上海市中小学行为规范示范校中职学校评估申报表.docx

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上海市中小学行为规范示范校中职学校评估申报表

附件2

上海市中小学

行为规范示范校（中职学校）

评估申报表

学校（章）

学校主管部门

填表人

填表日期年月日

上海市教育评估院制

上海市教育委员会监制

申报承诺

本单位自愿申报参加“上海市中小学行为规范示范校”评估，并对以下事项作出郑重承诺：

1、《评估申报表》中所填写的各项内容和所提供的所有附件材料均真实准确；

2、仔细阅读有关评审文件，并实事求是地完成自评自查工作；

3、在接受评审过程中，积极配合评审专家与评审工作人员，为其提供必要的便利条件。

校长：

＿＿＿＿＿＿＿

学校（盖章）：

＿＿＿＿＿＿＿

年月日

学校全称

上一轮市级示范校

上一轮职教系统示范校

地址

邮编

学校性质

公办/民办

中专/职校/技校

学校规模

专业数（不含专门化）

学历教育学生人数

非学历教育培训人数

学校是否有寄宿制学生

有/无

如有，占总学生数的百分比

学校行为规范教育分管校长姓名

电话（手机）

学校行为规范教育主要责任机构

学校在行为规范示范校建设中已获得的相关奖励或荣誉

序号

获奖名称及等级

获奖单位或个人

授奖机构

授奖时间

学校已开设的德育校本课程（含行为规范教育内容）

课程名称

课程性质

任课教师

授课年级

周课时

学校在行为规范教育相关的课题项目及研究成果

序号

项目名称

项目来源

立项时间

负责人

研究成果

学校与家庭、社区或其他校外机构合作的精神文明建设项目

序号

项目名称

时间

合作方

负责人

主要成果

1.

规

划

与

实

施

2.

组

织

保

障

3.

环

境

构

建

注：

可续页。

4.

课

程

与

科

研

5.

学

生

自

主

管

理

6.

师

德

建

设

7.

整

合

推

进

8.

示

范

与

辐

射

作

用

9.

校

本

特

色

注：

可续页。

学校自评

二级指标

自评分

自评理由

规范与实施

（10分）

组织保障

（6分）

环境构建

（10分）

课程与科研

（8分）

学生自主管理

（30分）

师德建设

（18分）

整合推进

（8分）

示范与辐射作用

（10分）

特色

（加分20）

评分说明：

1、“自评分”均以10分制计算：

100—120为优秀，80—99为良好，60-79为合格，60分以下为不合格。

2、“自评理由”请作写实性描述。

学校自查报告

校长（签名）

年月日

注：

可续页。

学校主管部门初审意见：

（单位）公章：

负责人（签名）：

日期

专家组评审意见：

专家组长（签名）：

日期：