抗感染专业案例考核试题.docx

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抗感染专业案例考核试题

抗感染专业案例考核试题

抗菌药物专业案例考核题

（说明：

本资料系经多处修改调整后仅用作教学目的，请勿对号入座）

病例摘要：

患者，男性，77岁，身高160cm，体重54Kg。

主诉：

餐后上腹痛半年，加重2天，于2010年1月12日入院。

现病史：

患者半年前出现餐后上腹痛，持续性绞痛，程度较轻，无放射，伴恶心、呕吐胃内容物，不伴发热，皮肤巩膜黄染及尿色发深黄，呕吐后疼痛缓解，此症状持续约1次/月，最近2个月渐变为半个月发作1次。

2天前再次发作，持续疼痛程度较前加重，伴恶心，无呕吐，无发热、皮肤巩膜黄染等不适，就诊于于社区医院予吗丁啉和雷尼替丁治疗，疼痛无缓解，就诊于我院急诊，查血AMY、ALT和T-Bil升高，B超示胆囊多发结石，予禁食水、抑酸、抑分泌、抗感染治疗后，腹痛较轻。

半天前发热，最高体温39ºC，伴寒战，腹痛程度同前，无恶心、呕吐，为进一步诊治收入院。

既往史：

30年前于协和医院诊为“巨细胞型不稳定性血红蛋白病”，表现为贫血伴胆红素升高，一直监测血色素，HGB在8-9g/dL，未予规律治疗；20年前发现“良性前列腺增生”，口服非那雄胺（5mg，qd）、特拉唑嗪（2mg，qd）和前列安通片（0.76g，tid）治疗；15年前发现高血压病，最高至200/90mmHg，近期未服药，血压在130/90mmHg。

否认糖尿病，否认肝炎、结核病史，否认大手术、外伤、输血史。

个人史：

出生生长于云南，23岁来北京工作至今，否认疫区疫水接触史，否认烟酒及其它不良嗜好。

家族史：

一女儿患“贫血”，外院认为可能与遗传相关。

过敏史：

青霉素皮试阳性。

查体：

T38.8ºC，P90bpm，RR19bpm，BP133/50mmHg，老年男性，神志清，精神差，皮肤巩膜黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。

耳鼻无异常。

口唇无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。

颈软，无颈静脉怒张，无动脉异常搏动，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，心浊音界无扩大，心率88bpm，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包膜擦音，周围血管征（-）。

腹平坦，中上腹及右上腹压痛（+），全腹轻中度肌紧张，全腹反跳痛（+），肝区叩痛（+），Murphy’s征（±），肠鸣音正常。

双下肢无水肿。

辅助检查：

腹部B超（1.12）：

胆囊多发结石伴胆囊体积增大，肝内外胆管扩张，脾大，双肾体积小，左侧腹腔肠管轻度扩张；血Rt（1.12）：

WBC16.2*109/L，NE%92.1%，HGB67g/L，PLT177*109/L；血生化（1.12）：

ALT74U/L，AST65U/L，ALP538U/L，T-Bil106.8mol/L；血清AMY814U/L。

临床诊断：

轻症急性胆源性胰腺炎

胆囊结石

急性胆管炎

贫血（中度）待查

脾大待查

高血压病

良性前列腺增生

主要治疗药物：

用药目的

药物及用法用量

起止日期

抗感染

头孢哌酮舒巴坦（舒普深），2g+0.9%NS100mL，iv.，bid

1.12~1.13

头孢哌酮舒巴坦（舒普深），1g+0.9%NS100mL，iv.，bid

1.13~1.19

头孢地尼（世扶尼），0.1g，po.，tid

1.19~1.21

抑制分泌

奥曲肽（善宁），0.3mg+0.9%NS，20mL，泵入（2mL/h）

1.12~1.14

抑制胃酸

泮托拉唑（潘托洛克），40mg+0.9%NS，100mL，iv，qd

1.12~1.20

保肝

葡醛酸钠，0.399g，iv冲入，qd

1.12~1.14

还原型谷胱甘肽（古拉定），0.6g，iv.，qd

1.12~1.14

营养支持

5%GS，500mL

20%脂肪乳（英脱利匹特），250mL

8.5%复方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ），500mLiv.，qd

维生素C，2g

维生素K1，30mg

15%KCl，20mL

1.12~1.20

5%GNS，750mL+RI，1:

6，iv.，qd

1.12~1.20

治疗过程

Day12010.1.12

患者12:

50入院，右上和中上腹痛，持续性钝痛，程度中等，伴发热、寒战，T38.8ºC，P90bpm，RR19bpm，BP133/50mmHg，皮肤巩膜黄染，腹平坦，中上腹及右上腹压痛（+），全腹轻中度肌紧张，全腹反跳痛（+），肝区叩痛（+），Murphy’s征（±），肠鸣音3次/min。

辅助检查：

肾功能：

BUN8.8mmol/L，Cr133μmol/L；电解质、凝血功能正常。

治疗：

入院后给予禁食水、胃肠减压、抑制分泌、抑制胃酸、静脉营养支持、抗感染、吸氧等治疗。

Day22009.1.13

患者诉上腹痛较前减轻，仍发热，昨日夜间最高体温38.5ºC，无恶心、呕吐，无腹胀，查体：

神清，T37.4ºC，BP100/60mmHg，左上腹部压痛，有减轻，未及反跳痛、肌紧张，肠鸣音3次/min。

血液科会诊意见：

1.积极控制感染，避免急性溶血；2.查验血型，输血治疗，可给予洗涤红细胞；3.注意监测血象，如有异常，及时随诊；4.避免使用氧化剂类药物；5.建议完善血清铁，总铁结合力，尿含铁血黄素、血Rt、尿Rt等检查。

辅助检查：

血Rt：

WBC12.9*109/L，HGB66g/L，NE%88.8%，PLT121*109/L；肝功能：

ALT36U/L，ALP65U/L，T-Bil61.9μmol/L；血清AMY270U/L；肾功能：

BUN8.3mmol/L，Cr145μmol/L；查叶酸、VB12正常，铁蛋白555.5ng/mL（正常值20-40ng/mL）；凝血功能、电解质结果正常。

治疗：

头孢哌酮舒巴坦调整为1g，q12h。

Day32009.1.14

患者诉上腹痛明显缓解，仍发热，昨日夜间最高体温38ºC，无恶心、呕吐，排成形深黄色便1次，查体：

神清，T36.8ºC，中上腹部轻压痛，未及反跳痛、肌紧张，肠鸣音3次/min。

辅助检查：

肝功能：

ALT26U/L，ALP65U/L，T-Bil35.7μmol/L；血清AMY96U/L；电解质结果正常。

治疗：

今日拔除胃管，停吸氧，停奥曲肽，停保肝药，尝试少量饮水。

Day42009.1.15

患者诉腹痛症状基本消失，仍发热，昨日夜间最高体温38.5ºC，无恶心、呕吐，查体：

T37.1ºC，中上腹部轻压痛，无反跳痛、肌紧张，肠鸣音3次/min。

辅助检查：

血Rt：

WBC7*109/L，HGB62g/L，NE%80.4%，PLT121*109/L；肝功能：

ALT25U/L，ALP95U/L，T-Bil41.1μmol/L；血清AMY82U/L；电解质结果正常。

治疗：

今日给予输血治疗，给予洗涤红细胞2单位。

Day52009.1.16

患者无腹痛，体温正常，昨日最高体温37.1ºC，无发热，无恶心、呕吐，今晨排黄色稀便1次，小便正常，查体：

T36.8ºC，中上腹部轻压痛，无反跳痛、肌紧张，肠鸣音3次/min。

辅助检查：

血Rt：

WBC6.4*109/L，HGB69g/L，NE%82.8%，PLT107*109/L；生化：

ALT19U/L，T-Bil36.6μmol/L；血清AMY68U/L；肾功能：

BUN8.8mmol/L，Cr111μmol/L；电解质正常。

Day82009.1.19

患者无特殊不适，无发热、无恶心、呕吐，查体：

T36ºC，腹平软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音3次/min。

辅助检查：

肝功能：

ALT19U/L，ALP89U/L，T-Bil30.7μmol/L；肾功能：

BUN7.1mmol/L，Cr101μmol/L；电解质结果正常；血清AMY97U/L。

治疗：

今日停静脉抗生素，改为口服抗生素，今日起进流食。

Day102009.1.21

患者病情平稳，不适症状已消失，已进流食2天，无特殊不适，今日经主治医师同意给予出院。

出院带药：

头孢地尼，0.1g（1粒），po.，tid×6d。

服药时间：

每日三餐后0.5h服用。

抗菌药物专业案例考核题问题

（含答案要点及评分标准）：

仅供参考

1.该患者病史介绍中哪些症状、体征与检查支持胆源性胰腺炎诊断？

答案要点：

A．患者症状急性持续性上腹绞痛，皮肤巩膜黄染，发热伴恶心；

B．查体中上腹及右上腹压痛，全腹轻中度肌紧张，全腹反跳痛；

C．辅助检查：

血清AMY814U/L，血RtWBC16.2*109/L，NE%92.1%，肝功能ALT74U/L，AST65U/L，ALP538U/L，T-Bil106.8mol/L；

D．既往胆囊结石病史，腹部B超示胆囊多发结石，肝内外胆管扩张。

评分标准：

答出以上2条为合格，3条良好，4条优秀。

2.该患者病史介绍中哪些症状、体征与检查支持急性胆管炎的诊断？

答案要点：

A.患者症状上腹痛、高热（39℃）伴寒战、皮肤巩膜黄染，符合急性胆管炎Charcot三联征；

B.查体中上腹及右上腹压痛，肝区叩痛（+），Murphy’s征（±）；

C.血RtWBC16.2*109/L，NE%92.1%；肝功能ALT74U/L，AST65U/L，ALP538U/L，T-Bil106.8mol/L；

D.腹部B超示胆囊多发结石伴胆囊体积增大，肝内外胆管扩张。

评分标准：

答出以上2条为合格，3条良好，4条优秀。

3.此患者急性胆源性胰腺炎、急性胆管炎诊断明确，可能的致病菌有哪些？

A.急性胆源性胰腺炎，多存在胆道感染，主要的致病菌为G-杆菌，也会有G+球菌和厌氧菌；

B.G-杆菌主要为肠道杆菌科细菌（大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌、肠杆菌等）大约占68%；

C.G+球菌主要是肠球菌（约占14%）；

D.厌氧菌有拟杆菌（10%）和梭状芽胞杆菌（7%）多见；

E.真菌较少见。

评分标准：

答出A为合格，答出ABCD为良好，答出ABCDE为优秀。

4.此患者抗感染治疗需要覆盖的致病菌？

A.抗感染治疗主要考虑覆盖G-肠道杆菌；

B.经验性治疗通常建议覆盖厌氧菌；

C.对于肠球菌一般可以不覆盖，但如果感染不易控制，且肠球菌反复在培养中出现时，应考虑到肠球菌是主要致病菌的可能性；

D.如果存在无法用细菌感染来解释发热，还应考虑覆盖真菌。

评分标准：

答出以上2条为合格，3条良好，4条优秀。

5.为患者选择合适的抗感染药物？

是否需要加用抗厌氧菌药物？

A.抗生素选择应覆盖G-杆菌和厌氧菌，应选择耐药性少，脂溶性强，且胆汁中浓度高的药物；

B.可以选择头孢哌酮舒巴坦联合甲硝唑、派拉西林他唑巴坦单用或联用甲硝唑、β-内酰胺类过敏的患者可以选择莫西沙星；

C.患者青霉素过敏，派拉西林他唑巴坦不能选择，从耐药性考虑，头孢哌酮舒巴坦联合甲硝唑首选；

D.患者应加用抗厌氧菌药物，头孢哌酮舒巴坦仅对消化链球菌等厌氧菌有效，对拟杆菌属、梭菌属等无效，加用甲硝唑、奥硝唑等硝基咪唑类增强抗厌氧菌作用。

评分标准：

答出以上2条为合格，3条良好，4条优秀。

6.根据患者肝肾功情况制定头孢哌酮舒巴坦的治疗方案。

A.头孢哌酮舒巴坦为复方制剂，25%的头孢哌酮和84%舒巴坦经肾排泄，其余的头孢哌酮大部分经胆汁排泄。

B.肾功能不全的患者，舒巴坦的半衰期明显延长，肌酐清除率<30mL/min，舒巴坦清除减少，应调整方案。

肌酐清除率在15~30mL/min的患者每日舒巴坦最高剂量2g，分等量q12h给予，肌酐清除率<15mL/min的患者每日舒巴坦最高剂量1g，分等量q12h给予。

C.头孢哌酮主要经胆汁排泄，因此严重胆道梗阻、严重肝脏疾病同时合并肾功能障碍时，需要调整剂量，头孢哌酮每日剂量不应超过2g。

D.患者肌酐清除率在30mL/min左右，属于肾功能中度损害，舒巴坦每日最大剂量不能超过2g，患者入院时胆道梗阻基本已解除，虽有肝功能异常，并无严重肝脏疾病，因此应给予2g，q12h治疗。

E.治疗48~72h后评估疗效，如无效应及时调整。

评分标准：

答出以上2条为合格，3~4条良好，5条优秀。

7.评价患者的抗感染治疗方案是否合理，评价其疗效，疗程是否合理？

A.抗生素选择头孢哌酮舒巴坦可以覆盖大肠、肺克、变形杆菌、阴沟肠杆菌等肠道G-杆菌，但未覆盖厌氧菌，需加用硝基咪唑类覆盖拟杆菌、梭菌属等厌氧菌；

B.头孢哌酮舒巴坦根据患者肝肾功能，应给予2g，q12h，给予1g，q12h，可能剂量不足，不能使PK/PD评价指标T>MIC达到给药间隔的40~50%，不能获得最佳疗效；

C.患者使用头孢哌酮舒巴坦1g，q12h治疗72h后（1月12日12:

50至1月15日12:

50），仍有低热37.1ºC，考虑效果不佳，但仍有效，可能与剂量偏低有关；

D.胆源性胰腺炎抗感染疗程为7~14天，静脉抗生素治疗7天后，改口服头孢地尼2天，院外继续口服6天，总疗程为15天，较为合理。

评分标准：

答出以上2条为合格，3条良好，4条优秀。

8.该患者使用奥曲肽的目的，比较奥曲肽与生长抑素的区别？

A.使用奥曲肽的目的是直接抑制胰液和胰酶的分泌；

B.奥曲肽是天然生长抑素的八肽衍生物，生长抑素是人工合成的十四肽，与天然生长抑素在化学结构和作用机理上完全相同，两者药理作用相似，都可抑制生长激素、甲状腺刺激激素、胰岛素和胰高血糖素的分泌，并抑制胃酸的分泌，从而抑制胰腺的分泌；

C.奥曲肽在抑制生长激素、胰高糖素和胰岛素释放方面比生长抑素更强，而且对生长激素和胰高糖素选择性更高，因此可以用于治疗肢端肥大症；

D.奥曲肽与生长抑素相比，持续作用时间更长，生长抑素静脉注射后，半衰期非常短，仅为1.1~3min，因此需要静脉持续给予，奥曲肽皮下给药的清除半衰期为100分钟，静脉注射后其消除呈双相，半衰期分别为10分钟和90分钟，因此轻症胰腺炎时可以皮下给予。

评分标准：

答出以上2条为合格，3条良好，4条优秀。

9.此患者使用质子泵抑制剂是否有指征？

A.胰腺炎治疗通过禁食水、胃肠减压、抑制分泌、抑制胃酸来达到使胰腺休息的目的，因此有指征；

B.胰泌素是调节胰腺分泌的主要胃肠激素之一，而胃酸是引起胰泌素释放的最强刺激因素；

C.通过PPI抑制质子泵而阻断胃酸分泌的最后步骤，使胃酸分泌减少，间接减少胰腺的分泌；

D.同时还可以预防因疼痛和禁食引起的应激性溃疡的发生。

评分标准：

答出以上2条为合格，3条良好，4条优秀。

10.针对此患者制定的药学监护计划？

A.每日观察患者体温、血压、心率、腹部症状及二便情况，以及每日观察有无溶血，牙龈出血、鼻出血、消化道出血等出血事件；

B.每日复查血Rt（WBC、NE%、Hgb），肝功能（ALT、AST、ALP、TBil等）、电解质和血清AMY，以评估疗效；

C.定期复查肾功能（BUN、Cr）、凝血功能（3~5d）；

D.注意观察其它药物不良反应，如皮疹、消化道、血液系统等，若出现异常，应停药并适当处置。

评分标准：

答出以上2条为合格，3条良好，4条优秀。

11.此患者的出院教育？

A.头孢地尼用于抗感染治疗，每次0.1g，每日3次于三餐后半小时服用，服用6天；

B.头孢地尼与铁制剂合用可降低吸收，应避免合用，如果不能避免，应在服本药3小时以后再使用铁制剂；

C.规律生活，规律服药，注意休息，全休2周，2周后门诊复查，根据检查结果，考虑择期手术治疗胆囊结石，如有不适及时就诊；

D.低脂低盐饮食，食量不要过大，避免暴饮暴食；

评分标准：

答出以上2条为合格，3条良好，4条优秀。