2 循环科诊治常规.docx
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2循环科诊治常规
高血压病
诊断标准：
1.国际标准（WHO/ISH）：
收缩压（SBP）≥140mmHg和/或舒张压（DBP）≥90mmHg；
2．非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值；
3．适用于男女两性任何年龄的成人；
4．分级：
SBP（mmHg）
DBP（mmHg）
1级高血压（轻度）
140—159
90—99
2级高血压（中度）
160—179
100—109
3级高血压（重度）
≥180
≥110
5．当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准；
6．既往有高血压史，目前正服抗高血压药，血压虽已低于140/90mmHg，亦应诊断为高血压；
7．需排除继发性高血压，较常见的有：
（1）肾实质病变：
急、慢性肾小球肾炎,糖尿病肾病;
（2）肾动脉狭窄:
可为单侧或双侧性;
（3）嗜铬细胞瘤;
（4）原发性醛固酮增多症;
（5）库欣综合征;
（6）主动脉缩窄,多发性大动脉炎;
（7）颅脑病变:
脑肿瘤,颅内压增高,脑外伤,脑干感染;
（8）妊娠高血压综合征;
（9）其它:
红细胞增多症,药物等.
8.危险度分层：
根据心血管疾病危险因素及合并的靶器官损害。
心血管疾病危险因素包括：
吸烟、高脂血症、糖尿病、年龄＞60岁、男性或绝经后女性、心血管疾病家族史（发病年龄女性＜65岁，男性＜55岁）。
靶器官损害及合并的临床疾病包括：
心脏疾病（左心室肥大、心绞痛、心肌梗死、既往曾接受冠状动脉旁路手术、心力衰竭）、脑血管疾病（脑卒中或短暂性脑缺血发作），肾脏疾病（蛋白尿或血肌酐升高），周围动脉疾病、高血压视网膜病变（大于等于Ⅲ级）。
血压（mmHg）
其他危险因素和病史
1级
SBP140—159或
DBP90－99
2级
SBP160—179或
DBP100－109
3级
SBP≥180或
DBP≥110
Ⅰ无其他危险因素
Ⅱ1－2个危险因素
Ⅲ≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病
Ⅳ并存临床情况
低危
中危
高危
很高危
中危
中危
高危
很高危
高危
很高危
很高危
很高危
检查：
1。
血常规2。
尿常规3。
肾功4。
血尿酸5。
血脂6。
血糖7。
血电解质8。
24小时尿17－羟、17－酮类固醇9。
24小时尿VMA10。
血浆肾素活性11。
心电图12。
胸部X线13。
超声心动图14。
双肾、肾上腺、肾动脉超声或CT15。
眼底16。
动态血压
治疗原则：
一、非药物治疗
1．减轻体重：
建议体重指数（BMIkg/m²）＜24。
2．合理膳食：
减少钠盐，每人毎日＜6g，减少膳食脂肪，补充适量优质蛋白质，注意补充钾和钙，如绿叶菜鲜奶豆类制品等，多吃蔬菜和水果，限制饮酒。
3．增加体力活动：
有氧运动如慢跑、快步走、太极拳等。
4．减轻精神压力，保持心理平衡。
5．戒烟
二、药物治疗：
六类降压药
1．利尿剂：
血钠↓尿酸↑
双氢克尿噻25mg／片，血钾↓血钙↑血胆固醇↑血糖↑
螺内酯20mg／片，血钾↑男性乳房发育
氨苯蝶啶50mg／片，血钾↑
吲哒帕胺2.5mg／片，血钾↓
2．β－阻滞剂：
支气管痉挛，心功能抑制
普萘洛尔10mg／片，
美托洛尔50mg／片，
阿替洛尔25mg／片，
比索洛尔5mg／片。
3．血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-I）：
咳嗽，血钾高，血管性水肿
卡托普利12.5mg／片，
依那普利5mg／片，
苯那普利10mg／片，
赖诺普利5mg／片，
雷米普利5mg／片，
福辛普利10mg／片，
西拉普利2.5mg／片，
培垛普利4mg／片，
咪哒普利5mg／片，
4．血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：
血管性水肿（罕见）、高血钾
氯沙坦50mg／片，
缬沙坦80mg／片，
替米沙坦80mg／片，
5．钙拮抗剂：
水肿，头痛，潮红
硝苯地平10mg／片，
缓释片30mg／片，
控释片30mg／片，
尼群地平10mg／片，
尼卡地平40mg／片，
非洛地平5mg／片，
氨氯地平5mg／片，
拉西地平5mg／片，
地尔硫卓30mg／片，心脏传导阻滞、心功抑制。
维拉帕米40mg／片，心脏传导阻滞、心功抑制。
6.α－阻滞剂：
体位性低血压
特拉唑嗪5mg／片，
乌拉地尔30mg／片，
降压药应用的几个问题：
1.终身治疗
2.停药综合症
3.先单一用药，再联合用药
4.先小剂量，逐渐增加剂量
5.宜选长效制剂
6.个体化
7.联合用药方法：
⑴利尿剂与β－阻滞剂
⑵利尿剂与ACE－I或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂
⑶钙拮抗剂（二氢吡啶类）与β－阻滞剂
⑷钙拮抗剂与ACE－I
⑸α－阻滞剂与β－阻滞剂
高血压急症
1．高血压危象：
在高血压病程中，血压明显升高，出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视物模糊等症状。
伴靶器官症状者可出现心绞痛、肺水肿或高血压脑病。
由于周围血管阻力突然上升，血压以收缩压显著升高为主，也可伴舒张压升高。
发作一般历时短暂，控制血压后病情可迅速好转，但易复发。
2．高血压脑病：
在高血压病程中发生急性脑血液循环障碍，引起脑水肿和颅内压增高而产生临床症状，表现有严重头痛、呕吐、神智改变，较轻者仅有烦躁、意识模糊，严重者可发生抽搐、昏迷。
注意：
⑴在高血压病程中出现的急症、危重症。
⑵需通过脑CT和MRI除外脑卒中，若当时影像学未见异常，需密切观察病情变化，必要时复查。
治疗：
必须迅速使血压下降，以静脉给药最为适宜，以便随时改变药物所需剂量。
剂量起效持续不良反应
⑴硝普钠0.25～10（μg/kg/分）IV立即1～2分恶心，呕吐，肌颤，出汗
⑵硝酸甘油5～100mg/小时IV＜5分30分
⑶酚妥拉明5～15mgIV1～2分3～10分心动过速，头痛，潮红
⑷尼卡地平5～15mg/小时IV5～10分1～4小时
⑸乌拉地尔10～50mgIV15分2～8小时头昏，恶心，疲倦
⑹地尔硫卓10mgIV低血压，心动过缓
5～15（μg/kg/分）IV
冠状动脉性心脏病（coronaryheartdisease）
（一）定义：
是一种由冠状动脉固定性（动脉粥样硬化）或动力性（血管痉挛）狭窄或阻塞引起心肌缺血、缺氧或坏死的心脏病。
（二）冠心病的临床分型
1．无症状型
2．心绞痛型
3．心肌梗死型
4．心力衰竭和心律失常型
5．猝死型
无症状性心肌缺血（silentmyocardialischemia；SMI）
（一）定义和分类：
具有心肌缺血的客观证据，但无心绞痛或其它有关症状的临床征象。
Cohn将无症状性冠状动脉疾病分为二型：
Ⅰ型：
造影或尸检证实有明显冠状动脉病变而临床无症状。
Ⅱ型又分两个亚型：
Ⅱa型：
缺血发作时常伴有心绞痛但有时发作无心绞痛。
Ⅱb型：
心肌梗死后仍有心肌缺血而临床无症状者。
（二）无症状性心肌缺血的诊断
1．心电图：
ST段水平或下斜型压低>lmm，伴或不伴T波倒置。
2．动态心电图：
①ST段呈水平或下斜型压低≥1mm（J点后80ms）。
②ST段改变持续时间>1分钟。
③下次发作需在前次ST段恢复基线至少1分钟后。
3．心电图负荷试验
4．放射性核素检查：
静息和运动99锝或201铊心肌灌注显像，显示局部心肌灌注缺损，核素心血池造影节段性左室壁运动异常。
5．超声心动图检查：
局部室壁运动异常。
6．冠状动脉造影
治疗原则：
1．积极控制冠心病易患因素，控制血压、血糖，降低血脂水平、戒烟等。
2．硝酸酯类药物：
硝酸甘油、消心痛均能使心肌缺血的发生显著减少，近年来提倡用长效制剂如依姆多，30mg日一次，或异乐定，50mg日一次口服。
3．β受体阻滞剂：
从小剂量开始，剂量因人而异，与硝酸酯类或钙拮抗剂合用，可显著提高疗效。
常用药物有：
心得安10mg，日3次；倍他乐克12.5~25mg，日2次；氨酰心安12.5~25mg，日2次；康可2.5~5mg，日1次。
4．钙拮抗剂：
对伴有冠脉痉挛的SMI特别适合，常用药物有：
合心爽30mg，日3次；心痛定10mg，日3次；异搏定40mg，日3次。
5．抗血小板药物：
小剂量阿司匹林80~160mg，日1次；潘生丁25mg，日3次；抵克力得0.25，日2次；氯比格雷（泰嘉）75mg，日1次。
6．冠状动脉腔内成形术（PTCA）和冠状动脉搭桥术（CABG）。
心绞痛（anginapectoris）
（一）定义：
指冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛、胸闷为突出表现的临床综合征。
本病多见于40岁以上男性和经后妇女,劳累、情绪激动、饱食、寒冷、急性循环衰竭为常见诱因。
（二）心绞痛临床分型
1．慢性稳定性心绞痛（ChronicStableAngina）：
是指心绞痛反复发作的临床表现，持续2个月以上，而且发作性质基本稳定。
2．急性冠状动脉综合征（AcuteCoronarySyndrome；ACS）是指一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征。
ACS可分为ST段持续性抬高和无ST段抬高两类，前者大部分发展为ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI），后者包括无ST段抬高的心肌梗死（NSTEM）和不稳定心绞痛（UA）。
（三）无ST段抬高的ACS临床危险分层
表无ST段抬高的ACS临床危险分层
危险分层
高危（至少有下列特征之一）
中危（无高危特点，但有下列特征之一）
低危（无高危、中危特点，但有下列特征之一）
病史
近48h有加重的缺血性胸痛发作
原有AMI、CABG、PVD、CVD、糖尿病史，曾用过阿司匹林
近2周内发生的CCS分级在Ⅲ级或以上的胸痛，伴有高、中度冠脉病变的可能
胸痛性质
静息型＞20min
静息型＞20min，现已缓解，有高、中度冠脉病变的可能；静息型＜20min，休息或含硝酸甘油缓解
劳力型＜20min
临床体征及年龄
S3、新的或加重的奔马律；EF＜0.4；严重心律失常；低血压（SBP≤90mmHg）；存在与缺血有关的肺水肿；年龄＞75岁
年龄＞70岁
年龄＜70岁
ECG变化
ST段压低＞1mm，新出现LBBB，持续VT
ST段压低＞0.5mm，病理性Q波或T波倒置＞0.2mv
ST段压低≤0.5mm或心绞痛发作时无变化
肌钙蛋白监测
增高
正常
正常
（四）治疗
Ⅰ：
稳定性心绞痛的治疗
心绞痛的治疗原则是降低心肌耗氧量、增加心肌供血善侧支循环。
1．纠正冠心病易患因素：
治疗高血压、高血脂、糖尿病，戒烟，减轻体重等；对贫血、甲亢、心力衰竭等增加心肌氧耗的因素加以纠治。
2．调整生活方式，减轻或避免心肌缺血的发生
3．药物治疗
⑴硝酸酯类：
①终止发作：
舌下含硝酸甘油0.5mg或消心痛5~10mg，可于数分钟内缓解心绞痛，亦可使用硝酸酯类喷雾剂。
②预防发作：
可选择口服或皮肤两种制剂，使心绞痛患者增加对运动的耐受力，如消心痛，5~10mg口服，每日3~4次，起效时间为l~2小时，作用持续4~6小时，或长效硝酸酯类药物如依姆多，30mg日1次，或异乐定，50mg日1次。
亦可使用硝酸甘油皮肤贴剂。
⑵β受体阻滞剂：
可选用β1选择性受体阻滞剂如阿替洛尔或美托洛尔等，亦可选择非选择性β受体阻滞剂如心得安等，剂量因人而异。
一般由小剂量开始，以用药后休息心率降至55bpm或中度运动后心率增加少于20bpm为治疗剂量的标准。
对心肌缺血、心绞痛治疗,宜用β1选择性制剂，尤其适用于伴周围血管疾病、糖尿病和支气管哮喘等患者。
β受体阻滞剂持续应用后不应突然中断，否则引起反跳，诱发严重心绞痛等各种不良反应。
⑶钙离子桔抗剂：
以维拉帕米、硝苯地平及硫氮唑酮为代表，其中硫氮唑酮适用于心绞痛、心肌缺血的持续治疗，但要注意对心肌收缩力和传导功能的抑制，常用方法：
硝苯地平：
10~20mg，每日3次；维拉帕米：
80~120mg，每日3次；硫氮唑酮：
30~90mg，每日3次。
钙离子拮抗剂可引起头痛、眩晕、潮红、血压偏低、心率加快、下肢及踝部水肿等副作用，维拉帕米及硫氮唑酮与β受体阻滞剂合用时要慎重。
⑷抗血小板药物：
常用阿斯匹林50一150mg，每日l次；潘生丁25mg，每日3次；抵克力得250mg，每日2次；氯比格雷75mg，每日l次。
⑸调脂药物：
立普妥10mg，日l次；普拉固10mg，睡前1次；舒降之，20mg，睡前1次；来适可10mg，睡前1次；等。
4．手术和介入性治疗
对于心绞痛患者，待临床症状控制以后，有条件者应行冠脉造影检查，根据造影结果，视病变的范围、程度、特点分别选择行冠状动脉腔内成形术（PTCA）或冠状动脉搭桥术，见冠心病介入治疗章节。
Ⅱ：
ACS的治疗
1．ST段抬高的ACS治疗同急性心肌梗死的治疗。
2．非ST段抬高的ACS治疗：
根据危险分层决定治疗策略，低危者首先药物治疗，高、中危者在积极药物治疗的基础上，尽早行冠脉造影和PCI
⑴危险分层见附表
⑵高、中危者尽早行冠脉造影和PCI。
⑶积极药物治疗：
①抗血小板治疗：
常用阿斯匹林50~150mg，每日l次；潘生丁25mg，每日3次；抵克力得250mg，每日2次；氯比格雷75mg，每日l次；
②抗凝血治疗：
低分子肝素皮下注射，12小时1次，连用5~7天；
③抗心肌缺血治疗：
仍以硝酸酯类、β受体阻滞剂和长效钙拮抗剂为主；
④CABG：
凡经充分的药物治疗无效的进展性心肌缺血，伴严重左主干或左主干等同病变，伴左心功能不全，经药物治疗稳定后即作早期CABG；
⑤控制危险因素和诱发因素：
调脂、降压、降糖。
心肌梗死（myocardialinfarction）
（一）定义：
是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，以致相应心肌发生持久而严重的急性缺血，引起心肌细胞坏死。
临床主要表现为剧烈的胸骨后疼痛、血清心肌酶增高以及心电图进行性改变，常伴有心律失常、心力衰竭和休克。
（二）病因
基本病因为冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形等），造成管腔狭窄和心肌供血不足，在此基础上由以下因素造成冠脉血供急剧减少和中断，即造成急性心肌梗死：
1．管腔内血栓形成，斑块内出血和血管持续痉挛等，使冠脉完全闭塞。
2．休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，心排血量骤降，冠脉灌注量锐减。
3．重体力活动、情绪激动等使心肌耗氧量剧增。
（三）病理解剖
1．冠状动脉有广泛弥漫性粥样硬化病变，管腔狭窄，其横截面减少75%以上。
冠脉病变和相应心肌梗死部位如下：
⑴左冠状动脉前降支闭塞，致左室前壁、心尖部、下侧壁部、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死。
⑵左冠状动脉回旋支闭塞，致左心室高侧壁、隔面（左冠脉占优势）和左心房梗死，也可能累及房室结。
⑶左冠状动脉主干病变，引起左室广泛前壁心梗。
⑷右冠状动脉闭塞，引起左心室隔面（右冠脉占优势）后间隔和右室梗死，可累及窦房结和房室结。
⑸单纯右心室和左、右心房梗死较少见。
2．心肌病变：
冠状动脉闭塞后约半小时左右心肌组织开始坏死，整个坏死过程约在4~6小时完成，6~8周形成瘢痕而愈合。
（四）临床表现
1．先兆临床上出现以下情况要考虑为急性心肌梗死的先兆：
⑴稳定型或初发性心绞痛患者其运动量突然下降；
⑵心绞痛的发生频率、严重程度、持续时间增加，有效的硝酸甘油剂量变为无效；
⑶疼痛时伴有恶心、呕吐、大汗或心动过缓，
⑷疼痛时伴有心功能不全或原有心功能不全加重，严重心律失常，
⑸疼痛时伴有心电图改变，如ST段抬高或压低及T波倒置加深。
临床上识别急性心肌梗死的先兆非常重要，及时处理可使部分病人免于发生心肌梗死。
2．疼痛
典型疼痛为胸骨后压榨样、窒息性、具有濒死感样疼痛，疼痛部位及性质与心绞痛相似，其与心绞痛区别如下：
⑴心肌梗死的疼痛多无明显诱因，常发生于安静时；
⑵休息及含服硝酸甘油不能缓解疼痛；
⑶疼痛时间长，可达到数小时，甚至数天；
⑷疼痛更剧烈，难以忍受；
⑸疼痛时患者常烦躁不安，不象心绞痛时呆立不动；
⑹疼痛的范围较心绞痛更广。
另外，部分心肌梗死病人其疼痛不典型，如表现为上腹痛、颈背痛等，还有部分病人临床无疼痛，如老年人或服β阻滞剂者。
3．全身症状：
发热、白细胞增高和红细胞沉降率增快
4．胃肠道症状：
伴有恶心、呕吐、上腹部胀痛，此外还有肠胀气和顽固性呃逆等症状。
5．心律失常
发生率高达75%~95%，常见的心律失常有以下几种：
⑴窦性心律失常：
可出现窦性心动过速或窦性心动过缓，窦性停搏和窦房阻滞等，前者可能是左心功能不全的预兆，后者常见于下壁心肌梗死患者。
⑵房性心律失常：
各种房性心律失常，其中快速房颤和房扑对患者血流动力学影响较大，需迅速处理。
⑶加速性交界性心律：
亦称非阵发性交界性心动过速，好发于下壁心梗。
⑷室性心律失常：
①室性早搏：
为最常见心律失常，以下情况应视为室颤先兆：
频发室早（＞5次/分）、成对出现或短阵室速、多源性室早、RonT型室早。
②室性心动过速和心室颤动：
为恶性心律失常，需即刻抢救。
③室性加速性自主心律：
常出现于梗死发生后24小时内，频率55~120bpm，溶栓治疗成功的病例常出现室性加速性自主心律。
⑸传导阻滞
①房室传导阻滞：
发生率为10%~25%，多见于下壁心肌梗死，前壁心肌梗死患者发生房室什导阻滞，其预后严重。
②束支传导阻滞
6．充血性心力衰竭
急性心肌梗死引起心力衰竭和心源性休克称为泵衰竭，临床上主要为急性左心衰，严重者出现急性肺水肿，右室梗死可为右心衰竭的表现。
Killip根据病史和体征将急性心肌梗死的泵功能分以下四级：
Ⅰ级：
无心衰；
Ⅱ级：
轻、中度左心衰竭，有第三心音，肺罗音在肺门水平以下；
Ⅲ级：
急性肺水肿（肺罗音超过肺门水平）；
Ⅳ级：
心源性休克伴或不伴急性肺水肿。
7．低血压和休克
发生率为4.6%~16.1%左右，其病因主要为心梗面积广泛（>40%），心排血量急剧下降，其次为神经反射引起得周围血管扩张和血容量不足等因素。
心源性休克的诊断标准：
⑴收缩压<90mmHg，或高血压病人收缩压较以往下降80mmg，低血压持续30分钟以上。
⑵有器官灌注不足表现，如神志呆滞、湿冷、面色苍白、大汗等。
⑶尿量<20ml/h
⑷排除了由剧烈胸痛、严重心律失常和低血容量所致的低血压。
低血压状态是指仅血压偏低而无脏器灌注不足的表现。
8．体征
⑴心界轻至中度增大。
⑵前壁心梗的早期，心尖部触及收缩膨出。
⑶心动过速和过缓。
⑷第一、二心音减弱，系心肌收缩力减弱和血压降低所致。
⑸心尖部可闻及第四心音奔马律。
⑹少数病人闻及第三心音，提示左心衰竭或室壁瘤形成。
⑺第二心音逆分裂。
⑻心包磨擦音出现率约为10~20%，一般与梗死后2~3天出现，如持续存在，要考虑梗死后综合征的存在。
⑼心尖部出现新的收缩期杂音，考虑乳头肌功能不全。
⑽胸骨左缘闻及响亮的收缩期杂音伴有震颤，考虑室间隔缺损可能。
（五）辅助检查
1．实验室检查
⑴白细胞计数增高
⑵红细胞沉降率增快
⑶血清酶测定：
①肌酸磷酸肌酶（CPK）：
其中CPK-MB为心肌特有，具有高度敏感性和特异性。
CPK和CPK-MB至少为正常值的2倍；②谷草转氨酶（AST）；③乳酸脱氢酶（LDH）。
⑷血清肌红蛋白（SMb）：
SMb在发病1~2小时开始升高，24小时恢复正常。
⑸心肌肌凝蛋白轻链（CMLC）：
可用作急性心肌梗死早期和晚期诊断的指标。
⑹心脏肌钙蛋白（cTnI和cTnT）：
发病2~4小时开始升高，10~24小时达到高峰，5~14天恢复正常。
2．心电图：
可以对急性心梗定位、病变范围、病情演变和预后进行估侧。
3．放射核素检查：
用99m锝和201铊放射性核素进行心肌灌注显像和心血池造影，可助于心肌梗死的诊断及确定梗死的范围和诊断心脏功能。
4．超声心动图：
有助于了解心脏功能、心窒壁的运动,有无室壁瘤等。
（六）急性心肌梗死的诊断与鉴别诊断
根据典型的临床表现及特征性的心电图动态演变及肯定的血清酶学变化，诊断急性心梗并不困难。
对于临床上出现典型胸痛，血清酶学明显升高，心电图仅出现ST段T波的演变而无Q波或QS波则称之为非Q波型心肌梗死。
另外，对老年患者，突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭而病因未明，或突然出现较重而持久的胸闷及胸痛者，均应考虑本病，并需与以下情况鉴别：
1．心绞痛
2．急性心包炎：
疼痛剧烈而持久，常伴有心包磨擦音，疼痛于深吸气、咳嗽、改变体位时出现或加重，心电图除aVR以外其余各导联ST段呈弓背向下抬高。
3．急腹症：
如急性胰腺炎、消化性溃疡、胆囊炎、胆石症等，患者有腹部压痛及腹膜刺激征等,无血清酶及心电图的动态演变。
4．急性肺动脉栓塞：
病人有胸痛、咯血、呼吸困难和咳嗽，可有右心负荷急剧增加的表现，如紫绀、肺动脉瓣第二心音亢进、颈静脉怒张和肝肿大等。
Ⅹ线胸片、心电图、核素等检查可鉴别。
5．主动脉夹层：
胸痛剧烈，常为烧灼样、撕裂样和刀割样，可沿主动脉走行放射至背、腹、腰、中下腹等部位，两上肢血压和脉搏可有区别，心电图及心肌酶谱缺乏动态改变，Ⅹ线胸片、心脏超声、磁共振等检查有助于鉴别。
（七）急性心肌梗死的并发症
1．乳头肌功能失调：
2．乳头肌断裂：
3．室间隔穿孔：
4．心脏破裂
5．心室壁瘤
6．栓塞
7．梗死后综合征
8．肩-手综合征
治疗原则：
治疗原则是保护和维持心脏功能，挽救频死心肌，,防止梗死扩大，缩小缺血范围，及时处理各种严重心律失常和各种并发症，防止猝死。
1．急性心肌梗死的常规治疗
⑴监护和一般治疗：
①一律收入冠心病监护病房，进行心电图、血压和呼吸监测。
②完全卧床休息。
消除紧张和恐惧情绪，病情轻者，第3、4日可床上活动，先床边，后慢慢过渡到室内活动，病情重者，卧床时间应延长。
③前三天以流质为主，后改为半流质和软食，不应过饱，少量多餐，食物以含热量和营养，易消化、低钠、少产气为宜。
④保持大小便通畅，可给予缓泻剂。
⑵吸氧：
吸氧，头24小时2~4L/min，以后1~2L/min，并发严重心衰和肺水肿的患者，宜给予机械辅助呼吸通气。
⑶止痛：
首选吗啡2~10mg静脉注射或杜冷丁50~100mg肌注，必要时可重复，或静滴硝酸甘油或给予β阻滞剂，对于冠脉痉挛者可口服或静滴合心爽。
⑷硝酸甘油
①用法：
剂量从5~10μg/min开始，每10分钟增加5~10μg/min，并监测血液动力学和临床反应，通常有效剂量为50~100μg/min。
宜用微量泵经静脉泵入，
②注意事项：
〈1〉应尽早应用；〈2〉可致头痛；〈3〉右室梗死患者慎用；〈4〉可引起低血压致心肌缺血加重；〈5〉可引起心率加快或心动过缓；〈6〉部分病人在使用硝酸甘油过程中可出现耐药性。
⑸β受体阻滞剂
①适应证：
〈1〉急性心梗患者出现反射性心动过速或高血压，临床无心衰；〈2〉患者有持续性胸痛，心房纤颤伴快速心室率；〈3〉起病12小时内无禁忌证者。
②急性心梗初期应用β受体阻滞剂的禁忌证：
〈1〉心率<60bpm；〈2〉动脉收缩压<100mmHg；〈3〉中度以上左心功能衰竭；〈4〉房室传导阻滞；〈5〉严重肺心病病人；〈6〉有支气管哮喘的患者。
③用法：
静脉一般用美多心安2.5~5mg缓慢静注，数分钟后可重复使用2~3次，口服可选用氨酰心安、美多心安及长效制剂康可等，
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