医院医疗缺陷分类判断标准.docx
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医院医疗缺陷分类判断标准
医院医疗质量缺陷判定标准
医疗工作缺陷是指医务人员在医疗活动中,由于各种主观、客观原因造成诊疗工作中的不足,甚至产生一定的不良后果;根据其对患者的影响程度,分为轻、中、重三度。
本缺陷判定标准仅适用于我院内部的医疗质量管理,具体行为是否构成医疗差错或医疗事故,根据医疗卫生管理法律、行政法规由相应的鉴定部门裁定。
轻度缺陷:
对患者不造成影响或对患者有轻微影响而无不良后果。
中度缺陷:
影响疗效,延长疗程,造成组织器官的可愈性损害;或违反操作规程,增加患者痛苦与医疗费用,但无严重后果。
重度缺陷:
严重影响疗效或造成重要组织器官损害致功能障碍;甚至造成残废、死亡等严重不良后果。
1、病历书写缺陷
轻度缺陷:
(1)首页、楣栏及相关表格填写不全;
(2)整份病历有3处以上无上级医师签名;
(3) 病历排列顺序或检查单粘贴不规范;
(4)医学术语不当或有明显文字错误;
(5) 连续三天以上(慢性病五天)无病程记录;
(6)除上述缺陷外的其他书写不规范;
(7)各项检查不及时;
(8)上级医生查房不能指导病例诊断与治疗,对住院医师不能起到指导作用;
(9)未及时打印住院病历(普通患者满页打印,危重病人随时打印)。
中度缺陷:
(1)既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史缺一项;
(2)入院48小时内或手术病人术前无上级医师查房意见;
(3)本科室连续住院超过30天无阶段小结;
(4)新入院患者及手术后三天无连续病程记录;
(5)首次病程记录无诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划;
(6)专科患者病历无专科情况记录;
(7)转科患者无转科及接收记录;
(8)会诊单和各种检查单有缺失;
(9)缺交接班记录、上级医师查房记录和特殊治疗记录之一项;
(10)病危、病重患者未及时下病危、病重通知或过早停病危、病重医嘱者;
(11)申请单书写不规范,申请目的不明确,导致误检、漏检者;
(12)不规范修改三处及以上,或关键点不规范修改一处者;
(13)病历记录缺页造成病历不完整;
(14)出院诊断错误;
(15)由实习医师代替住院医师书写入院记录;
(16)病历中有涂改、刀刮、粘贴、涂黑,或医嘱有涂改;
(17)病危、病重病人缺主(副主)任医师或科主任查房记录;
(18)病情变化未按要求随时记录(时间具体到小时、分钟),病危患者每天至少记录一次,病重患者每两天至少记录一次;
(19)缺法定传染病的疫情报告记录;
(20)抢救病人缺抢救记录;
(21)抢救记录记述不清(病情变化情况,抢救时间及措施)或缺参加抢救人员的姓名及专业技术职称;
(22)缺死亡讨论综合意见记录;
(23)缺交接班记录;
(25)缺整页病历记录,造成病案不完整;
(26)缺特殊检查、治疗、麻醉及手术同意书(缺患者或法定代理人签字);
(27)自动出院,放弃治疗、放弃抢救者,无特殊原因缺患者或法定代理人签字;
(28)死亡通知书未告知死者家属尸体解剖事宜及死者家属未签字;
(29)在病历中模仿或代替他人签名;
(30)缺对诊断治疗起决定性作用的辅助检查报告;
(31)新开展的手术及大型手术缺少由科主任或授权的上级医师审签;
(32)凡做病理检查者,缺病理报告;
(33)对诊断不清、疑难、疗效不佳的病历,缺副主任以上医师或科主任的查房记录;
(34)住院超过24小时,缺入出院记录或死亡记录;
(35)产科无婴儿出院记录,无新生儿脚印;
(36)对上级医师查房、会诊、术前记录不及时,病情变化无分析者;
(37)符合乙级病历一票否决者。
重度缺陷:
(1)主诉、现病史、体检有重要遗漏或主观臆断编造,造成诊断错误或影响治疗、抢救;
(2)具有三条中度缺陷者;
(3)死亡病历无死亡抢救、死亡讨论等记录;
(4)缺病历首页、住院病历、入出院(死亡)记录、病程记录之一项;
(5)手术无术前谈话签字记录、术前小结、麻醉记录、手术记录、术前术中护理记录、术后病程记录、术后医嘱之一项;
(6)致残手术、首次开展的重大手术,无患者或家属签字同意的手术未报告医院领导批准者;
(7)有明显篡改病历痕迹者;
(8)缺注册医师书写或签名的入院记录;
(9)对上级医师指示医嘱未能执行或执行错误对病人造成不良后果者;
(10)符合丙级病历一票否决者。
2、诊断缺陷
轻度缺陷:
(1)疑难病例未及时会诊,但未影响治疗者;
(2)次要诊断或合并症遗漏,未影响治疗者;
(3)次要诊断依据不全者;
(4)应邀会诊科室接到会诊通知单未按规定时间完成会诊,急诊会诊10分钟内未到申请科室会诊者;
(5)申请单书写不规范,申请目的不明确,导致误检、漏检者。
中度缺陷:
(1)因常规药品缺乏或设备故障而贻误诊断时机;
(2)非疑难病症超过一周诊断不明,未上报上级医师或按诊断规范组织会诊或上报;
(3)主要诊断确立,遗漏并发症诊断而影响治疗者;
(4)因实施诊断措施失败造成患者痛苦;
(5)主要疾病诊断依据不足,导致诊断不确切。
重度缺陷:
(1)主要疾病诊断错误或遗漏,导致延误治疗;
(2)疑难、急、重症病例未请示上级医师或会诊而延误诊断治疗者;
(3)因实施诊断措施失误而损伤重要脏器者;
(4)因仅依赖医技科室检查报告而导致错误诊断;
(5)未及时实施关键性检查措施而延误诊断;
(6)各类标本丢失,影响诊断治疗者;
(7)住院过程中,病情变化未能及时发现而影响病人治疗,造成后果者。
3、治疗缺陷
轻度缺陷:
(1)用药不合理而增加副作用,未影响疗效或造成损害;
(2)辅助治疗不当,未影响疗效;
(3)滥用不必要的药物或治疗手段;
(4)治疗措施正确,但未按规范程序审批;
(5)无菌诊疗操作后发生感染并发症。
中度缺陷:
(1)用药不当、处理失误或错下医嘱已执行而影响疗效,但未造成损害;
(2)非重症患者明确诊断后未及时采取治疗措施;
(3)因常规药品或设备准备不足而延长疗程;
(4)未记录有药物过敏史,或漏开过敏试验,而导致误用过敏药,未造成严重后果;
(5)用药过程中,出现明显的毒、副作用而未及时停用者;
(6)检查、治疗中,因技术和责任因素造成断针、断管等未取出,但对人体未造成影响者。
重度缺陷:
(1)治疗原则和关键性治疗措施错误;
(2)处理失误或用药不当造成患者严重痛苦或损害患者;
(3)重症患者诊断清楚而未及时采取治疗措施导致增加患者痛苦;
(4)住院过程中患者病情恶化,医生未及时发现,以至错过抢救时机造成不良后果;
(5)对急症、危重患者未能优先诊治,或对危重患者随意转送而延误诊治者;
(6)拒收、推诿患者,致使病情恶化,增加患者痛苦或延误患者检查、诊断、治疗者。
4、抢救缺陷
轻度缺陷:
(1)抢救病例无上级医师指导;
(2)抢救记录及医嘱不规范、不完善;
(3)抢救药物设备准备不当,但未直接影响抢救效果。
中度缺陷:
(1)抢救不及时或措施不力;
(2) 抢救药物、设备、能源出现障碍影响抢救;
(3) 需要多科协作的抢救中,科间配合不力影响抢救效果;
(4)抢救操作不当造成组织损伤;
(5)抢救病人没有上级医师指导。
重度缺陷:
(1)抢救不及时、延误抢救时机,导致严重损害或死亡;
(2)错误判断病情或未按抢救常规操作而致失误;
(3)抢救过程中操作不当造成重要脏器损害;
(4)对危重病员实施抢救或特殊检查,出现危象时医师不在场者;
(5) 住院过程中患者病情恶化,医生未及时发现,以至错过抢救时机造成不良后果。
5、手术缺陷
轻度缺陷:
(1)切口遗留异物而延迟愈合时间;
(2)化脓性病灶切开引流不畅需再次扩大引流或延期愈合;(3)器械使用不当造成患者损伤;
(4)术后因伤口处理不妥影响切口如期愈合;
(5)对术前检查准备不充分或手术指征掌握不准,而轻率地实施手术,未造成严重后果;
(6)洞去腐和制洞时造成
0-
0龋齿意外穿髓者;
(7)应用失活剂后未向患者文字交待复诊时间,造成延误复诊者;
(8)修复中因模型或修复体丢失而致病人再次复诊者;
(9)因操作不慎,在治疗过程中使患者误服修复体,但未引起严重后果者;
(9)拔牙时遗留残根未加记录,或错戴假牙者;
(10)需充填绝缘体而未充填,引起牙髓炎者。
中度缺陷:
(1)手术粗暴造成过度组织损伤,但无后遗症;
(2)操作不当或止血不完善,导致过量失血或需经二次手术止血者;
(3)操作不当导致感染、血肿、瘘管、窦道形成而影响愈合;
(4)违反手术分级管理的越级手术;
(5)无正当理由所致择期手术术前等候时间超过5个工作日(特殊病例除外);
(6)体腔或软组织内遗留纱布、器械等异物,但在未离手术室前发现而拆开伤口取出者;
(7)体腔关闭前未认真查对清点敷料、器械,导致延长手术时间30分钟以上;
(8)对术前检查准备不充分或手术指征掌握不准而轻率地实施手术;
(9)手术标本保存不当、送检不及时,影响病理诊断的准确性、及时性;
(10)根管治疗中扩孔针折断,导致拔牙者;
(11)在治疗修复中,未按常规操作造成舌、腭、龈组织较重的机械损伤者;
(12)因工作粗疏,致失活剂不密合,造成牙组织灼伤者;
(13)基牙预备中磨错牙或多切割牙体组织者;
(14)用腐蚀药物治疗(如硝酸银、麝香草酚、碘酚)引起周围软组织严重溃烂者。
重度缺陷:
(1)手术方式、部位、时间选择错误导致手术失败者;
(2)手术操作不当损伤重要脏器,影响患者生理功能;
(3)违反操作规程直接或间接造成大出血休克;
(4)手术操作不当或术前准备不足而致不能达到手术目的;
(5)术后体内遗留非治疗性异物,造成严重后果;
(6)术中遇到复杂情况,未及时报告上级医生或会诊讨论而未得到妥善处理,造成不良后果;
(7)术中出现术前未预料到的情况,需改变手术方式而未与患者及其家属办理告知签字手续,造成严重后果。
6、麻醉缺陷
轻度缺陷:
(1)因麻醉本身原因,麻醉不全,效果不佳,严重影响手术进行;
(2)急诊抢救手术通知单送达后,无特殊原因30分钟内麻醉医师未做好麻醉准备;
(3)麻醉科医生术前(急诊手术除外)术后未看病人,未造成后果。
中度缺陷:
(1)低位椎管内麻醉未按常规操作进行致平面过高,出现呼吸困难,经处理未发生不良后果者;
(2)硬膜外麻醉未按常规操作进行,致穿破硬脊膜或麻醉导管遗忘体内带回病房;
(3)因麻醉插管未按常规进行,致患者牙齿松动、脱落,咽喉部严重损伤;
(4)麻醉科医生术前(急诊手术除外)、术后未看病人,造成后果。
重度缺陷:
(1)麻醉科医生临床抢救患者时,因抢救器械、抢救药品准备不充分或操作不熟练影响抢救者;
(2)麻醉科医生因术中违反《临床技术操作规范》,致患者出现呼吸循环骤停,经抢救顺利恢复者;
(3)因麻醉穿刺未按正规操作造成气胸或血胸者;
(4)麻醉科医生因疏忽造成患者缺氧或二氧化碳潴留者,经积极处理,未发生严重后果者;
(5)麻醉科值班人员无故停止、拖延或推诿手术,或擅离职守影响手术按时进行,造成严重后果;
(6)麻醉科医生术前(急诊手术除外)未访视患者并签署麻醉术前知情同意书,造成严重后果;
(7)麻醉科医生临床抢救病人时,遗忘重要器械、药品影响抢救者。
7、手术室缺陷
轻度缺陷:
(1)手术患者因体位固定或摆放不当及保护不全,使皮肤轻度压伤或出现水泡者;
(2)因责任心不强、护理不当,用热水袋或电极造成轻度灼伤者。
中度缺陷:
(1)手术标本保存不当、送检不及时,影响病理诊断的准确性、及时性;
(2)手术室主要手术器械、药品准备不全,影响手术进行者;
(3)体腔关闭前未认真查对清点敷料、器械,导致延长手术时间30分钟以上。
重度缺陷:
(1)手术室查对不严,接错病人、摆错手术间、摆错体位,造成手术错误;
(2)手术室因交接班不严而误用未消毒物品;
(3)手术室接送病人时或手术前、后坠车、坠台;
(4)体腔关闭前未认真查对清点敷料、器械,导致异物遗留体腔,离开手术室;
(5)手术病人体位保护不当,致病人肢体拉伤、神经损伤;造成不良后果;
(6)因未严格查对,术中输错血或用错药。
8、输血科(血库)缺陷
轻度缺陷
(1)损失血标本需重新抽血;
(2)因损坏包装,造成血液浪费少于100毫升;
(3)发错血及时纠正,未使用者。
中度缺陷
(1)发错血输入病人体内,造成后果;
(2)收到危重、抢救病人的输血申请单后,无故未供血或延迟供血影响抢救;
(3)因责任心不强致使血液过期报废或包装损坏造成血液浪费达200毫升以上。
重度缺陷
(1)血型检查错误,造成严重后果;
(2)发错血并已输入病人,造成严重后果。
9、检验科
轻度缺陷
(1)普通检验无故未按规定时间发出报告,检验单填写不规范;
(2)使用未经校正的试剂,影响检查结果的准确性。
中度缺陷
(1)丢失或损坏标本不能检查或需补查,造成后果;
(2)错查、漏查检验项目或填错检验结果,搞错标本而标本已处理不能复查,造成后果;
(3)使用变质或未经校正的试剂或容器不干净,影响检查结果的准确,造成后果;
(4)未开展室内、室间质控,导致检查结果超过允许误差范围,造成后果。
重度缺陷
(1)所查项目不按规程处理,影响结果的准确性,及时性以致延误诊断、治疗,造成严重后果;
(2)因工作粗疏,错发、漏发或遗失检查结果,影响诊断及治疗,造成严重后果;
(3)因不负责任损坏或丢失骨髓,肾盂导尿、脑脊液等特殊标本,造成严重后果;
(4)贵重仪器因使用中违反操作常规、保管不当,部件损坏,造成严重后果;
(5)急诊检验无故未按时报告,影响诊断和治疗,造成严重后果;
(6)因污染造成假阳性,影响诊断和治疗,造成严重后果。
10、病理科
轻度缺陷
(1)切片或染色不良造成无法诊断;
(2)排泄物类标本,未作成涂片前过早遗弃,而须重留标本。
中度缺陷
(1)疑难病例诊断不明而不组织会诊;
(2)病理标本标号错误或错写姓名,并已发出报告造成后果;
(3)收到体液标本未及时固定处理,致细胞破坏,影响诊断;
(4)标本丢失或干腐,影响诊断,或尸检后对尸体外形未很好整理。
重度缺陷
(1)因标本编号错乱,组织污染、损坏而延误诊断;
(2)主要诊断错误导致临床诊治错误,造成严重后果;
(3)快速冰冻切片提前一天通知后,因准备不周,不能及时提供诊断依据,造成严重后果。
11、药剂科
轻度缺陷
院内制剂不符合要求,未引起后果。
中度缺陷
(1)毒、麻、精神药品未按规定管理或账物不符;
(2)药袋或药瓶上的姓名、剂量、用法书写不清或贴错瓶签,造成后果;
(3)因工作不慎,配错处方、发错药品,造成后果;
(4)处方不符合规定,把关不严或擅自发出超限量药品,造成后果;
(5)供药不及时,影响临床诊断治疗,造成后果。
重度缺陷
(1)急救处方未立即配发而影响抢救治疗;
(2)自制制剂含有杂质,致病人使用后有严重后果;
(3)毒、麻、精神药品因管理不善、丢失或错发,造成严重后果;
(4)因保管不善,造成药品发霉、变质、过期、失效,超过国家规定的比例;
(5)投、发错药(包括品种、剂型、剂量)已用于病人,造成严重后果。
12、核医学科
轻度缺陷
(1)无故延误病人的诊疗时间;
(2)因设备保养不当而造成停诊。
中度缺陷
(1)错报检查结果、姓名、科别或报告单填写错误、造成后果;
(2)丢失标本图像、报告或原始资料、造成后果;
(3)用错仪器、配错药液、算错药量而需要再次检查、造成后果;
(4)对需要检查的病人、发错药、打错针、造成后果。
重度缺陷
(1)错发报告结果,致使延误诊疗,造成严重后果;
(2)因不按操作常规或工作粗疏,造成放射污染期内难以清除,造成严重后果;
(3)错查、漏查项目及部位,造成严重后果;
(4)工作不慎,仪器主要部件损坏,造成严重后果。
13、功能检查诊断科(心电图、脑电图、B超等)
轻度缺陷
(1)不按操作常规,造成胶卷、图片浪费;
(2)因保管不善,丢弃和损坏原始资料。
中度缺陷
(1)检查错位,错项,遗漏检查部位,造成后果;
(2)未按规定时间发出检查报告,影响病人诊治,造成后果。
重度缺陷
(1)错发、丢失图片或报告影响诊断、治疗或抢救、造成严重后果;
(2)因工作粗疏,保管、使用不当,损坏主要仪器部件,造成严重后果;
(3)诊断与手术证实不一致。
且有重大出入或遗漏,造成严重后果。
14、理疗科
轻度缺陷
针灸遗漏、配错穴位,无后果者。
中度缺陷
(1)治疗时错置电极、部位或漏电,造成后果;
(2)未遵医嘱而扩大紫外线照射范围,其红斑范围超过2平方厘米以上或6个生物剂量,造成后果;
(3)因查对不严,用错药,打错针、电极极性错误,造成后果;
(4)针灸完后忘记取针带回病房或家中,造成后果。
重度缺陷
(1)针刺治疗中违章操作导致气胸,造成严重后果;
(2)有明确禁忌症的病人进行错误治疗;
(3)因保管、使用检修不当,导致贵重仪器主要部件损坏而不能使用,造成严重后果。
15、影像科
轻度缺陷
(1)未按规定时间发出报告者(疑难病例除外);
(2)未按操作规程操作,造成胶片报废;
(3)各种特殊检查的预约超过规定时间,延误诊治;
(4)错配显影,定影液,尚未使用;
(5)显影不清影响诊断。
中度缺陷
(1)错照病人或部位、错排或漏排X光号码、损坏或遗失照片,造成后果;
(2)X光片归档错误,致使无法查找、丢失X光片或原始资料;
(3)诊断报告写错姓名、部位、造成后果。
重度缺陷
(1)因影像学检查误诊,漏诊,导致临床诊断治疗错误,造成严重后果;
(2)违规使用设备或设备保管不当,造成设备损坏,有严重后果;
(3)不按操作规程致各种造影失败(例脑、心、肝、肾等),造成严重后果;
(4)违反造影剂使用常规,造成严重后果。
本判定标准摘自《成都市医疗质量管理办法》(试行),并参考本市多家三甲医院的医疗缺陷判定标准,结合我院实际制定。