临床止吐药物的合理使用.docx
《临床止吐药物的合理使用.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床止吐药物的合理使用.docx（71页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
临床止吐药物的合理使用
执业药师继续教育教材
临床止吐药物的合理使用
医院药学部夏路风蕾
目录
1.病理生理........................................................................................1
2.呕吐的病因：
................................................................................2
2.1反射性呕吐..........................................................................2
2.2中枢性呕吐..........................................................................3
2.3前庭障碍性呕吐..................................................................3
2.4神经官能性呕吐..................................................................4
3.诊断方法........................................................................................4
3.1病史......................................................................................4
3.2体格检查..............................................................................6
3.3实验室及其他辅助检查......................................................7
4.止吐药的分类及作用机制............................................................7
4.1抗胆碱药：
..........................................................................7
4.2抗组胺药：
..........................................................................8
4.3抗多巴胺药：
......................................................................8
4.4皮质类固醇类：
..................................................................8
4.5苯甲酰胺类：
......................................................................9
4.65-羟色胺受体拮抗剂：
.......................................................9
4.7神经激肽受体拮抗剂：
....................................................11
5.止吐药的应用..............................................................................12
5.1胃肠道疾病........................................................................12
5.2肝脏、胆道及胰腺疾病....................................................13
5.3中枢神经系统病变............................................................13
5.4药物所致的呕吐................................................................13
5.5神经、精神因素所致的呕吐............................................14
6.手术后恶心呕吐的防治..............................................................14
6.1影响PONV发生率的因素...............................................15
6.2PONV的防治....................................................................16
6.3预防性止吐药的给药剂量和时机....................................17
6.4对未预防用药或预防用药无效的PONV病人的治疗......18
7.化疗所致恶心呕吐的防治..........................................................19
7.1化疗所致恶心呕吐的病理生理........................................19
7.2恶心呕吐的类型................................................................20
7.3抗肿瘤药物的催吐性分级................................................21
7.4CINV的其他相关因素.....................................................22
7.5CINV的治疗原则.............................................................22
7.6CINV的预防.....................................................................23
7.7发生呕吐（预防失败）后的解救性治疗........................24
7.8预期性恶心和呕吐的治疗................................................25
8.常用镇吐药物..............................................................................26
8.1抗胆碱药............................................................................26
8.2抗组胺药............................................................................28
8.3抗多巴胺药........................................................................30
8.4苯甲酰胺类........................................................................41
8.55-羟色胺（5-HT3）受体拮抗剂.......................................44
8.6NK1受体拮抗剂...............................................................56
附1：
肿瘤治疗相关呕吐防治指南（2014版）.....................61
附2：
2015年度地区执业药师继续教育自修教材试题.......95
1
恶心呕吐的药物治疗
恶心是一种上腹部的特殊不适，急迫欲呕的感觉；呕吐
是指胃容物或部分小肠容物经食管、口腔排出体外的动
作。
恶心常是呕吐的先兆，但也可仅有恶心、干呕而无恶心。
常伴有头昏、皮肤苍白、多汗、心动过缓、血压下降等迷走
神经兴奋症状。
呕吐是一种神经反射，过程极为复杂。
由外
周个器官和组织接受的外来或源性的生物、物理和化学的
刺激，经过体神经和脏神经或血循环传入中枢神经系统。
反射信号经过迷走神经和脊神经下传至各器官引起呕吐反
应。
呕吐出有害物质是一种保护功能，但严重呕吐会导致水、
电解质、酸碱平衡紊乱，或吸入性肺炎甚至窒息等危重并发
症。
1.病理生理
呕吐时胃窦部持续收缩，贲门开放，腹肌收缩，腹压增
大，迫使胃容物迅速反流，经食管、口腔排出体外。
呕吐中枢位于延髓，有两个不同功能的机构，一是神经
反射中枢（即呕吐中枢），位于延髓外侧网状结构的背部；
一是化学感受器触发带，位于延髓第四脑室的底面。
来自咽
2
喉部、消化道、大脑皮质、冠状动脉等的机械性或化学性刺
激，可通过迷走神经感受器将冲动传入呕吐中枢而诱发呕吐；
而各种化学物质或药物（如吗啡、洋地黄、抗肿瘤药等）与
生代产物（如感染、酮症、尿毒症等）还可通过刺激化
学感受器触发带兴奋呕吐中枢而引发呕吐。
而运动刺激则通
过前庭感受器兴奋化学感受器触发带而诱发呕吐。
2.呕吐的病因：
引起呕吐的病因很多，按发病机制可归纳为下列几类。
2.1反射性呕吐
2.1.1咽刺激咽刺激是由于咽部受刺激，刺激了舌咽神
经而诱发的反射性呕吐，见于牙科医生对患者进行咽检查时。
2.1.2胃肠道疾病如急慢性胃炎、急性中毒、急性胃扩
、幽门梗阻、胃溃疡等，胃粘膜受到炎症或理化因素刺激
而引起呕吐，常与进食有关，有恶心先兆，呕吐后舒服。
肠
道疾病如急性肠炎、急性阑尾炎、肠梗阻等也可引起反射性
呕吐。
2.1.3肝、胆、胰腺与腹膜疾病如病毒性肝炎、胆石症、
胆囊炎、胰腺炎、急性腹膜炎等，刺激腹腔感觉神经可引
起反射性呕吐。
常有恶心先兆，吐后不轻松。
2.1.4其他疾病如百日咳、支气管扩、尿路结石、急
3
性肾盂肾炎、急性心肌梗塞、心衰、急性盆腔炎、青光眼、
屈光不正等也可引起反射性呕吐。
2.2中枢性呕吐
2.2.1中枢神经系统疾病常无恶心的先兆，见于多种原
因引起的颅高压、偏头痛，或药物和异常代产物等对呕
吐中枢的刺激作用。
（1）颅感染如各种脑炎、脑膜炎。
（2）脑血管病如脑出血、脑栓塞、脑血栓、高血压脑病、
偏头痛等。
（3）颅脑外伤如脑震荡、脑挫裂伤或颅血肿
等。
（4）癫痫。
（5）颅脑肿瘤。
2.2.2全身疾病如感染、分泌代紊乱（早孕、甲状
腺危象、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肝昏迷、低钠血症等）、
休克、中暑、急性溶血等。
2.2.3药物或化学毒物作用洋地黄、吗啡、环磷酰胺及
其他抗肿瘤药物、麻醉药物等可刺激化学感受器，进而兴奋
呕吐中枢而引起呕吐。
2.3前庭障碍性呕吐
2.3.1迷路炎急性与慢性化脓性中耳炎的常见并发症，
病理分为迷路周围炎局限性，迷路炎弥漫性浆液性，迷路炎
与弥漫性化脓性迷路炎四种类型，而后者的病情最严重主要
临床表现为，发作性眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤等，诊断
4
主要靠病史和耳科检查。
2.3.2美尼尔病表现为突发的旋转性眩晕（多为水平
性）、耳聋与耳鸣，眩晕发作时意识清醒，常伴有面色苍白、
出冷汗、恶心、呕吐、血压下降等反射性迷走神经刺激，症
状发作历时数分钟，乃至数小时以上，间歇期长短也各有不
同。
2.3.3晕动病汽车、轮船或飞机运动时所产生的颠簸、
摇摆或旋转等任何形式的加速运动，刺激人体的前庭神经而
发生的疾病。
患者初时感觉上腹不适，继有恶心、面色苍白、
出冷汗，旋即有眩晕、精神抑郁、唾液分泌增多和呕吐。
2.4神经官能性呕吐呕吐可为胃神经官能症或疾病的症状
之一，其特点是：
呕吐发作和精神刺激有关，受刺激即发生呕吐，不费力，吐
出量不多，吐毕又可再食，虽长期反复发作而营养状况影响
不大，嗅到不愉快的气味，听到震耳的噪音或见到厌恶的食
物而出现的呕吐，称条件反射呕吐，也属神经官能症性呕吐
畴。
3.诊断方法
3.1病史
3.1.1呕吐与进食的关系胃源性呕吐常于进食后不久
5
出现，若集体发病，多因食物中毒所致；餐后即刻呕吐，可
能为神经性呕吐。
餐后较久或积数餐之后才出现呕吐，见于
消化性溃疡、胃癌、十二指肠结核或肠系膜动脉压迫引起的
幽门梗阻、十二指肠慢性梗阻，也可见于糖尿病神经性病变、
迷走神经切断术后引起的胃潴留。
3.1.2呕吐发生的时间及诱因早孕反应、鼻窦炎、慢性
咽炎引起的呕吐常于清晨发生；药物引起的呕吐常在服药后
发生。
乘车、乘船则是晕动症呕吐的诱因；晚上或夜间呕吐
见于幽门梗阻，多因日间多次进餐，导致大量胃潴留，兴奋
呕吐中枢所致。
3.3.3呕吐的特点胃源性呕吐常有恶心先兆，开始呕吐
重，但吐后自觉轻松；各种颅脑疾病引起颅高压时，一般
无恶心或很轻。
呈喷射样呕吐，吐后不轻松，常伴有剧烈头
痛；幽门梗阻时呕吐剧烈、顽固、量大；神经性呕吐的发作
与精神刺激有密切关系，常在进食后立即发生，不费力，每
次吐出量不多，吐完后可再进食，虽长期反复发作而营养状
况不受影响；由于异味、厌恶的食物而引起的呕吐，称为条
件反射性呕吐。
3.3.4呕吐物的性状胃源性呕吐通常含有食物残渣及黏
液成分，带有酸腐气味；如无酸味可能为贲门狭窄或贲门失
6
弛缓症；呕吐物中有隔餐或隔日的宿食，提示幽门梗阻，一
般无胆汁；如呕吐物中有大量胆汁，多见于剧烈频繁呕吐或
梗阻部位在十二指肠大乳头以下；如呕吐物呈黄绿色稀薄液
体，有时有粪臭味，则提示低位肠梗阻。
呕吐物呈咖啡色，
混有食物残渣，见于消化性溃疡、肝硬化、胃癌、出血性胃
炎等引起的上消化道出血。
胆道蛔虫症可吐出虫体。
3.3.5伴随症状①伴腹痛、腹泻，见于急性胃肠炎、食
物中毒等。
②伴眩晕、眼球震颤，见于前庭病变。
③伴剧烈
头痛及喷射性呕吐，见于颅高压、偏头痛、青光眼等。
④
伴皮肤苍白、血压下降、出汗，见于休克、晕动病、脑缺血、
自主神经失调等。
⑤伴剧烈腹痛，见于急性阑尾炎、急性胰
腺炎、肠梗阻、胆石症等。
⑥伴黄疸，见于急性黄疸型肝炎、
胆石症、蛔虫症、急性胰腺炎等。
3.2体格检查应注意病人的精神面貌，意识状态及营养情
况。
检查有
无发热，有无烂苹果味、肝臭等气味，有无巩膜、皮肤黄染。
以腹部检查为重点，注意有无腹部膨隆、胃肠型及蠕动波，
有无压痛、反跳痛及腹肌紧，有无肝脾肿大等。
要做全面
的神经系统检查，观察瞳孔大小，注意有无眼球震颤、球结
膜水肿、脑神经病变、运动与感觉障碍、脑膜刺激症等。
观
7
察有无心肌梗死、充血性心力衰竭、心包炎体征，明确心血
管情况。
3.3实验室及其他辅助检查呕吐物检查应包括呕吐物的量、
颜色和性状、气味及细
菌学检查，疑有化学或药物中毒者应将呕吐物做毒物分析。
血、尿、粪便三大常规检查应属必要的实验室检查，有助于
病因诊断。
根据病史及临床表现的不同，合理选择必要的辅
助检查，以明确诊断。
如疑为胃肠道病变，可行钡餐或纤维
窥镜检查，必要时取活检；如疑为肝、胆、胰等实质脏器
病变可行B超或CT检查，若考虑为颅压增高病人，可进一
步做脑CT或MRI、脑电图、脑血管造影等，以明确诊断。
4.止吐药的分类及作用机制
止吐药是指通过不同环节抑制呕吐反应的药物，主要用于各种原因所致的剧烈呕吐，是一种非特异性的治疗措施。
使用止吐药前应明确引起呕吐的病因，尽可能祛除病因或针对病因治疗，同时要纠正可能存在的水电解质紊乱。
由于作用机制、止吐效果和作用特点有所不同，应正确选择使用止吐药。
止吐药物按作用原理，可以分为如下几类。
4.1抗胆碱药：
其作用机制是抑制毒覃碱样胆碱能受体，并抑制乙酰胆碱释放。
该类药物可阻滞前庭的冲动传入，常用于防治晕动病、眩晕、耳病变和肿瘤所致的恶心呕吐。
代表药物如东莨菪碱，副作用为口干、瞳孔散大、精神症状等。
4.2抗组胺药：
其作用是阻断前庭器的乙酰胆碱受体和孤束核H1受体，用于防治晕动病呕吐，代表药物苯海拉明，茶苯海拉明等。
4.3抗多巴胺药：
此类药物包括吩噻嗪类和丁酰苯类，作用靶点是拮抗化学触发带的多巴胺2（D2）受体。
吩噻嗪阻断多巴胺受体，也有抗组胺和抗胆碱能作用。
效果与5-羟色胺（5-HT3）受体拮
抗剂相似，代表药物如氯丙嗪、异丙嗪等，对各种呕吐（晕动病呕吐除外）均有效。
由于不良反应大，如镇静过度、低血压、椎体外系反应等，临床已经少用。
丁酰苯类代表药物为氟哌利多。
此类药物阻滞多巴胺对呕吐中枢的刺激，也作用在α-肾上腺素能受体，经常用于眩晕、晕动病、使用阿片类药物、手术后呕吐、化疗呕吐和偏头痛所致的呕吐。
4.4皮质类固醇类：
抗呕吐机制仍不清楚，量效关系也不明确，对中枢和外周5-HT的产生和释放均有抑制作用，可改变血-脑脊液屏障和对5-HT的通透性并降低血液中5-HT作用于肠道化学感受器的浓度，是其可能的抗呕吐机制之一。
动物实验发现糖皮质激素可增强5-HT3的活性，大量的研究表明皮质激素能增加化疗所致恶心呕吐的预防有效率，其可能通过抗炎及抗毒素的作用减轻外周神经的损害，保持正常的胃肠动力，从而使呕吐减轻。
临床广泛使用的是地塞米松，其特点是安全有效、价格低廉，但起效慢，可能增高糖尿病患者的血糖。
4.5苯甲酰胺类：
有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用，也有抗血清素作用，加速胃排空，抑制胃的松弛并抑制呕吐中枢化学感受器触发
带，最常用于胃动力药和作为抗肿瘤化疗相关呕吐的辅助治疗用药。
代表药物甲氧氯普胺。
4.65-羟色胺受体拮抗剂：
5-羟色胺（5-HT）是人体一种重要的中枢递质，其受体分为5-HT1、5-HT2、5-HT3和5-HT4等4种类型及若干亚型。
与致吐有关的5-HT3受体广泛分布于中枢神经系统（AP）、孤束核（NTS）和外周神经系统（迷走神经、交感神经、副交感神经等）的神经细胞上。
化疗和手术后导致的呕吐与胃肠道黏膜下5-HT3受体的激活有关。
作用机制是选择性抑制中枢神经系统、孤束核的兴奋；同时作用在迷走神经末梢的5-HT3受体，抑制迷走神经传入纤维的兴奋，阻断向呕吐中枢的传入冲动，抑制了呕吐。
从而达到中枢外周双重抑制作用。
5-HT3受体拮抗剂是目前临床应用最为广泛的止吐药。
此类药物的共同特点是其分子结构与5-HT3相似，可有效、高选择性地与5-HT3受体结合，竞争性地抑制5-HT3受体结合，但对5-HT1、5-HT2和5-HT4等受体无影响，对α、β-肾上腺素能受体及组胺H1、H2受体作用很小，对毒覃碱胆碱能M受体亦无作用，因此不良反应发生率很低，几乎无锥体外系反应。
因5-HT3受体拮抗剂能抑制小肠和结肠蠕动，故其最大的不良反应是便秘和腹胀，发生率高达20%～30%，其他不良反应还有头痛、面色潮红、肝功能不良等，均为一过性反应。
值得注意的是增加5-HT3受体拮抗剂用药剂量不会增加疗效，但可能增加不良反应，甚至发生严重的不良反应（QT间期延长）。
代表药物如昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、阿扎司琼、帕洛诺司琼等。
其中，昂丹司琼是第一个被批准上市的5-HT3受体拮抗剂（1991年1月，美国FDA批准在美国上市）。
帕洛诺司琼为长效5-HT3受体拮抗剂，其血浆消除半衰期长达40小时以上，这对预防化疗24小时后的迟发性恶心呕吐方面，表现出无可比拟的优势。
是目前唯一获FDA批准用于预防迟发性化疗后恶心呕吐的5-HT3受体拮抗剂。
各种司琼类药物具有类似的止吐作用和安全性，可以互换。
口服和静脉用药的疗效和安全性相似。
能有效地防治化疗和放疗引起的恶心、呕吐。
4.7神经激肽受体拮抗剂：
神经激肽（Neurokini1，NK）家族包含P物质、神经激肽A、神经激肽B。
P物质（substanceP，SP）是由11个氨基酸组成的多肽，为速激肽家族成员之一，和速激肽有共有的、活性必需的羧基末端序列。
该家族受体有3种亚型，即NK1、NK2和NK3受体，P物质和P物质免疫反应样物质广泛存在于嗜铬细胞、迷走神经、孤束核、最后区等化疗呕吐产生的关键部位，主要与位于肠外周和中枢神经系统中的NK1受体结合，呈现多种生物效应。
SP作为神经递质主要分布于中枢神
经系统，而分布于胃肠道既是递质又是局部激素。
SP的功能
并不完全清楚，可能与行为、焦虑、抑郁、恶性、呕吐有关。
通过作用于血管皮细胞释放NO，产生强大的血管舒作用，
降压作用显著；也能引起静脉血管、胃肠道、子宫和支气管
平滑肌的强烈收缩；刺激唾液分泌、排钠利尿等。
SP主要通
过激动神经激肽1（neurokinin-1，NK1）受体发挥作用。
参
与化疗呕吐的神经递质P物质通过NK1受体起作用，NK1受体
拮抗剂有广泛的止吐作用，并且对急性和延迟性呕吐均有效。
NK1受体拮抗剂是新一代止吐剂，能特异性地阻滞NK1受体，
而NK1受体不但参与急性呕吐而且参与延迟性呕吐。
能口服、
12
易通过血脑屏障的NK1受体拮抗剂正研究用于抑郁、化疗药物
引起的呕吐等疾病，阿瑞吡坦（aprepitant）是第一个批准用
于治疗化疗药物引起呕吐的NK1受体拮抗剂。
5.止吐药的应用
由于引起恶心、呕吐的疾病很多，恶心、呕吐只是疾病的症状之一，因此，在未明确病因之前不应盲目应用作用与呕吐中枢的强镇吐药物，否则会贻误病情。
只
升级会员 