李铁一X线诊断问答2.docx

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李铁一X线诊断问答2

三、消化系统

205、腹部透视和腹部平片最常用于哪些情况？

有何表现？

腹部透视和平片除可用于观察金属避孕环、胎儿位置和形态及误咽不透X线异物外，最常用于观察某些急腹症、血尿或腹部肿块。

一般急腹症病人多先采用腹部透视，必要时再拍腹部平片进一步观察。

由于腹部照片显示的影像较透视清楚，故观察腹部异常钙化和腹部实质性脏器时需照腹部平片。

在分析腹部影像时应重视观察一下X先征象：

（1）肠管外异常气体：

最常见者为膈下游离气体，多为胃或十二指肠溃疡穿孔所致。

肿瘤、炎症、外伤等也可引起胃肠道穿孔。

多数胃肠道穿孔因有腹腔游离气体而产生典型的气腹X线征，但少数情况下也可无气腹的X线表现。

有人经试验证明，腹腔内有1ml游离气体在X线上即可能显示，但这和一些条件有关，并不是在任何条件下都能在X线上看到。

必要时可拍右侧朝上的水平投照腹部平片。

注意不要将间位结肠、横膈误为气腹。

此外某些腹腔脓肿、较大的穿通性溃疡等也能引起限局性的肠管外气体影。

（2）肠关内气体分布异常及液体淤积：

注意有无肠管异常胀气和气液面，这在肠梗阻的诊断与鉴别诊断中有重要意义。

机械性肠梗阻时，梗阻部位以上的肠管胀气并有阶梯状气液面；麻痹性肠梗阻时，从胃到大肠均可充气扩张。

一些腹腔脏器炎症引起的反射性肠淤张多累及病变附近的肠管，在诊断肠梗阻时还要注意有无绞窄征象。

（3）肝、脾、肾的轮廓、大小及位置：

肝、脾较明显的增大往往在腹部平片上可以显示。

肝大可见于恶性肿瘤、包虫、囊肿及海绵状血管瘤等。

脾大见于门脉高压症、恶性淋巴瘤、网状细胞肉瘤等。

肾脏除可增大（见于肾积水、囊肿、肿瘤等）外，还可以缩小（如萎缩肾）。

肾下垂病人的肾脏位置较低、移动度大。

肝、脾、肾外伤等都可以表现为轮廓模糊，肾周围炎症也可有此表现。

（4）腰大肌影的变化：

除常见的腰椎结核可引起腰大肌影增宽外，腰大肌影消失可见于肾周围脓肿、肾恶性肿瘤（有人腰告50%腰大肌影消失）、后腹膜肿瘤等。

（5）有无密度普遍增高或异常肿块影：

大量腹水可使腹部密度均匀一致的增高，如并存腹腔游离气体可显示一大气液面。

但巨大卵巢囊肿也可有类似表现，要注意鉴别。

异常肿块表现为限局性的密度增高，有时可见其边缘。

（6）有无异常钙化：

最常见的腹部钙化影有泌尿系结石、腹腔淋巴结钙化、胆结石等。

有些病变的钙化影有一定特征。

如某些肾结石表现为肾盂区鹿角形钙化影，膀胱结石可成分层状的圆形或椭圆形钙化影，淋巴结钙化可表现为多数密度不均形状不规则的斑点状影，畸胎瘤可见牙齿和骨骼影等。

有人提出，按解剖部位分析，肝脏的钙化影可见于包虫、海绵状血管瘤（呈圆形钙化影）；脾脏的钙化影可见于脾动脉瘤、静脉血栓及结核；肾脏的钙化影可见于结石、囊肿（3%）、恶性肿瘤（21%）、结核；肾上腺的钙化影可见于假性囊肿、包虫性囊肿、淋巴管瘤（约16%，钙化影呈圆形）、阿狄森氏病（25%可见钙化）；胰腺的钙化影可见于炎症（30-50%有结石）、囊肿（可呈环状钙化）、郎罕氏岛腺瘤（可呈卵壳状钙化）；后腹膜的钙化影可见于畸胎瘤、结核；胃的钙化影可见于平滑肌瘤（4%钙化）；胆囊的钙化影见于结石；腹腔的钙化影可见于淋巴结结核、大网膜钙化及石胎；小骨盆腔的钙化影可见于子宫肌瘤、卵巢肿瘤、附件结核等，前列腺结石也可钙化。

（7）腹侧壁腹膜外脂肪层消失：

此征可见于腹膜炎，但只有照片质量良好时才能观察。

（8）骨骼有无异常：

腹部脏器的某些疾患与骨骼系统有密切关系，如肾结核可合并脊柱结核，内脏的恶性肿瘤可发生骨转移，某些泌尿系结石是全身代谢性疾病的一个表现，因而可同时合并有骨骼改变（例如甲状旁腺机能亢进）。

（9）横膈有无异常：

注意其位置、活动及轮廓。

此外，下叶大叶肺炎可表现出类似急腹症的症状。

因此在腹部透视的同时观察肺野，有时是必要的。

206、腹部透视和腹部平片上有哪些现象容易导致误诊？

进行腹部透视和分析腹部平片时，由于责任心不强、对于正常影像不熟悉、检查不全面、对于异常表现理解不正确、对于临床了解不全面等原因，可以发生漏诊或误诊。

在这里谈一些根据实例总结出的体会和教训。

（1）消化管穿孔：

横膈下游离气体是消化管穿孔的一个征象。

有时可将急性腹痛病人的胃泡、间位结肠、横膈的前后重叠现象误认为是膈下游离气体；反之也可将急腹症病人的游离气体误认为是间位结肠、胃泡。

什么是膈下游离气体的X线表现呢？

①横膈下出现镰状气体阴影，其上为较薄的横膈（厚度约为1-2mm）；②气体位置随体位变化而变化；③在短期观察过程中可增多。

（2）肠梗阻：

肠管内出现气液面多是由于肠内液体成分增加以及肠管通过障碍。

有时可将正常肠壁误认为是气液面，也可将清洁洗肠后或腹泻病人的肠内气液面误认为肠梗阻。

肠管内的气液面有何表现呢？

①气液面平行于地平面，不管体位向左或向右倾斜液平面始终保持与地面平行；②身体摇动时可见气液面振动；③病理性气液面常为多发。

（3）膈下脓肿：

有时可将左膈下脓肿误认为胃泡，或将右膈下脓肿误认为肝脓肿。

口服钡剂观察可鉴别左侧膈下脓肿与胃泡。

右侧膈下脓肿与肝脓肿的鉴别应结合临床症状。

（4）消化管内异物：

判断有无消化管内异物时应注意吞下异物的性质和时间，否则也能发生误诊。

如曾有一人误吞假牙，经不同医师几次腹透均认为假牙在消化管内，经腹部照片证明透视下看到的不透X线阴影不是假牙而是腹腔钙化。

（5）腹部肿物：

有时可将胃误认为左腹部肿物，也可将结肠内容物误认为胆囊。

再次拍片时这些影像的位置和形态可有差别，故可以用此法鉴别。

还可将皮肤上软组织肿物误认为腹内病变。

例如有一个病人经几个医院多次照片均认为右肝区有一圆形阴影，后证明为背部软组织肿物。

也有将结肠肠壁误认为胎儿骨骼影的。

这种误诊虽不多见但确实存在，这往往是照片质量较差造成的。

透视时遗漏避孕环往往由于暗适应不好，检查草率造成，因此应在暗适应良好的情况下透视。

对于腹壁较厚着可在腹部适当加压，以利观察。

产科的误诊在此不详细讨论。

207、哪些疾病可在新生儿腹部平片上发现异常？

新生儿腹部平片对于先天性消化管异常的诊断有价值。

Gross氏认为幽门狭窄及先天性肠梗阻的临床诊断需要在出生24小时后确定，而X线检查可以更早些时间作出诊断。

为了认识新生儿腹部平片的异常征象，了解新生儿腹部平片的特点是必要的。

正常新生儿腹部平片有以下特点：

（1）新生儿出生后15分钟胃内充气，1-3小时小肠充气，3-8小时结肠充气，4-15小时乙状结肠和直肠充气。

（2）结肠在腹部的周围，结肠内可见斑点状阴影，约有半数可见结肠袋。

小肠克氏邹壁不发达，不能区分十二指肠、空肠和回肠。

（3）腹脂线细，与充气肠管重叠。

下列病变可在新生儿腹部平片上发现异常征象：

（1）食管闭锁：

胃肠道内可无气体。

（2）新生儿消化管穿孔（先天性消化管肌层缺欠及急性溃疡）：

可见膈下游离气体。

（3）幽门狭窄：

胃扩大充气，肠管内不充气或气体较少。

（4）十二指肠闭锁：

可见充气双球征，其他肠管不含气。

（5）肠回转异常：

可见充气双球征和下部气体减少。

（6）先天空肠闭锁及狭窄：

闭锁以上肠管内充气并有气液面。

（7）胎粪性腹膜炎：

可见肠胀气及气液面，并可见钙化。

（8）肠套叠：

可见肠胀气及气液面，但新生儿肠套叠较少见。

（9）巨结肠：

可见肠淤张。

（10）肛门闭锁：

倒立侧位上可见直肠末端呈盲端。

208、上部胃肠造影检查应注意什么问题？

在胃肠造影检查中，检查方法很重要。

检查方法不合适往往不能发现病变或不能确定病变性质。

近年来由于造影剂改进、低张力及双重造影的开展、X线诊断机器的进步，消化道肿瘤的X线诊断水平（特别是胃癌的诊断水平）已有明显提高。

这些进展又促进了X线检查方法的改进。

这里不系统谈上部胃肠造影的检查方法，只从我们的实际出发谈几点上部胃肠X线检查的注意事项：

（1）要亲自询问病人，做到调制钡剂和检查时心中有数。

通过问诊大致判断病变是在食管，还是在胃或十二指肠，并大致判断疾病性质。

（2）检查时摆好医生和病人的位置，以病人舒适、医生得力为原则。

（3）抓好头一、两口钡剂检查。

因为这时上部胃肠紧张力好，分泌少，往往病人较容易配合。

（4）一般部位系统查，不走过场；重点部位反复查，不流于形式。

所谓系统查是从食管到十二指肠各部分都查到，重点部位是指病变好发部位而言，如食管中段、贲门、胃小弯、胃窦、十二指肠球等部位。

难查部位要克服困难力争查清，如贲门。

（5）寻找病变要充分利用体位和多轴透视。

鉴别诊断除应从各方面观察外，还要用同一体位反复观察（如胃窦炎和浸润型胃窦癌的鉴别）。

（6）触诊要做到手到眼到，观察粘膜皱壁和半充盈、全充盈都要使用触诊方法，特别是对粘膜皱壁的观察。

（7）发现难以解释的X线征象时，要想想再查，必要时复查。

（8）复查的目的是看上段排空和下一段充盈。

为了鉴别功能和器质病变，做好复查十分重要（如有无幽门梗阻）。

（9）对于不常用的体位的正常象，要在自己实践中摸索经验。

（10）做到透视与照像结合，最可靠的是透视下观察到的病变在照片上能够证实；在照片上显示的病变透视下也能看得到。

初学的同志往往是透视看到病变而照片上显示不出来，或照片上显示了病变而透视时却未发现。

此时不要主观武断，应耐心检查，将两者统一起来。

209、上消化道造影时怎样鉴别功能性和器质性变化？

上消化道X线检查中有时可将功能性改变误认为器质性病变。

我们在工作中常见到以下几种情况：

（1）将会厌溪和梨状窝内少许造影剂存留误认为阳性会厌征；

（2）将食管膈上壶腹误认为食管裂孔疝；

（3）将胃小弯特别是幽门前蠕动波误认为龛影；

（4）将胃窦痉挛误认为胃窦狭窄；

（5）将胃窦小弯或大弯限局性收缩误认为充盈缺损；

（6）将无力型胃误认为胃下垂；

（7）将瀑布状胃误认为胃扭转；

（8）将十二指肠球充盈不够或收缩状态误认为十二指肠球变形；

（9）将十二指肠球后部充盈不够误认为球后狭窄；

（10）将十二指肠降部功能性淤张误认为十二指肠动脉压迫症或误认为因其远侧器质性狭窄所致。

在鉴别功能性改变与器质性病变时有以下几点值得注意：

（1）重视完全充盈状态的观察：

恒定的形态、大小和位置变化是诊断器质性病变的重要条件，而发现这几方面的异常需较长时间地观察消化管的完全充盈状态。

一经发现“异常”就立即拍片，忽视了透视下对充盈状态的仔细观察，常是发生诊断错误的原因之一。

（2）重视复查：

当一次检查难于鉴别功能性改变和器质性变化时，短期内复查常有帮助。

如果为功能性变化，两次检查的影像可有变化，而器质性变化的影像比较固定。

注意在复查时应采用与上次检查时相同的体位，否则难以对比。

（3）注意把几种X线影像结合起来：

例如鉴别龛影与蠕动波时应注意粘膜皱壁的改变，诊断胃下垂时应把胃下极的位置、紧张力与排空情况结合起来。

210、食管造影时，有哪些情况可使造影剂进入气管内？

通常食管造影时支气管内不应有造影剂显示，如果出现这种情况，应考虑到以下的可能性：

（1）造影剂经会厌进入气管以至支气管：

许多疾病使吞咽运动不能正常进行，因而当食管造影时部分造影剂进入气管内。

例如延髓运动神经变性（球麻痹）、皮质延髓神经索损害、影响吞咽活动的有关神经病变、重症肌无力引起的咽部肌肉无力、某些先天性病变（如会厌囊肿）等。

此外，某些食管本身的病变（如高位食管癌）或食管外病变（如颈部肿物）可引起较显著的高位食管梗阻，因而使造影剂上溢，经会厌进入气管。

（2）食管气管瘘：

1）先天性：

其中80%合并食管闭锁。

2）获得性：

大部分为食管癌引起，其次为外伤与炎症。

有人统计448例获得性食管气管瘘病例，82%为恶性病变，18%为良性病变。

对于主诉进食有呛咳的患者，在进行食管造影前应详细询问病史。

造影时应特别小心，最好先服稀钡，服钡量要由少到多，在透视下观察时应注意对吞咽活动的观察（从口腔开始）。

211、如何提高食管造影诊断食管静脉曲张的阳性率？

食管钡剂造影对于食管静脉曲张的诊断很有价值。

虽然其准确性不如食管镜检查，但比较简单易行，因此颇为常用。

如何提高食管造影诊断食管静脉曲张的阳性率呢？

不少著者作过这方面的研究。

我们认为，为了更好地显示食管粘膜皱壁，应注意以下几个方面的问题：

（1）钡剂的粘稠度：

钡剂的粘度应以钡剂能在食管粘膜皱壁上均匀的附着为原则，合适的粘度是钡剂即能顺利通过食管，又能薄而均匀的附着在食管粘膜皱壁上。

我们感到钡剂调成粥状较为适宜，有人还主张应适量加胶。

（2）食管清洁：

应抓紧对头一两口钡的观察，因为在服头一两口钡时唾液分泌较少，食管处于清洁状态。

（3）照像时机：

以钡剂通过后，在平静呼吸状态下憋气，粘膜粥壁显示较清晰时拍片为宜。

不宜再钡剂刚通过后，与深吸气位食管尚处于收缩状态的一瞬间拍片，因此时较严重的静脉曲张可以显示得轻微，轻微病变则可遗漏。

（4）低张造影：

为了将食管静脉曲张显示的比率提高，可用丁溴东莨菪碱（Buscopan）、654-2等药物。

文献报道用这种方法可取得良好效果。

（5）运用不同体位：

一般取立位观察，当立位不能清楚地显示粘膜皱壁时可采取卧位，有人认为采取左侧卧位较好。

212、食管疾病在胸片上可能发生什么样的误诊？

食管疾病的X线诊断一般须经食管造影检查。

当食管疾病患者因其他原因拍胸片时，有时可在胸片上显示出异常影像，容易引起误诊。

（1）误诊为纵隔肿物：

我们在实际工作中看到，以下几种食管疾病可使纵隔阴影增宽：

①贲门痉挛及特发性食管扩张；②食管平滑肌瘤；③食管癌；④巨大食管憩室。

因为食管疾病引起纵隔增宽并不多见，因而更容易被忽略而导致误诊，甚至有过将食管癌误诊为纵隔肿瘤，并以纵隔肿瘤的诊断进行手术的教训。

除可误诊为纵隔病变外，有时还可误诊为椎旁脓肿。

（2）误诊为肺内疾病：

某些贲门痉挛及特发性食管扩张可是食管扩张迂曲，其中可有较多的潴留液及食物残渣，某些巨大的食管憩室内亦可有较多的潴留液及食物残渣，这样的病变在胸片上可表现为近似圆形的阴影，颇似肺内球形病灶。

我们曾遇到这样一个病例，其正侧位胸片显示左肺下野内带有一“水样密度”的球形病灶，数月后复查发现此影明显增大，因而诊断为肺癌，并收住院。

以后在病灶体层摄影片（卧位）发现阴影失去球形外貌，因而考虑到食管疾病的可能性，再作食管造影，证实为贲门痉挛及特发性食管扩张。

我们感到，当发现纵隔阴影增宽或肺野内带靠近纵隔部位有病灶，特别是阴影的纵径较长而用常见的疾病难于解释时，应考虑到食管疾病的可能性，应作食管造影检查以进行鉴别。

213、结缔组织疾病患者作食管造影可发现什么样的变化？

结缔组织疾病的基本病变是结缔组织粘液样水肿和类纤维蛋白变性。

红斑性狼疮、皮肌炎、硬皮病、多发性结节性动脉炎和类风湿性关节炎等都属于胶原性疾病。

红斑性狼疮时食管造影可见食管扩张、紧张力低、蠕动缺欠，容易发生食管炎和食管溃疡。

硬皮症时食管改变明显。

有人报告60~70%的硬皮症病人由于食管有关的主诉（如咽下困难、呕吐、胸骨后疼痛等）。

X线检查可见食管下2/3（横纹肌与平滑肌移行部位）扩张、紧张力低、蠕动欠缺、造影剂停滞，还可有食管裂孔疝及食管逆流。

皮肌炎时食管造影的X线表现与硬皮症相似，可见蠕动低下、造影剂停滞，有半数合并溃疡、出血、水肿和伪膜性食管炎。

除胶原性疾病外还有些胶原病的边缘疾病如白塞氏综合征和干燥综合征也可有食管改变。

白塞氏综合征可引起食管溃疡，干燥综合征合并硬皮症时有人报告食管下部发生运动不全。

我们认为仅从食管造影的X线表现鉴别是哪一种胶原病比较困难，但应对胶原性疾病引起的食管造影变化有所了解，否则发现了异常变化可能误认为贲门痉挛或一时提不出诊断。

认识到这种变化对于胶原性疾病的诊断有时可提供有参考价值的材料。

214、食管第三收缩波的X线表现是什么？

食管第三收缩波是食管的机能收缩。

咽下后发生的第一次蠕动是第一收缩，由?

对食管加?

?

而发生的动是第二收缩，第三收缩是食管的自动收缩，为粘膜下肌间神经丛兴奋所致。

当发生第三收缩波时，在X线上可见充盈的食管呈锯齿状，或呈串珠状阴影；在临床上无症状或有疼痛、胀满感，一般不需特殊治疗。

所谓食管功能性憩室，是一种食管的功能性改变，在X线上表现为食管中、下段多数很深的收缩波，使食管钡柱明显弯曲如螺旋或波浪性。

这种食管功能性憩室可与第三收缩波同时存在。

有人认为功能性憩室是一种加深的第三收缩波。

第三收缩波对于副交感神经兴奋药有明显反应，透视前或透视中注射副交感神经兴奋药可使第三收缩波增强。

一些经验不多的X线医生在发现第三收缩波，特别是患者有些症状时，可将其误诊为食管狭窄，痉挛或憩室，甚至转外科治疗。

215、单纯透视能发现小儿食管内金属硬币异物吗？

食管异物多停滞于食管生理狭窄部，尤多见于第一狭窄处（70%）。

由于食管内的圆板状异物的平面一般为左右向（这一点与气管内异物不同），所以密度较高的食管内圆板状金属异物在正位呈一不透X线的圆形致密影，在透视下很容易观察。

但我国的硬币密度不是很高，正位透视观察，硬币与纵隔没有良好的对比，往往不能清楚显示。

但根据X线成像的基本原理，阴影的致密度不仅决定于被照物的原子序数，也决定于被照物的厚度，因此，这时透视观察的重点应放在侧位。

在侧位观察时，异物表现为一纵行粗线状密度增高影像，其长度相当于硬币的直径，宽相当于硬币的厚度，影像很容易观察。

再配合斜位观察证实，结合病史，不用照片也不用服钡剂即可作出正确诊断。

216.哪些老年性改变可引起咽下困难？

食管癌、贲门痉挛及特发性食管扩张症、食管良性肿瘤及其他原因所致的食管狭窄都可引起咽下困难，某些原因使食管受压也可引起咽下困难症状，如纵隔肿瘤、主动脉瘤、甲状腺肿大、左心房增大等。

除此之外，某些老年性改变也能引起咽下困难，如颈椎病时下段颈椎可出现明显的骨质增生，增生的骨质可压迫食管，此时作食管造影则可见食管后壁有压迹。

降主动脉明显延长弯曲时也能压迫食管下段而引起咽下困难症状，食管造影可见食管左缘受压、降主动脉影因其明显延长弯曲而增宽。

老年性的脊柱后突造成食管向后成角时也可引起咽下困难。

尽管上述几种老年性变化能引起咽下困难，但只有把食管癌等各种病变除外之后，才能用老年型改变来解释咽下困难症状。

217.食管平滑肌瘤应与哪些疾病鉴别？

食管良性肿瘤较少见，计有平滑肌瘤、乳头状瘤、囊肿、血管瘤、纤维瘤、神经纤维瘤、腺瘤等。

在这些肿瘤中以平滑肌瘤较多见，约占食管良性肿瘤的2/3。

食管平滑肌瘤半数以上发生在食管下段，三分之一发生在食管中段，发生在食管上段者最少。

此种肿瘤发生于食管肌层，根据其位置与形态，在病理上可分为壁内型、粘膜下型、浆膜下型及哑铃型。

在X线上典型的平滑肌瘤表现为：

①食管造影可见有边缘锐利光滑的充盈缺损，与上下方的正常食管有清楚的分界，有时呈“台阶状”；②服钡剂后钡剂在肿瘤上缘稍事停顿，然后即沿肿瘤与对侧食管壁之间流过，钡剂通过后，肿瘤上下的食管收缩，而病变部食管扩张呈圆形影，Harper氏等称之为环形征；③肿瘤部位粘膜皱襞受压变平而无破坏，其中有时可见溃疡龛影；④有时可见与腔内充盈缺损范围一致的软组织肿物。

应该指出，上述X线所见并不是食管平滑肌瘤所特有，而是食管肌内粘膜下肿瘤的表现，但平滑肌瘤在这组肿瘤中发病率最高。

当我们发现食管有一边缘光滑、局限性的、偏心性充盈却损时，应鉴别这是食管本身的病变还是外压所致；如果是食管本身的病变，首先应想到食管癌的可能性。

只有排除了食管癌后才能考虑食管良性改变。

在实际工作中我们不止一次遇到这样的一种食管癌：

肿瘤比较局限，大体标本肉眼观察粘膜完整（或少数浅在糜烂），肿瘤向壁内生长，主要位于粘膜下层及肌层。

在X线切线位上表现为一边缘光滑的、局限的、偏心性充盈缺损，上下缘清楚锐利，该节段显示有被推移向健侧的正常粘膜皱襞影像，惟透视下可见受累处食管壁僵硬，不能扩张。

所以不能仅凭一、二张照片上的所谓“典型所见”就作出食管良性肿瘤的诊断。

遇到鉴别诊断有困难时应配合食管镜及细胞学检查，及早确定性质。

食管外纵隔肿物压迫（如淋巴结肿大等）有时也能构成类似食管良性肿瘤的X线征。

但仔细观察，一般可以区别。

一般食管外压时食管两壁向同一方向偏移，无真正的充盈缺损及“环形征”。

但当外在肿物与食管粘连紧密时，则单凭食管造影所见进行鉴别则往往有一定困难，此时参考其他材料（如胸透有无纵隔淋巴结增大，肺内有无其他病变等）对诊断有一定帮助。

但这种情况临床上很少见。

诊断主动脉弓水平的食管平滑肌瘤应特别慎重，因为有时（尤其有主动脉弓延长弯曲时，右前斜位食管造影片中可显示一边缘清楚的椭圆形负影，此乃主动脉压迹而非食管病变。

218.早期食管癌的X线表现是什么？

目前我们看到的食管癌病人多属中、晚期，治疗效果极不理想，因此食管癌的早期诊断对治疗具有重要意义。

什么是早期食管癌呢？

早期食管癌时癌组织尚未达到食管壁的肌层，无淋巴结转移，一般没有形成肿块。

X线检查仅见粘膜改变，一般食管舒张度没有明显变化。

在临床上只有轻微的吞咽不适感，仍可进普食。

早期食管鳞癌在病理上有三种形态：

（1）平坦型：

病变局部与正常食管粘膜厚度一致。

（2）轻微凹陷型：

病变部位粘膜糜烂或浅表溃疡，边缘不整，病变处凹陷，呈细颗粒状，与正常粘膜分界清楚。

（3）轻微隆起型：

病变处粘膜微隆起，呈粗粒状，食管纵行粘膜皱襞增宽、紊乱与中断。

X线影像是病理形态的反映，上述病理改变的X线表现可归纳如下：

（1）食管粘膜皱襞增粗、中断、迂曲、紊乱、边缘毛糙。

（2）在增粗的粘膜面上有时可见不规则的钡斑（龛影）。

（3）小的充盈缺损，边缘不规整，其中有时有小龛影。

（4）有时食管壁限局性僵硬，张缩度欠佳。

由于这些很细微的变化都发生在粘膜和粘膜下层，需用低张双对比造影观察并要求我们放射科医生认真、仔细地观察粘膜的细微变化，细心了解临床症状，并与食管细胞学检查及食管镜检查密切结合，只有这样，才能较早地发现食管癌。

219.为什么偶尔会把上段食管癌误诊为甲状腺肿瘤？

我们从实际工作中感到，上段食管癌偶尔会被误诊为甲状腺肿瘤，这种误诊经常发生在食管癌淋巴结转移表现突出、而食管本身改变轻微地情况下。

大家知道，食管周围有丰富地淋巴组织，并引流至颈部淋巴结。

食管癌可转移到食管周围淋巴结和颈部淋巴结。

吞咽梗阻症状不明显时，可将这些转移淋巴结误认为甲状腺肿瘤，将造影时发现地因转移淋巴结压迫所至的食管移位误认为是甲状腺肿瘤压迫的结果。

可见，当临床上提出甲状腺需除外食管癌时，我们不要因过多注意食管移位这一X线征象，而忽略了对于食管粘膜皱襞详细的观察，食管粘膜皱襞破坏和充盈缺损是诊断食管癌的重要根据。

在许多情况下增大淋巴结甚至还可能引起气管移位。

220.会厌征的某些X线表现与肿瘤如何鉴别？

会厌征是指在吞钡之后，有较多钡剂较长时间残留在咽部个皱襞之间（会厌奚、梨状窝）。

这种现象鉴于咽肌张力减低、延髓麻痹、重症肌无力、上段食管癌、咽神经症等患者。

会厌征所造成的一些X线表现易被误为肿瘤，应注意鉴别。

在后前位观察时，两侧梨状窝之间可见一透明区，这是由于喉软骨的压迫造成的。

另外，造影剂从两侧梨状窝向下流失在进入食管之前可呈“Y”字形影，给人们的印象也好像是一个透明区。

因为在正常情况下钡剂通过得很迅速，这两个透明区保持的时间很短。

当会厌征阳性时，因钡剂存留时间延长，这两个透明区保留的时间也就延长，如不认识可误诊为肿瘤。

这两个透明区和肿瘤充盈缺损的区别是，前者位于中线，形状规则，边缘整齐，粘膜皱襞正常。

前面已谈到，造影剂从两侧梨状窝向下流时，在进入食管之前呈“Y”字形，如果造影剂从一侧梨状窝向下流入食管时，可造成病理移位假象，好像咽腔肿块将其推压移位。

如果让患者头部向未充盈侧倾斜服钡，则见未充盈侧又可充盈，注意充盈相的边缘和排钡后的粘膜皱襞可以鉴别。

癌瘤时，食管上端粘膜皱襞破坏，管腔有不规则充盈缺损，壁僵硬，其形态不受吞咽运动影响。

221.为什么贲门癌和食管裂孔疝有时会互相混淆？

在贲门癌与食管裂孔疝的X线诊断中，我们曾有过这样的教训：

①将食管裂孔疝误诊为贲门癌；②将贲门癌误诊为食管裂孔疝；③贲门癌合并食管裂孔