版中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南全文.docx

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版中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南全文

2020版：

中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南（全文）

糖尿病肾脏疾病（diabetickidneydisease，DKD）是指由糖尿病所致的慢性肾脏疾病（chronickidneydisease，CKD），是糖尿病主要的微血管并发症之一。

DKD是CKD的重要病因。

国外研究资料显示，糖尿病患者发展为终末期肾病（end-stagerenaldisease，ESRD）的发生率约为10/1000人年，合并大量白蛋白尿者ESRD的发生率接近60/1000人年[1,2]。

来自我国香港人群的研究显示，ESRD在2型糖尿病中的比例约为0.5%，病程在15年以上者ESRD发病率超过20/1000人年[3]。

国外报道20%~40%的糖尿病患者合并DKD[4,5]，目前我国尚缺乏全国性DKD流行病学调查资料。

文献报道国内2型糖尿病患者DKD患病率为10%~40%[6,7,8,9]。

DKD的风险因素包括高龄、性别、种族、长病程、高血糖、高血压、肥胖（尤其是腹型肥胖）、高盐饮食、血脂异常、肾毒物质、急性肾损伤、蛋白摄入过多等[10,11,12,13]。

与不合并DKD的糖尿病患者相比，DKD患者死亡率更高，且大部分死亡是由于心血管事件导致[14]。

早期诊断、预防与延缓DKD的发生发展，对降低大血管事件的发生、提高患者存活率、改善生活质量具有重要意义。

中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组于2014年制定了"糖尿病肾病防治专家共识"[15]，对规范我国DKD的诊治发挥了重要作用。

近年来，DKD的研究取得了重要进展。

随着临床证据的陆续发布及一些新药的上市，有必要对2014版共识进行修订。

本指南参照中国2型糖尿病防治指南（2017年版）[16]，增加了要点提示和证据级别，根据证据质量将证据级别分为A、B、C三个等级。

A级：

证据基于多项随机临床试验或Meta分析。

B级：

证据基于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。

C级：

仅为专家共识意见和（或）基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果。

一、糖尿病肾脏疾病的定义与诊断

（一）DKD定义

关键信息：

∙

糖尿病肾脏疾病（DKD），既往称"糖尿病肾病"，是指由糖尿病所致的慢性肾脏疾病

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∙

我国成人2型糖尿病患者DKD患病率为10%~40%（C级）

∙

DKD既往称糖尿病肾病（diabeticnephropathy，DN）。

2007年美国肾脏病基金会（NationalKidneyFoundation，NKF）制定了肾脏病预后质量倡议（KidneyDiseaseOutcomesQualityInitiative，KDOQI），简称NKF/KDOQI。

该指南建议用DKD取代DN[17]。

2014年美国糖尿病学会与NKF达成共识，认为DKD是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率（glomerularfiltrationrate，GFR）低于60ml·min-1·1.73m-2和（或）尿白蛋白/肌酐比值（urinaryalbumin/creatinineratio，UACR）高于30mg/g持续超过3个月[17,18]。

DKD系慢性高血糖所致的肾脏损害，病变可累及全肾（包括肾小球、肾小管、肾间质、肾血管等）。

临床上以持续性白蛋白尿和（或）GFR进行性下降为主要特征，可进展为ESRD[19]。

值得注意的是，糖尿病患者合并的肾脏损害，除DKD外尚可能由其他非糖尿病肾病（nondiabetickidneydisease，NDKD）引起，因此糖尿病合并肾脏损害不一定都是DKD[20]。

另外，也有部分DKD患者同时合并NDKD，应注意临床鉴别。

（二）评估指标及筛查

关键信息：

∙

白蛋白尿：

随机UACR≥30mg/g为尿白蛋白增加；且在3~6个月内重复检查UACR，3次中有2次增加；排除感染等其他干扰因素

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预估GFR（eGFR）下降：

eGFR<60ml·min-1·1.73m-2

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∙

2型糖尿病和病程5年以上的1型糖尿病患者每年应至少进行一次UACR和eGFR检测，以便早期发现DKD（B级）

∙

1．评估指标

（1）尿白蛋白

推荐采用随机尿测定UACR反映尿白蛋白的量。

随机尿UACR≥30mg/g为尿白蛋白排泄增加，即白蛋白尿。

在3~6个月内重复检查UACR，3次中有2次尿白蛋白排泄增加，排除感染等其他因素即可诊断白蛋白尿。

24h尿白蛋白定量与UACR诊断价值相当，但前者操作较为繁琐。

临床上常将UACR30~300mg/g称为微量白蛋白尿，UACR>300mg/g称为大量白蛋白尿。

UACR升高与预估GFR（estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR）下降、心血管事件、死亡风险增加密切相关。

UACR测定受多种因素影响，如感染、发热、血糖过高、血压过高、心力衰竭、24h内剧烈运动、月经等，分析结果时应考虑这些影响因素。

然而，白蛋白尿对于预测DKD进展存在一定局限性。

长期观察性研究发现，微量白蛋白尿的患者在10年中仅有30%~45%转变为大量白蛋白尿，有30%转变为尿白蛋白阴性，该现象在2型糖尿病患者中更为显著[21,22]。

因此，白蛋白尿作为诊断依据时，需进行综合判断，多次检测并结合eGFR长期随访，且需排除其他可引起白蛋白尿的病因。

（2）eGFR

肾功能改变是DKD的重要表现，反映肾功能的主要指标是GFR。

直接测定GFR对设备要求高、临床推广价值小，一般用eGFR代替。

值得注意的是，并非所有eGFR降低的糖尿病患者均有尿白蛋白排泄增加。

横断面调查结果显示，部分糖尿病患者无尿白蛋白排泄异常，但已经存在eGFR下降[4,23]。

计算eGFR采用的常见参数包括年龄、性别、血清肌酐浓度，推荐使用CKD-EPI公式（参考http:

//www.nkdep.nih.gov）或MDRD公式。

当患者eGFR<60ml·min-1·1.73m-2时，可诊断为eGFR下降。

但eGFR检测值可能有波动，当出现下降时应复查，以明确DKD分期。

eGFR下降与心血管疾病、死亡风险增加密切相关。

近期来自我国的研究显示，轻度的eGFR下降即可增加心血管疾病风险[24]。

（3）其他

除肾小球外，DKD还可累及肾小管和肾间质。

研究表明肾小管和肾间质病变与DKD患者预后密切相关[25]。

有条件时，可对DKD患者的肾小管受累情况进行临床评估，相关指标包括：

尿α1-微球蛋白、β2-微球蛋白等。

糖尿病患者常合并其他疾病，必要时行肾脏超声等影像学检查，以帮助排除尿路梗阻、肾动脉狭窄等其他疾病。

2．筛查

2型糖尿病患者在诊断时即可伴有肾病，确诊2型糖尿病后应立即进行肾脏病变筛查，包括尿常规、UACR和血肌酐（计算eGFR）；以后每年至少筛查一次。

1型糖尿病患者可在糖尿病诊断5年后筛查肾病。

研究显示，我国DKD的知晓率不足20%，治疗率不足50%[26]。

定期筛查有助于早期发现及诊断，延缓DKD进展。

成本效益分析显示，在我国新诊断的2型糖尿病患者中进行肾病筛查可节省医疗费用[27]。

有研究显示我国早发（即40岁之前诊断）2型糖尿病患者罹患肾病的风险显著高于晚发2型糖尿病[28]。

（三）DKD的诊断

DKD通常是根据UACR升高和（或）eGFR下降、同时排除其他CKD而作出的临床诊断。

诊断DKD时应注意以下方面。

1．合并视网膜病变有助于DKD的诊断：

确诊为1型糖尿病的DKD患者常合并视网膜病变，但视网膜病变并非诊断2型糖尿病患者DKD的必备条件，部分2型糖尿病患者可在起病时即出现肾病，但不伴有视网膜病变[29]。

研究显示，对于尿白蛋白阴性的DKD患者，合并糖尿病视网膜病变的风险可能低于尿白蛋白阳性的DKD患者[30]。

关键信息：

∙

DKD通常是根据UACR升高和（或）eGFR下降、同时排除其他CKD而作出的临床诊断

∙

∙

糖尿病合并肾脏损害不一定是DKD，病因难以鉴别时可行肾穿刺病理检查（C级）

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∙

确诊后应根据eGFR进行CKD1~5期分期（C级）

∙

2．以下情况需考虑NDKD，应注意鉴别诊断：

（1）1型糖尿病病程短（<10年）或未合并糖尿病视网膜病变；

（2）eGFR迅速下降；（3）尿蛋白迅速增加或出现肾病综合征；（4）顽固性高血压；（5）出现活动性尿沉渣（红细胞、白细胞或细胞管型等）；（b6）合并其他系统性疾病的症状或体征；（7）给予血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensinconvertingenzymeinhibitors，ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（angiotensinreceptorantagonist，ARB）治疗后2~3个月内eGFR下降大于30%；（8）肾脏超声发现异常[19]。

病因难以鉴别时可行肾穿刺病理检查。

肾穿刺病理检查是诊断DKD的金标准，有助于鉴别DKD与NDKD，指导临床治疗，改善预后。

3．确诊DKD后，应根据eGFR进一步判断肾功能受损的严重程度[29]，见表1。

表1

糖尿病患者慢性肾脏疾病分期（CKD分期）

对于CKD分期1~4期的患者，应评估和干预使肾功能恶化的危险因素，包括高血压、高血糖和白蛋白尿等。

对于CKD分期3~5期的患者，则需评估和治疗CKD并发症。

CKD并发症包括血压升高、容量负荷过重、电解质紊乱、代谢性酸中毒、贫血及代谢性骨病等。

CKD并发症与eGFR水平有关，CKD3期及以上的肾病患者更容易出现并发症，随着疾病的进展，并发症亦逐渐加重。

CKD4~5期的患者，需准备肾脏替代治疗。

改善全球肾脏疾病预后（KidneyDisease：

ImprovingGlobalOutcomes，KDIGO）指南工作组建议，联合CKD分期（G1~G5）和白蛋白尿分期（A1期：

UACR<30mg/g，A2期：

UACR30~300mg/g，A3期：

UACR>300mg/g），以描述和判定DKD的严重程度。

例如，当糖尿病患者eGFR为70ml·min-1·1.73m-2、UACR80mg/g，则为DKDG2A2[31]。

对于应用这个更为复杂的分期系统是否可以帮助临床治疗和改善预后结局，还需进一步研究[21]。

4．心血管风险评估：

糖尿病患者合并DKD后，心血管风险显著升高。

包括中国人群在内的大量研究表明，随着eGFR下降或UACR增加，糖尿病患者心血管事件、心血管相关死亡风险显著升高[14,32,33,34]，而降低UACR可使心血管风险下降[30]。

值得注意的是，多数糖尿病患者死于心血管疾病（cardiovasculardisease，CVD），并非CKD[35]。

心血管风险评估可参考中国2型糖尿病防治指南（2017年版）相关章节[16]。

二、DKD的病理

典型的DKD肾脏形态学改变包括：

肾小球基底膜增厚、系膜基质增宽、肾小球硬化、足细胞丢失；肾小管基底膜增厚、肾小管萎缩及细胞凋亡增加、肾间质炎性浸润、肾间质纤维化、管周毛细血管稀疏；出入球小动脉壁玻璃样变，尤以出球小动脉的玻璃样变更具特征性[36]。

病理活检被认为是DKD诊断的金标准。

不能依据临床病史排除其他肾脏疾病时，需考虑进行肾穿刺以确诊。

2010年，肾脏病理学会研究委员会首次提出了DKD病理分级标准，在1型和2型糖尿病患者中均适用。

根据肾脏组织光镜、电镜及免疫荧光染色的改变对肾小球损害和肾小管/肾血管损伤分别进行分级、分度和评分。

肾小球损伤分为4级：

Ⅰ级：

肾小球基底膜增厚；Ⅱa级：

轻度系膜增生；Ⅱb级：

重度系膜增生；Ⅲ级：

一个以上结节性硬化（Kimmelstiel-Wilsonnodule，K-W结节）；Ⅳ级：

弥漫性肾小球硬化。

肾小管间质用间质纤维化和肾小管萎缩、间质炎症的程度评分，肾血管损伤按血管透明变性和大血管硬化的程度评分[37]。

三、DKD的防治

DKD的防治分为三个阶段。

第一阶段为预防DKD发生，包括早期筛查、改变生活方式、控制血糖和血压等。

第二阶段为早期治疗，出现白蛋白尿或eGFR下降的DKD患者，予以综合治疗（如优化降糖、降压，合理使用ACEI/ARB等），减少或延缓ESRD的发生。

第三阶段为针对晚期DKD的综合治疗，包括ESRD的肾脏替代治疗、防治ESRD相关并发症、减少心血管事件及死亡风险，改善生活质量、延长寿命。

关键信息：

∙

DKD的防治应强调积极筛查、早期发现、合理干预（C级）

∙

∙

重视对DKD危险因素的干预，包括高血糖、高血压、肥胖（尤其是腹型肥胖），避免肾毒性食物及药物、急性肾损伤、蛋白摄入过多（A级）

∙

∙

良好的生活方式、有效的血糖和血压控制是防治DKD的关键（A级）

∙

DKD的防治应强调积极筛查、早期发现、综合干预。

2型糖尿病和1型糖尿病（病程超过5年）患者应每年至少检查尿常规、UACR和血肌酐（计算eGFR）一次。

重视对DKD危险因素的干预，包括高血糖、高血压、肥胖（尤其是腹型肥胖），避免肾毒性药物及食物、急性肾损伤、蛋白摄入过多。

研究表明，良好的生活方式、有效的血糖和血压控制是防治DKD的关键[38]。

来自我国香港的一项随机对照研究显示，有效的综合管理可以降低2型糖尿病患者的肾脏事件和死亡风险[39]。

（一）一般治疗

改善生活方式，包括饮食治疗、运动、戒烟、限酒、限制盐摄入、控制体重等，有利于减缓DKD进展，保护肾功能。

关键信息：

∙

DKD患者应合理控制蛋白摄入量，蛋白质摄入应约为0.8g·kg-1·d-1，尚缺乏证据证明更低的蛋白摄入可进一步获益，应限制盐的摄入（<6g/d）（B级）

∙

∙

根据自身情况，合理、规律运动（B级）

∙

∙

患者应戒烟（B级）

∙

1．医学营养治疗

（1）总热量：

每日摄入的总热量应使患者维持或接近理想体重，肥胖者可适当减少热量，消瘦者可适当增加热量。

（2）蛋白质摄入：

对于非透析DKD患者，蛋白质摄入大约应为0.8g·kg-1·d-1。

高蛋白摄入（超过总热量20%或>1.3g·kg-1·d-1）与糖尿病患者肾功能下降、尿白蛋白的增加相关[21,40,41]。

因此肾病患者应避免高蛋白饮食，控制蛋白质每日摄入量，不超过总热量的15%。

不推荐每日蛋白质摄入低于0.8g·kg-1·d-1，因低于此标准的蛋白摄入并未改善eGFR下降，也未减少心血管风险[42]。

对透析患者，常伴有蛋白能量消耗增加，适当增加蛋白摄入有利于保存肌肉容量及功能。

由于蛋白质的摄入减少，摄入的蛋白质应以生物学效价高的优质蛋白质为主，可从家禽、鱼等动物蛋白中获得。

（3）钠、钾摄入：

高盐饮食是我国特有的饮食习惯。

高盐摄入可升高血压及尿蛋白，增加ESRD、心脑血管疾病及全因死亡的风险[43]。

一项随机对照研究表明，限制盐摄入（≤6g/d）可降低血压和尿蛋白，并可加强肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensinsystem，RAS）抑制剂的肾脏保护作用[44]。

然而，另有观察性研究显示，在1型糖尿病患者中，极低的钠盐摄入（尿钠排泄≤50mmol/d）可增加ESRD及死亡风险[43]。

因此，推荐DKD患者限制盐的摄入少于6g/d，但不应低于3g/d[45]。

对于合并高钾血症的患者，还需要限制钾盐摄入。

饮食中钠、钾的摄入需个体化，根据患者的合并症情况、使用药物、血压及血生化检查进行调整。

2．生活方式

生活方式干预还包括运动、戒烟、减轻体重等。

尽管体力活动可使早期糖尿病患者的尿蛋白短暂轻度升高，但长期规律的、合理的运动可减轻体重，改善脂质代谢，控制血糖、血压，提高生活质量，有助于DKD防治[46]。

推荐患者每周进行5次，每次30min与心肺功能相匹配的运动。

对于肥胖或超重的2型糖尿病患者，建议通过饮食、运动合理减轻体重。

研究显示减重（通过限制热量、增加运动，使体重至少下降7%）可显著降低肥胖或超重2型糖尿病DKD发生和进展风险[47]。

但对于CKD4~5期的糖尿病患者，减重是否有益，尚有争议。

吸烟是糖尿病患者白蛋白尿及肾功能进展的危险因素，戒烟或减少吸烟是糖尿病患者预防或控制DKD进展的重要措施。

研究发现糖尿病患者吸烟量越大，UACR越高，DKD患病率越高[48]。

（二）控制血糖

1．血糖控制目标及药物选择原则

DKD患者的血糖控制应遵循个体化原则。

血糖控制目标：

糖化血红蛋白（glycosylatedhemoglobin，HbA1c）不超过7%。

eGFR<60ml·min-1·1.73m-2的DKD患者HbA1c≤8%[49]。

对老年患者，HbA1c控制目标可适当放宽至8.5%。

由于CKD患者的红细胞寿命缩短，HbA1c可能被低估。

在CKD4~5期的患者中，可用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平[50]。

关键信息：

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严格降糖治疗可延缓DKD的发生和进展，推荐所有DKD患者合理降糖（A级）

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白蛋白尿并非使用二甲双胍的禁忌（B级）

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∙

钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂具有降糖以外的肾脏保护作用。

DKD患者使用二甲双胍后血糖不达标，可优选SGLT2抑制剂（A级）

∙

∙

胰高糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂可改善DKD肾脏结局（B级）

∙

合理的血糖控制可延缓糖尿病患者蛋白尿、肾功能减退的发生和进展。

多个大型前瞻性随机对照临床研究已显示，严格降糖治疗无论在1型糖尿病还是2型糖尿病均能延缓肾病的发生和进展[51,52]。

近期的研究显示，钠-葡萄糖共转运蛋白2（sodium-glucosecotransporter2，SGLT2）抑制剂具有降糖以外的肾脏保护作用[53,54]。

胰高糖素样肽-1（glucagon-likepeptide1，GLP-1）受体激动剂亦有初步证据显示可改善肾脏结局[55]。

因此，对于合并CKD的2型糖尿病患者，可考虑优选有肾脏额外保护的降糖药物。

2018年美国和欧洲糖尿病学会关于2型糖尿病高血糖管理的共识推荐：

合并CKD的2型糖尿病患者，使用二甲双胍后血糖不达标，且eGFR在合适水平，可优选SGLT2抑制剂；如SGLT2抑制剂不耐受或有禁忌，宜选择GLP-1受体激动剂[29,56]。

DKD常伴有视网膜病变，部分患者合并心力衰竭、骨骼疾病、糖尿病足等，在降糖药的选择中也需权衡利弊，选用有利于控制并发症或不加重并发症的抗高血糖药物。

2．抗高血糖药物

抗高血糖药物包括双胍类、磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、二肽基肽酶Ⅳ（dipeptidylpeptidaseⅣ，DPP-4）抑制剂、GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂以及胰岛素。

（1）二甲双胍

二甲双胍主要以原形经肾小管排泄。

作为2型糖尿病控制血糖的首选药物，二甲双胍本身不会对肾功能有影响，但在肾功能不全时，二甲双胍可能在体内蓄积，甚至引起乳酸性酸中毒。

临床上需根据患者eGFR水平决定二甲双胍是否使用以及用药剂量：

eGFR45~59ml·min-1·1.73m-2减量，eGFR<45ml·min-1·1.73m-2禁用。

美国/欧洲糖尿病学会联合建议放宽二甲双胍用于中度肾功能不全2型糖尿病患者的限制，仅在eGFR<30ml·min-1·1.73m-2患者中禁用，eGFR在30~45ml·min-1·1.73m-2的患者依然安全，但应减少药物剂量。

蛋白尿并非使用二甲双胍的禁忌。

二甲双胍应在患者应激状态时（如严重感染、急性心衰、呼吸衰竭等）停用，特别是当患者有急性肾损伤时[49]。

碘化造影剂或全身麻醉术可能对二甲双胍的肾脏排泄有一定影响。

对于eGFR>60ml·min-1·1.73m-2的糖尿病患者，造影或全身麻醉术前不必停用二甲双胍。

对于eGFR在45~60ml·min-1·1.73m-2的DKD患者，使用造影剂前或全身麻醉术前48h应当暂时停用二甲双胍，完成至少48h后复查肾功能无恶化可继续用药[57]。

（2）胰岛素促分泌剂

大部分磺脲类药物（如格列美脲、格列齐特、格列吡嗪等）由肝脏代谢，原形及代谢物主要经肾脏排泄，因此在肾功能受损的患者中可能蓄积。

由于磺脲类药物促进胰岛素分泌，eGFR下降患者接受磺脲类药物治疗的低血糖风险增加，应加强血糖监测。

一般情况下多数磺脲类药物在CKD1~2期无需调整剂量，3期减量，4~5期禁用。

格列喹酮通过胆汁在粪便中排出，仅有5%通过肾脏排出，用于CKD1~3期的2型糖尿病患者时无需调整剂量，4期需谨慎用药，5期禁用。

瑞格列奈及其代谢产物主要经肝脏代谢，通过胆汁排泄，少部分经肾排泄，因此瑞格列奈可应用于肾功能不全患者，但CKD4、5期或肾脏移植、透析者，建议减少剂量，以降低低血糖风险。

那格列奈主要在肝脏代谢，83%经过尿液排泄，但在eGFR15~50ml·min-1·1.73m-2的糖尿病患者中生物利用度和半衰期与健康人相比差别不大；轻中度肾脏损害无需调整剂量，在CKD5期患者，其活性代谢产物水平蓄积，应谨慎使用[58]。

（3）α-糖苷酶抑制剂

α-糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖、米格列醇、伏格列波糖等）口服后被胃肠道吸收不到1%，故一般认为对肾功能无影响。

但随着肾功能降低，α-糖苷酶抑制剂及其代谢产物的血药浓度显著增加，eGFR<25ml·min-1·1.73m-2患者应禁用阿卡波糖，eGFR<30ml·min-1·1.73m-2患者慎用伏格列波糖。

（4）噻唑烷二酮类（TZD）

噻唑烷二酮类药物（如吡格列酮和罗格列酮）主要经过肝脏代谢，大部分吡格列酮经胆汁由粪便清除。

罗格列酮可被完全代谢，无原形药物从尿中排出，其代谢产物从尿液（64%）、粪便（23%）排出，肾功能下降的患者无需调整剂量。

严重肾功能障碍应禁用吡格列酮。

需要注意的是，TZD可增加水钠潴留风险，对于纽约心脏学会标准心功能Ⅲ~Ⅳ级的患者，不宜使用[59]。

（5）GLP-1受体激动剂

GLP-1受体激动剂包括利拉鲁肽、艾塞那肽、利司那肽等。

利拉鲁肽代谢产物可通过尿液或粪便排泄；艾塞那肽经蛋白水解酶降解后，主要通过肾小球滤过消除；利司那肽通过肾小球滤过清除，然后经过肾小管重吸收及后续的代谢降解，产生更小的肽和氨基酸，再次进入蛋白质代谢过程。

这类药物均可应用于CKD1~3期患者，ESRD患者不建议使用。

有随机对照研究观察了GLP-1受体激动剂在心血管高风险2型糖尿病患者中的心血管安全性，其肾脏结局（次级终点）显示GLP-1受体激动剂可降低肾病风险，延缓肾脏疾病进展[60]。

LEADER研究显示，与安慰剂相比，利拉鲁肽使复合肾脏事件（新发持续性大量白蛋白尿、持续性血清肌酐水平加倍、ESRD或肾脏疾病死亡）的风险降低22%[55]。

ELIXA研究也证实利司那肽可降低合并大量白蛋白尿的2型糖尿病患者蛋白尿的进展，并使新发蛋白尿的风险降低19%（P=0.040）[61]。

GLP-1受体激动剂是否具有降糖之外的肾脏获益，尚需等待以肾脏事件为主要终点的临床研究证实。

（6）DPP-4抑制剂

DDP-4抑制剂包括利格列汀、西格列汀、沙格列汀、维格列汀以及阿格列汀等。

利格列汀主要以原形通过肠肝系统排泄，肾排泄低于给药剂量的5%，因此使用不受肾功能降低的影响，用于CKD1~5期的患者均无需调整剂量。

西格列汀主要以原形从尿中排泄，eGFR>50ml·min-1·1.73m-2不需要调整剂量，eGFR在30~50ml·min-1·1.73m-2之间剂量减半，eGFR<30ml·min-1·1.73m-2减为1/4剂量。

沙格列汀在肝脏代谢，通过肾和肝排泄，eGFR<45ml·min-1·1.73m-2剂量减半。

维格列汀代谢后约85%通过尿液排泄，中度或重度肾功能不全患者中剂量减半。

阿格列汀主要以原形通过尿液排泄，中度肾功能受损患者剂量减半，重度患者使用1/4剂量。

有研究显示DPP-4抑制剂可能具有降低尿白蛋白的作用[62]，但