急诊诊疗规范.docx
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急诊诊疗规范
第一章心肺复苏术..........................................1
第一节心搏呼吸骤停的判断......................................1
第二节人工气道................................................1
第三节人工通..................................................7
第四节胸外心脏按压............................................11
第五节心脏电复律..............................................12
第六节静脉通道的建立..........................................13
第七节人工循环的辅助装置......................................16
第八节特殊情况下心肺复苏......................................17
第九节心肺复苏的评价与判断....................................19
第二章创伤救护技术.......................................20
第一节止血...................................................20
第二节包扎..................................................22
第三节外伤固定术.............................................25
第四节搬运伤员的技术..........................................27
第五节转运传染病患者的防护与消毒隔离..........................28
第三章急诊诊疗操作技术..................................31
第一节胸膜腔穿刺术............................................31
第二节腹腔穿刺术..............................................33
第三节洗胃术.................................................34
第四节导尿术.................................................35
第五节食管三腔两囊管的应用...................................36
第六节心脏电复律.............................................37
第七节呼吸机的临床应用........................................39
第四章急危重症的监测技术................................48
第一节呼吸功能监测...........................................48
第二节血液气体监测............................................50
第三节心电图监测..............................................52
第一章心肺复苏术
第一节心搏呼吸骤停的判断
1.突然意识丧失、昏迷，面色由苍白迅速转为发绀。
2.颈动脉搏动消失，触摸不到搏动。
3.心音消失。
4.血压测不出。
5.呼吸骤停或呼吸开始由抽泣样逐渐缓慢，继而停止。
6.双侧瞳孔散大。
7.四肢抽搐。
8.大小便失禁。
9.心搏骤停的心电图表现：
心室颤动、无脉性室性心动过速、无脉性心电活动、心室静止。
第二节人工气道
人工气道是指通过辅助装置在生理气道与空气或其它气源之间建立的有效连接。
建立人工气道的目的在于保持呼吸道通畅，建立、维持、监测有效通气以及引流气道分泌物。
一、口咽通气道
【适应证】
1.舌后坠等原因导致的上呼吸道梗阻。
2.需要引流呼吸道分泌物。
【禁忌证】
1.呼吸肌麻痹或中枢性呼吸衰竭。
2.下呼吸道梗阻。
3.患者需要进行机械通气。
【操作方法】
1.患者取平卧位，头偏向一侧。
2.根据患者的年龄大小选用合适型号的口咽通气管。
3.将口咽通气管咽弯曲部分凹面向上抵住舌，轻轻插人口腔，当头端接近口咽部后壁时，将其旋转180°,使凹面向下，推送通气管至合适的位置。
4.对意识障碍、牙关紧闭者，用开口器将牙关撬开，压舌板从磨牙处放人抵住舌，口咽通气管凹面向下对准咽喉部迅速置人，使前端置入舌根之后，位于上咽部，口咽通气管尾端固定在患者上下切牙外。
5.放置成功后，用胶布将口咽通气管固定于患者双侧面颊部。
【注意事项】
1.保持口腔清洁。
当口腔分泌物、呕吐物、血液多时，可用吸痰管由口咽通气管两侧插人，轻轻将口咽部的分泌物吸净。
2.妥善固定，防止脱落，出汗多或胶布被分泌物污染时，应及时更换胶布，重新固定。
3.注意导管在口腔中的位置，避免不正确的操作将其推至下咽部而引起呼吸道梗阻。
4.清醒患者采用口咽气道可引起恶心、呕吐，或由呕吐物引起喉痉挛。
二、气管插管术
【适应证】
1.心搏骤停。
2.严重低氧血症或高碳酸血症，经药物治疗无效。
3.各种原因引起的通气障碍，如:
上呼吸道阻塞、狭窄、损伤、气管食管瘘影响正常通气者、咳痰无力、药物中毒、气管内肿瘤、重症肌无力、多发肋骨骨折等。
4.昏迷患者的气管保护功能丧失，用其它方法不能改善患者的通气状况；或患者虽然清醒,但呼吸不能满足生理需求。
5.较长时间的全身麻醉或是使用肌松药的大手术。
6.因诊断需要或治疗需要，在短期内要反复插人气管镜者，亦可事先行气管插管。
【禁忌证】
1.部分气管横断的患者直接喉镜下气管插管为相对禁忌证，因为气管插管过程中可导致气管全部横断及气道损伤。
2.不稳定型椎损伤不是禁忌证，但是插管时颈椎必须保持严格的呈线性固定。
【术前准备】
1.器材
手套、口罩、吸引器（插管前检査是否正常）、球瓣面罩（连接好氧气源）、10ml注射器、气管内导管夹（也可用布胶带代替）、气管导管及管芯、有合适镜身的喉镜。
我科喉镜镜身有弯型、直型。
型号取决于气管内径，7.0mm，7.5mm或8.0mm的气管内插管适用于大多数成年人，插管可以选择有套囊或无套襄的插管。
有套囊的插管适用于成人或大龄儿童。
插入有套囊的插管后，应注入气体使套囊膨胀，封闭气管和插管之间的腔隙，可以避免漏气及胃内容物的吸人（表1-1）
表1不同年龄、性别气管插管及吸痰管选择与搭配。
年龄
性别
导管气管内径（mm）
吸痰管序号
新生儿
3.0
6
6个月
3.5
8
18个月
4.0
8
3岁
4.5
8
5岁
5.0
10
6岁
5.5
10
8岁
6.0
10
12岁
6.5
10
16岁
7.0
10
成年
女性
7.0〜9.5
12
男性
7.5〜10.0
14
2.插管前准备
（1）气管插管前，首先应准备好必需的器材并保证可正常使用；操作人员到位，同时必须让患者或其家属签定知情同意书。
（2）注人气体使套囊膨胀，检査套囊是否漏气。
（3）把导管管芯插入气管导管，保持导管正常的曲度。
切勿使管芯的末端露出导管。
必要时，管芯还通过类似“曲棍球”的方法来重塑气管导管，使其易于进入上咽喉部。
（4）准备好吸痰器，备用。
（5）开放静脉通道，若时间和病情允许，最好接好监护仪。
（6）调整病床的髙度，与操作者的胸骨下缘水平相平齐。
（7）无禁忌证时，把枕头或折叠的毛巾置于患者枕部使其成吸气位。
颈部向后屈曲，头部过伸使口腔、咽部、喉部成一直线，使声带充分暴露。
（8）若患者情况允许，可于插管前用非回吸面罩或球瓣面罩给予患者至少3min以上的100%氧气。
这样可以用氧气取代被氮气占据的肺泡，还可大大减少插管时正压通气的时间，从而进一步降低误吸胃内容物的风险。
（9）插人喉镜前，如佩戴义齿者，应先全部取下义齿。
若使用球瓣面罩通气时，则需重新戴上义齿以保持面罩的密封性。
（10）若患者昏迷状或镇静状，助手用力压迫环状软骨。
这种方法（Sellick方法）可以压迫处于环状软骨和颈椎之间的食管，避免胃内容物反流。
若气道扭曲，则应减少压力以充分暴露声门。
【操作方法】
1.插管
（1）术者调整身体位置，双眼与患者保持足够距离以便双目直视。
左手握住喉镜，右手使患者口腔张开。
把喉镜镜身插人病人右舌侧。
逐渐移动镜身到口中央，把舌压到左侧。
缓慢插人镜身定位到会厌。
（2）镜身理想放置部位取决于喉镜镜身是弯型还是直型的。
如果是弯型，则要把它放到会厌软骨前方，即舌根和会厌之间。
如果使用的是直型，则要把它放到会厌后方。
（3）正确摆放镜片的位置后，将喉镜向前上提45°，就可以看到声带。
手腕不要弯曲，移动镜片时防止病人牙齿咬合，这时候要避免损伤牙齿和软组织。
右手握住气管插管，维持声带视野清楚显露，气管插管从病人口右侧进入。
插管显露的视野不应被声带遮挡，这是操作的关键部分。
插管通过声带进入气管直到球囊消失。
抽出管芯，气囊通过声门5〜6cm。
注入空气膨胀球囊至防止漏气所需最小压力为止（也可以用气压计进行测压，20〜30mniHg），一般不超过10ml的空气。
（4）连接简易呼吸器通气的同时，胸部听诊确定气管插管的位置和深度，辨认困难时，可摄床旁X线片。
（5）固定好插管位置，吸出气道内分泌物。
（6）如需要立即进行机械通气则连接事先调好的呼吸机，开始机械通气治疗。
2.故障判断与排除
（1）如果在调整好喉镜镜身位置后仍不能观察到声带或会厌，可能是由于镜身插人太深或未准确地放置于正中线，可慢慢地在正中线退出镜身，直至声带或会厌出现在视野。
（2）用右手处理好喉头，或者让助手给喉头施加一个稳定的向后、向上、向右的压力，这样更便于观察声带。
（3）助手可以轻轻地牵拉患者唇及颊的右侧缘，增加声门的可视度。
（4）如果仍不能清晰地看到声带，助手应轻轻地缓解环状软骨的压力。
3.插管后验证
（1）气管导管末端应位于气管中段，隆突上3〜7cm。
一般来说，中等身材成年人，把气管导管的22cm刻度对准门齿。
连接呼吸末二氧化碳探测器并接上呼吸囊，给予很少潮气量呼吸。
不能单纯依据体格检査或导管蒙上水汽来判断气管导管在气管内，必须用其它技术来确定气管插管位置正确。
（2）气管插管后，前6次呼吸能连续监测到呼出的二氧化碳，那么可确信气插管在气道内。
某些心脏停搏的病人，由于没有气体交换，即使导管在气管内，也不能显示二氧化碳。
对于这些病例，可以用食管检测设备或纤维内镜直视气管软骨环。
（3）判断是否误插入了食管，可以在正压通气时听诊腹部，没有气流声提示置入正确。
（4）在两侧腋中线听诊两肺呼吸运动是否对称，如果左肺在插管后呼吸音降低，那么可能插入了右主支气管，缓慢退出气管导管直到两侧听诊呼吸音对称。
（5）气管插管后，用胸部透视检查病人的肺部情况，并确认气管导管上不透X线的标示线尖端在气管中段，而不是在左、右主支气管。
但对于鉴别是否插入食管，X线透视检查并不可靠。
4.导管固定
一旦证实气管插管在合适位置，立即把导管固定在患者头部。
用气管内插管固定器来固定导管，可以防止导管突发的移位。
如果固定器不能完全有效地固定，可以用一根胶带或布的气管插管固定带。
镇静药的使用和手的固定可以用来防止患者不慎拔出插管。
5.气管插管的管理
（1）固定好插管，防止脱落移位，管理好牙垫，防止导管被咬阻塞气道。
（2）为减少插管对咽喉壁的压迫刺激作用，头部取稍后仰位，定时转动头部，以减少由于导管及气囊长时间压迫固定部位而造成黏膜损伤。
（3）做好口腔护理，定时气道冲洗、吸引气道湿化。
（4）气囊的管理，掌握气囊的充气量，用气压计进行测压20〜30mmHg即可。
（5）决定拔管前充分清除气道内的分泌物，同时也清除球囊上呼吸道内分泌物，清理口腔内分泌物；然后放置吸痰管入气管插管内，稍长于气管插管，边拔管边吸引。
【并发症】
1.近期并发症
（1）气管插管最严重的并发症是误插入食管，导致胃内容物吸入、高碳酸血症和死亡。
（2）喉镜检查会刺激呕吐和胃内容物吸入，引起吸人性肺炎。
（3）其它并发症包括因咽部刺激导致的心动过缓、喉痉挛、支气管痉挛和呼吸暂停。
（4）也可能发生牙齿、嘴唇、声带的损伤和颈椎棘突损伤的加重。
2.长期留置气管插管的并发症
（1）单侧或者双侧声带损伤。
（2）气道黏膜溃疡、喉头或气管水肿，严重者气管食管瘘。
（3）气管被分泌物或痰痂阻塞。
（4）导管质量问题产生套囊脱落、漏气、破裂等。
（5）致病原进人气道，引起院内感染。
三、环甲膜穿刺术
【概述】
环甲膜穿刺术是对无法立即清除上呼吸道梗阻的病人紧急开放气道的临时急救措施之一，并非常规的复苏手段。
亦可经环甲膜穿刺达到治疗、用药的目的。
【适应证】
1.各种原因引起的上呼吸道完全或不完全阻塞。
2.牙关紧闭，经口、鼻插管失败。
3.喉头水肿及颈部和颌面部外伤所致呼吸道阻塞需立即通气急救者。
4.3岁以下儿童不宜做气管切开者。
5.注射表面麻醉药，为喉、气管内其它操作做准备。
6.注射治疗药物。
7.引导支气管留置给药管。
【禁忌证】
有出血倾向者。
【操作方法】
1.患者取仰卧位，去掉枕头，肩部垫起，头部尽可能后仰。
2.在环状软骨与甲状软骨之间正中处可触及一凹陷，即环甲膜。
3.局部常规消毒后，用普鲁卡因1ml局部麻醉。
4.确定环甲膜的位置，术者以消毒的左手示指和中指固定环甲膜两侧，右手持注射器自环甲膜垂直刺入，到达喉腔有落空感，回抽注射器有空气抽出，患者可出现咳嗽反应。
5.注射器固定于垂直位置可注人少量表面麻醉药，如丁卡因等。
然后再根据穿刺目的进行其它操作。
若以紧急开通呼吸道为目的，则需20〜22号大针头刺人，以解除呼吸道阻塞造成的通气障碍等。
6.拔出注射器，穿刺点用消毒干棉球压迫片刻。
7.若导人气管留置给药管，则在针头退出后用纱布包裹并固定。
8.如发生皮下气肿或少量出血，给予对症处理。
【注意事项】
1.环甲膜穿刺仅仅是呼吸复苏的一种急救措施，不是常规手段。
因此，在初期复苏成功后，应改做正规气管切开或立即做消除病因的处理。
2.穿刺时进针不要过深，避免损伤喉后壁黏膜。
3.注射器回抽必须有空气，确定针头在喉腔内才能给药。
4.如穿刺点皮肤出血，干棉球压迫时间可适当延长。
5.术后如患者咳出带血分泌物，嘱患者勿紧张，一般均可在1〜2d内消失。
四、吸氧术
【概述】
通过供给患者氧气，提高动脉血氧分压和动脉血氧饱和度，增加动脉血氧含量，纠正各种原因造成的缺氧状态，维持机体生命活力。
【适应证】
各种原因引起的缺氧、低氧血症，或通过吸氧可以改善症状。
【操作方法】
1.先开氧气总开关，后开小开关。
2.清洁鼻孔。
3.连接鼻导管，调节氧流量。
4.停用氧时拔出鼻导管，再关氧气。
【注意事项】
1.严格遵守操作规程，注意用氧安全，做到防震、防火、防油、防热。
2.使用氧气时，应先调节流量。
停氧时应先拔出导管，再关闭氧气开关，以免一旦关错开关，大量氧气突然冲人呼吸道而损伤肺组织。
3.对于一些由于慢性阻塞性肺疾病缺氧的患者，要保持低流量吸氧，否则会影响呼吸。
4.经常观察缺氧状况有无改善，以及呼吸道是否通畅等。
5.氧气筒内氧气不可用尽，压力表上指针降至5kg/cm时即不可再用。
五、吸痰术
【概述】
吸痰术是将上呼吸道积聚的分泌物抽出，保持呼吸道通畅。
【适应证】
用于危重、老年、昏迷等病人因咳嗽无力，不能将痰咳出，导致呼吸困难、发绀甚至窒息者。
【操作方法】
1.调节好吸引装置。
2.打开一次性吸痰管。
3.戴无菌手套，严格无菌操作。
4.将吸痰管正压进入呼吸道直到支气管（大约比气管插管长3〜5cm）后，负压边旋转边吸引而出。
动作要轻柔，置管要够深，正压进，负压出。
5.吸痰后，再给予高浓度吸氧1〜2min。
待Sa02升至正常水平（>94%）再将吸入氧浓度或流量调至原来水平。
6.吸口腔和鼻腔分泌物。
【注意事项】
1.保持压力为40.0〜50.0kPa。
2.每次吸痰时间不超过15s。
3.吸痰动作要轻柔，当病人出现剧烈咳嗽时要停吸，休息片刻。
第三节人工通气
给予人工呼吸的建议：
（1）进行人工呼吸时，应缓慢给予2次人工呼吸（每次2s）。
（2）只做人工呼吸时，每分钟应给予10〜12次呼吸（每5〜6s—次呼吸）。
（3）当按压与通气同时进行时，无论单人或双人心肺复苏，都要给予每2次通气30次胸外按压，直至患者气管插管为止。
一、口对口呼吸
【适应证】
心跳和（或）呼吸停止或呼吸不充分（濒死呼吸或微弱呼吸）的意识丧失患者。
【禁忌证】
牙关紧闭，张口困难或颌面部损伤无法通过口腔进行通气。
【操作方法】
1.开放气道（压额抬颏法、托颌法），并保持气道通畅。
2.用拇指和示指捏住患者的鼻孔（用放在患者额头上的手）。
3.深吸一口气，将嘴唇紧贴患者嘴唇，形成一个密不透风的贴合。
4.给予缓慢的吹气，每次吹气约2s，并确定患者的胸部有起伏。
5.松开手指，嘴唇离开患者嘴唇，使患者能够被动地呼气。
【注意事项】
1.口对口呼吸时经常发生胃胀气，胃胀气可导致严重并发症，如呕吐、误吸、肺炎及呼吸系统顺应性降低。
2.为降低胃胀气发生率，应使胸部在每次通气时产生可见起伏的最低潮气量给予缓慢呼吸。
3.对大多数成人的口对口通气，潮气量约为10ml/kg（大约500〜800ml）。
4.如尝试给患者通气不成功，应再调整患者头部位置，或对意识丧失患者解除呼吸道异物梗阻。
二、口对鼻呼吸
【适应证】
适用于牙关紧闭，张口困难或颌面部损伤等无法通过口腔进行通气的患者。
对溺水患者急救尤为适用。
【禁忌证】
鼻腔堵塞、出血或其它无法通过鼻腔进行通气的患者。
【操作方法】
1.一只手压额头处使患者头部后仰，另一只手抬高患者的下颌，使患者口腔紧闭。
2.深吸一口气，将嘴唇紧贴患者鼻部，形成一个密不透风的贴合。
3.向患者鼻腔缓慢吹气，每次吹气约2s，并确定患者的胸部有起伏。
4.嘴唇离开患者鼻部，间接打开患者口腔和嘴唇，使患者能够被动呼气。
【注意事项】
在抢救溺水患者时，患者头部一旦离开水面就可以实施口对鼻呼吸进行抢救。
三、球囊面罩通气
【适应证】
心跳和（或）呼吸停止或呼吸不充分（濒死呼吸或微弱呼吸）的意识丧失患者。
【操作方法】
1.单人技术术者位于患者头顶部或一侧。
（1）将面罩放在患者面部，利用鼻梁正确定位。
（2）用手的示指和拇指按压面罩，使面罩和面部紧贴，其它手指放在患者下颌骨并抬高下颌（EC手法），保证呼吸道通畅及面罩密闭。
（3）另一只手挤压球囊，给予缓慢的通气，每次通气约2s，并观察患者胸部起伏。
2.双人技术
（1）位于患者头部上方。
（2）将面罩放在患者面部，利用鼻梁正确定位。
（3）—人固定面罩：
双手拇指及拇指根部放在面罩的侧面边缘，双手示指放在患者下颌的下方并抬高下颌面向面罩，其余手指放在下颌角下方，如无头部或颈椎损伤，应用压额抬颏法开放呼吸道。
另一种方法:
双手拇指及示指放在面罩的边缘使其与面部贴紧，再利用其余手指抬高下颌并使头部后仰。
（4）当抬高下颌时，利用拇指根部挤压面罩使面罩与面部贴紧（托颌法）。
（5）另一人挤压球囊，给予缓慢通气，每次通气约2s，并观察患者胸部起伏，予以适当通气。
【注意事项】
1.如果没有氧气提供，人工呼吸潮气量约为10ml/kg（500〜800ml），有氧气供应（流量8〜12L/min）时可选用较低潮气量6〜7ml/kg（300〜600ml）直到胸部起伏。
2.如有第三位施救者在场，可予以环状软骨加压。
四、呼吸道异物阻塞清除术
【概述】
呼吸道异物阻塞一般发病突然，病情危重，现场往往缺乏必要的抢救器械，徒手抢救法就成为现场抢救的主要措施。
现场抢救的时间、方法及程序正确与否，是挽救患者生命的关键。
因异物大小、性质、阻塞部位不同，其症状亦不同，主要症状为剧烈呛咳、憋气、喘鸣、面唇发绀、呼吸困难，严重者可在数分钟内死亡。
因而，早期诊断、现场急救非常重要。
早期识别呼吸道异物阻塞是抢救成功的关键。
（1）呼吸道异物不完全性阻塞：
强烈的刺激性咳嗽，病人神志可保持清醒。
咳嗽的间歇出现喘息。
（2）呼吸道异物完全性阻塞：
患者不能说话、呼吸、咳嗽，并用拇指和示指抓压颈部。
很快面色、口唇青紫，意识丧失。
小儿不能哭出声。
【适应证】
异物部分阻塞呼吸道，病人清醒换气尚好时。
【禁忌证】
1.严重低氧血症。
2.急性心肌梗死患者。
3.严重心功能不全、严重心律紊乱、高血压未控制者。
4.主动脉瘤患者。
5.病人一般情况极差，不能耐受者。
6.不能合作者。
【操作方法】
1.腹部冲击法（Heimlich法）腹部冲击法的原理是在上腹部快速推压，以抬高膈肌而使得空气由肺内压出，如此产生人工咳嗽，将阻塞呼吸道的异物排出。
为了清除呼吸道内的异物，必要时多次重复这个推压的动作。
腹部冲击法的位置：
救助者的手应放在患者上腹部，即中线剑突与脐之中点，不可过高或过低，以免损伤内脏。
（1）患者立位或坐位时的腹部冲击法
适应范围：
患者神志清醒。
操作步骤：
①救助者站在患者的背后，用双臂围抱患者的腰部；②一只手握拳；③拳头的拇指一侧对着患者的上腹部，即剑突与脐之中点的位置;④另一只手抓住拳头，突然向上快速猛推，压人患者上腹部；⑤重复连续推击，直到异物从气道排出或患者意识丧失。
注意：
实施每一个新的猛推动作，应是不连贯的顿击动作，以此使异物排出来。
（2）患者卧位时的腹部冲击法
适应范围：
患者神志丧失。
救助者因手臂短而围不住清醒患者的腰时可采用此法。
操作步骤：
①患者仰卧位，面朝上；②救助者跨骑在患者的大腿部，一只手的掌根部置于患者的上腹部正中，另一只手直接放在前一只手上面；③突然向前向下快速猛推，压入患者上腹部；④救助者可利用自身的体重来完成猛推手法。
2.胸部冲击法对肥胖患者，救护员不能围抱腹部的可采用胸部推击。
如哽噎者是妊娠后期，救护员应用胸部推击代替腹部推击。
（1）患者立位或坐位的胸部猛推法
操作步骤：
①救助者站在患者后方，双臂由腋下抱胸；②一只手握拳并将拇指侧置于患者胸骨中部，注意避开剑突肋骨缘；③另一只手抓住拳头，向后猛推，直到把异物排出或患者神志丧失为止。
（2）患者卧位时的胸部冲击法
适用范围：
神志不清的妊娠后期、明显肥胖的患者。
操作步骤：
①患者仰卧位，救助者贴近患者侧面并跪下；②手的位置与心肺复苏时的胸外心脏按压的位置相同，即成人手掌
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