束后，立即切断一切电源，保持备用状态。

手术室护士工作职责

1、在护士长领导下努力为病人提供专业受尊重的，富有同情心的

护理。

担任器械或巡回护士等工作，负责手术前的准备和手术后的整

理工作。

2、认真执行各项规章制度和技术操作规程，督促检查参加手术人

员的无菌操作，注意患者安全，严防差错事故。

3、参加卫生清扫，时刻保持手术室整洁、肃静，调节空气和保持

室内适宜的温度。

4、负责手术后患者的包扎、保暖、护送和手术标本的保管和送检。

5、按分工做好器械、敷料的打包消毒和药品的保管，做好登记统

计工作。

日清月结做到账物相符。

6、指导进修、实习护士和卫生员的工作。

器械护士工作职责

1、术前1d了解患者病情，复习手术的有关解剖、手术步骤、配

合要点和特殊准备，做到心中有数，熟练配合。

2、术日提前15—30min上班，再次检查手术间物品准备是否齐全、

正确，发现遗漏，及时补充。

3、工作严谨、细致、责任心强，严格落实查对制度和无菌技术操

作规程，认真核对无菌器械、敷料包的消毒日期、灭菌效果，消毒指

示卡、变色指示胶带交巡回护士粘贴在点数登记本上，以便随时核查。

4、打开无菌器械、敷料包，准备术中用物。

5、提前20分钟刷手，整理器械台，物品定位放置。

检查器械零

件是否齐全，关节性能是否良好。

协助医生铺无菌巾。

6、胸、腔镜或深部手术开始前，与巡回护士、第二助手共同清点

器械、纱布、纱垫、线轴、棉片等物品数目，每遍2次，并由巡回护

士详细记录在点数本上，当关闭体腔或深部组织以及缝合至皮下组织

时，分别进行清点、符合，保证与手术前的物品数目相符，严防遗留

在体腔或组织内。

7、术中严密注意手术的进展及需要，主动、迅速、正确地传递所

需的器械物品，及时收回用过的器械，擦拭血迹，不要堆积于伤口周

围。

新开展或重大手术，参加术前讨论会，以熟悉手术不骤及特殊准备。

8、保持无菌器械台及手术区整洁干燥。

无菌巾一经浸湿，应及时

更换或重新加盖无菌巾。

9、负责保管切下的标本，术毕交巡回护士留送病理，防止遗失。

10、负责手术器械的清洗、烤干和上油。

精密器械、显微器械应

分别处理，防止损坏。

带腔道的器械要用通芯捅洗。

不可留有血迹。

如为感染手术，器械、敷料等物品应按有关规定处理。

巡回护士工作职责

1、术前1d实施术前访视，了解患者病情、身体、心里状况，以及

静脉充盈情况，必要时简单介绍手术流程，给予心理支持。

2、了解患者手术名称、手术部位、术中要求及特殊准备等，并准

备手术间物品。

3、患者人室后，戴隔离帽，主动安慰患者，减轻其心理负担，逐

项核对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、X线片、手术名称（何侧）及手术时间。

清点病室带来物品，检查术前医嘱是否执行（重点是药物过敏试验、术前用药、禁食、禁水、备皮、灌肠等情况）如有

遗漏，应报告医生妥善处理。

发现患者携带贵重及特殊物品（如戒指、项链、义齿及其他钱物等），取下交有关保管人。

4、根据医嘱进行输液、用药。

协助麻醉医生工作。

负责摆放体位，固定肢体。

5、正确使用高频电刀，将负极板放于肌肉丰厚处（如大腿、臀部）患者的皮肤不能直接接触手术床金属部分，防止灼伤。

若使用的是不锈钢板地负极板，应在其面上涂以导电胶或盐水纱布垫。

6、手术开始前，与器械护士、第二助手共同清点器械、辅料等数

目，并记录在点数本上。

关体腔或深部组织以及缝合至皮下时再次清

点复核。

7、连接各种仪器电源、吸引器，帮助穿手术衣，摆踏脚凳，安

排手术人员就位，调节灯光，清理污物桶。

8、坚守岗位、履行职责，严格查对制度，术中执行口头医嘱前复

述一遍，防止用错药。

重大手术及时估计术中可能发生的意外做好应

急准备工作，及时配合抢救。

9、保持手术间安静、有序，监督手术人员的无菌操作。

管理参观

人员，嘱其不要随意走动或进入非参观手术间。

发现参观人员距无菌

手术台、器械台〈30cm或影响手术操作时，应立即纠正。

10、严密观察病情病情变化，保持输液通畅、体位正确、肢体不受

压，定时观察止血效果，随时调节室内温度等。

必要时协助术者擦汗。

11、操作时动作要轻，属重要关心爱护患者，注意保暖。

非全麻患

者，应加强语言沟通、安抚患者。

12、负责手术切口包扎。

护送患者回病房时，与病房护士交接注意

事项。

13、负责整理手术间，补充所需物品，更换手术床被服。

若为特殊

感染手术，按有关要求处理。

14、书中更换巡回护士时，需与接班护士共同清点物品数目、交待

病情及医嘱执行情况及病区随带物品等，并在点数本上签名，必要时

通知术者。

15、无器械护士参与手术时，负责手术器械的清杰整理工作。

手术中突然停电的应急程序

查找原因→启用蓄电池维持→观察病情→关闭各仪器参数→来电后

重新调整个参数→记录停电过程及患者情况上报→蓄电池充电备用

医护人员发生针刺伤时的应急预案及程序

预案：

1、医护人员进行医疗操作时应特别注意防止被感染的锐器划伤刺

破。

如不慎被乙肝、丙肝、HIV感染的尖锐物体划伤刺破时，应立即

挤出伤口血液，然后用肥皂水和清水冲洗，再用碘伏和酒精消毒，必

要时区外壳进行山口处理，并进行血源性传播疾病的检查和随访。

2、被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在

24小时内去检验抽血检查乙肝、丙肝抗体，必要时同时抽血对比。

同时注射乙肝免疫高价球蛋白，按1个月、3个月、6个月接诊乙肝

疫苗。

3、被HIV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在

24小时

内去检验科抽血查HIV抗体，必要时同时患者的血对比，按1、3、6个月复查。

同时口服贺普丁（拉米呋定）每日一片，并通知医务处、院内感染科进行登记、上报、随访等。

程序：

立即挤出伤口血液→反复冲洗→消毒→伤口处理→抽血化验检查→

注射乙肝免疫高价球蛋白→并通知医务处、院内感染科进行登记、上报随访。

发生输液反应的应急预案及程序

预案：

1、立即停止输液或保留静脉通路，更换其它液体。

2、报告医生并遵医嘱给药。

3、情况严重者就地抢救必要时行心肺复苏。

4、记录生命体征，一般情况及抢救过程。

5、及时报告感染科，药剂科，护理科。

6、保留输液器和液体送检。

7、患者家属有异议时，立即按有关程序对输液器具进行封存。

程序：

立即停止输液→更换液体和输液器具→报告医生→遵医嘱给药→就地抢救→观察生命体征→记录抢救过程→及时上报→保留输液器和药液→送检

发生输血反应时的应急预案及程序

预案：

1、立即停止输血，更换输液管，更换生理盐水。

2、报告医生并遵医嘱给药。

3、填写输血反应报告卡。

4、怀疑溶血等严重反应，保留血袋并取患者血样一起送检。

5、患者家属有异议时，按有关规定对血器具进行封存。

程序：

立