工作总结新农合及城居医保工作总结月.docx

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工作总结新农合及城居医保工作总结月

（工作总结）新农合及城居医保工作总结月

赫章县2010年新农合及城居医保

工作总结

今年来，于党委、政府的正确领导及卫生行政部门的指导下，我县新型农村合作医疗（以下简称新农合）及城居基本医疗保险（以下简称城居医保）工作始终坚持“保安全、保民生”的运行机制，确保新农合及城居医保资金安全运行，全力防止新农合及城居医保资金崩盘，把降低住院率、小病大治、滥用检查、分摊、制假造假住院病历等现象作为工作目标，严厉打击乱收费，收高费等违规行为。

现将今年我县新农合及城居医保工作运行情况作如下总结：

壹、基本情况

2010年我县农业人口数为675317人，实际参合人数为577511人（筹集个人参合金11550220元），比去年增加9746人，净参合率为86%，剔除举家外出的74994人，参合率达96.2%。

非从业城镇居民人口数为266229人，实际参保人数为17660人（含低保11144人），比去年增加6420人，加上其参加新农合的人数5584人，参保率达88.62%，筹集个人参保金436080元。

二、资金到位情况

（壹）新农合

各级到位资金共计7652.23万元，其中中央到位资金3465.00万元，省级到位资金2714.30万元，地级144.66万元，县级173.25万元，参合农民自筹资金1155.02万元。

除地级仍有432.85万元资金未到位外，其余资金已全部到位。

（二）城居医保

参保居民自筹资金43.61万元，其他各级匹配资金未到位，匹配标准没有关联文件。

三、新农合及城居资金使用情况

（壹）2010年新农合资金支出情况

截止到2010年10月31日，我县新农合共计补偿1181827人次，产生总费用10781.87万元，补偿报销6184.61万元资金使用率为76.49%。

住院：

补偿79727人次，产生总费用7030.48万元，补偿报销4235.32万元。

门诊：

补偿1102100人次，产生总费用3751.40万元，补偿报销1949.26万元。

家庭账户形式：

补偿9703人次，产生总费用35.84元，补偿报销35.84万元。

定额补助：

补偿20人次，产生总费用4.41万元，补偿报销1.40万元。

其中：

2010年划拨支付2009年剩余应补偿报销金额2029.60万元（住院1075.6万元，门诊919.12万元，家庭账户门诊34.88万元），补偿437701人（住院23664人次，门诊404557人次，家庭账户门诊9480人次）

新农合资金核减情况：

2010年1—10月，根据划拨汇总情况共计核减医疗机构违规操作报销补偿金额166.93万元。

（二）2010年城居医保资金运行情况

截止到2010年11月30日，我县城居医保共计补偿2458人次，产生总费用186.45万元，审定后支付报销补偿84.4万元。

其中：

1、划拨2010年各定点医疗机构产生的补偿情况

住院：

划拨补偿受益357人次，产生总费用31.95万元，支付报销补偿金额16.13万元。

门诊：

划拨补偿受益1783人次，产生总费用7.97万元，支付报销补偿金额3.02万元。

2、城居零散（外出就医）报销补偿情况

补偿受益人数247人次，产生总费用143.44万元，报销补偿63.34万元。

3、城居2010年划拨支付2009年报销补偿情况

补偿71人次，产生总费用3.09万元，划拨补偿报销1.91万元，（门诊1人，住院70人）。

四、主要做法

（壹）成立组织，加强领导

为加强对新型农村合作医疗工作的领导，县、乡（镇）分别成立了新农合管理组织，将工作细化、量化，责任层层分解，实行目标管理。

做到了组织到位、落实到位、奖惩到位、宣传到位，新型农村合作医疗工作取得了显著成效。

（二）强化定点医疗机构监管，严肃处理违规行为

1、建立有效的监管机制

制定下发了《2010年新新型农村合作医疗暨城镇居民基本医疗保险督查方案》、《赫章县新型农村合作医疗、城居医疗保险报账审核管理办法》、《关于新型农村合作医疗专项检查情况通报》、《关于开展对全县新型农村作作医疗工作进行清理整顿的通知》等规范性文件。

2、加强监管力度，杜绝弄虚作假，防止新农合新农合资流失

于上级领导及关联部门的重视和支持下，根据我县实际情况，我中心制定下发了《2010年新型农村合作医疗暨城镇居民基本医疗保险督查方案的通知》。

今年来我们采取现场督导、明查暗访和进村入户走访老百姓和参保居民的方式防止新农合及城居医保资金的流失，有效保证了参合（保）人员的切身利益，从根本上减少了医疗机构弄虚作假的行为。

于此期间走访了参合农民和参保居民400余户，不定期督导50余家乡镇级之上定点医疗机构100余次，村卫生室100余所200多次，对违规违纪医疗机构按新农合关联规定严格核减不合理的报销金额。

2010年4——5月根据我县存于的问题，对乡镇级之上定点医疗机构进行了全面检查，且作出处理：

壹是针对全县定点医疗机构存于的问题开展自查自纠整治工作；二是清理整顿定点医疗机构33家，有效制止了定点医疗机构小病大治、弄虚作假、滥用检查、财务管理混理等违规违纪现象；三是取消管理不规范的乡镇卫生院延伸机构构的新农合住院报销资格；四是对违规较为严重的定点医疗机构暂停新农合补偿服务，且限期整改。

2010年7月13日—21日，由卫生和食品药品监督管理局统壹安排组织下属各单位领导带队，对乡镇级之上46家新农合及城居医保定点医疗机构进行全面督导检查，发现如下问题：

壹是部分医疗机医疗文书不规范，存于制假、造假、小病大治、放宽入指征的现象；二是医疗机构档案未按规定及时归档管理，部分医疗机构无专门的新农合及城居医保档案管理室；三是报销补偿公示透明度不高，未及时进行公示。

（三）“五查三对”，加强业务审核监管。

中心审核员于审核报销资料时，按照“五查三对”进行操作：

壹查病人，核实参合身份；二查病情，核实是否属于补偿范围；三查病历，核实医嘱的真实性；四查处方，核实用药的合理性；五查检查单，核实检查项目的合理性；壹对病历医嘱和处方；二对病程记录和检查单；三对处方、医嘱、病程记录、检查单和费用清单，核实是否壹致。

（四）“三管齐下”，加大监管力度

（1）网络实时监管

由中心审核人员进行网络实时监管，针对患者出入院诊断，查见用药、检查、治疗的合理性，查见费用明细中的规定单价和实际单价是否壹致，找出存疑对象，作为重点现场监管对象。

（2）现场监管

我中心按照五查三对的方法，对定点医疗机构进行现场监管。

于监管过程中，严格执行监管程序，作好记录，对存于的问题，有针对性地提出整改意见，且由医疗构主要负责人签字，作为核减报销金额和处理的依据。

（3）重点监管

我中心对存疑病历和报销金额波动大的定点医疗机构实施重点监管，深入农户家中进行走访，且对定点医疗机构的关联新农合制度的落实、报销程序、医疗服务质量、服务态度以及处方、医嘱、检查单、病程记录、费用清单等“五壹致”情况进行现场监管。

（五）理论和实践相结合，充实力量

为提高乡镇合管办人员的工作业务水平，创建壹支“管必知、管先知、管必严”及监管力度强的工作队伍，深入开展对医疗机构的监管工作，有效防止违规违纪行为，使我县新型农村合作医疗及城镇居民基本医疗保险健康持续发展，为参合患者提供方便、快捷的医疗服务就医服务平台，保证新农合、城镇居民基本医疗基金运行安全。

7月5日，组织乡镇合管员学习了新农合关联政策，明确了合管办人员的工作职责。

9月15日已正式开始新壹轮的“跟班代培”业务培训，让乡镇合管员理论和实践相结合。

（六）强化服务理念，壹切方便群众

壹是加大宣传力度。

采取多种形式，让农民更多的了解新农合政策，促进农民自愿参合。

二是充分发挥基层组织的作用。

以乡镇为单位积极做好筹资服务工作。

三是切实转变服务态度。

县合管中心、乡镇合管办以及定点医疗机构工作人员对询问合作医疗问题的群众实行首问负责制，积极帮助解决实际问题，深受群众好评。

五、“以卡代证”工作

自3月份开展“以卡代证“工作以来，于县委政府的领导和关心下，我中心本着惠民利民的理念，积极为老百姓办实事。

我们首先用六曲河镇为试点，于试点工作期间，虽然存于很多问题，但经过我们和县农行的努力及县委、政府的关心，六曲河试点工作7月份结束。

已安装移动POSE5台，读卡器8台，有线POSE9台，试点非常成功，9月份以来“以卡代证”工作已全县铺开，农发卡24.6万张，数据核对已接近尾声，为让“以卡代证”工作如期完成，确保2011年1月1日起全县实行“壹卡通”。

现将存于问题作如下说明：

1、大部份乡镇卫生院无开户许可证，农村信用合作社不予办理、推辞或办理不及时，致使无法到农行开设专户。

2、辅处乡卫生院组织机构代码脱审多年；双坪乡无院长任职文件、无组织机构代码证、无法人；妈姑社区卫生服务中心主任变更，关联手续正于办理中。

六、存于的问题

于总结成绩的是同时，我们也清醒地认识到当前新农合工作运行中仍存于壹些困难和问题：

壹是宣传工作仍没有真正达到家喻户晓，人人皆知，对新农合补助有关政策了解不够，仍有部分农民没有参加合作医疗；二是个别定点医疗机构服务不规范，有过度服务、超目录用药、小病大治、弄虚作假等现象，加重了参合农民的经济负担；三是个别乡镇对参合对象把关不严，出现不符合条件的人员参加新农合；四是监管、稽查工作仍需要进壹步加强；五是票据管理和档案录入存于壹定的问题；六是合管办形同虚设，未能发挥其相应职能。

这些问题需要我们于今后的工作中高度重视，且不断改进、完善、提高。

七、下步工作打算

（壹）加大宣传力度及公示力度，做好新农合及城居医保筹资工作。

1、充分利用电视、黑板报、宣传栏、宣传材料等多种形式，重点宣传我县新型农村合作医疗及城镇居民基本医疗保险的缴费标准、报销范围、补偿方案、补偿标准、补偿兑现方式、补偿报销程序等内容，宣传新农合及城居医保给参合（保）人员带来的好处，宣传参合农民及参保居民受益的典型事例，切实消除老百姓心中的疑虑和担心，真正调动老百姓的参合（保）积极性。

2、各乡镇、村、社区利用墙体标语或宣传横幅，用于新农合及城居医保制度、政策的宣传，利于参合（保）人员及时了解新农合及城居医保政策、制度变更情况。

3、加大新农合制度于乡镇、村、社区的公示宣传力度，设置新农合宣传公示栏，用于每月本乡镇参合农民门诊、住院补偿情况的公示，同时也便于参合农民发挥社会监督作用。

另外认真督促各乡镇卫生院建立专门的城镇居民就医补偿公示栏，且及时公示就医补偿情况。

4、广泛深入宣传新农合及城居医保政策，认真执行好新型农村合作医疗及城镇居民基本医疗保险各项规定及关联制度，提高农民的参合（保）积极性，确保参合（保）率不低于今年。

5、坚持实事求的原则，于组织老百姓参合（保）过程中，坚决杜绝弄虚作假，虚报参合（保）人数等违反国家政策规定的现象发生。

（壹）进壹步强化监管措施，加大对各定点医疗机构住院费用和不合理报销费用的控制。

（二）进壹步加强乡合管办工作人员和定点医疗机构的业务培训。

通过举办培训会，进壹步提高经办人员业务素质、政策水平和岗位技能，进而提高新农合及城居医保服务水平，更好的服务于民。

（三）做好“跟班代培”工作，真正让乡合管员于实践中学习，于学习中总结，创建壹支“管必知、管先知、管必严”的工作队伍，结束对各定点医疗机构监管不到位的历史。

（四）全力以赴、多方配合做好“以卡代证工作”，完成以卡代证工作。

（五）用好各乡镇合管办人员，加强对所辖区域内各定点医疗机构的监管和日常督导，全力降低住院率，杜绝弄虚作假。

（六）根据实际情况及多年的经验，认真探索完善的管理运行机制和合理的新农合补偿方案，做到合理预算，防止新农合资金崩盘，为明年工作做好准备。

（七）进壹步提升补偿透明度，扩大公示范围，接受社会的监督。

总之，我们壹定服从政府和上级部门的领导，接受安排，按照科学发展观的要求，从切实维护广大农民的根本利益出发，增强工作责任感、紧迫感，认真学习借鉴先进经验和做法，做好来年新农合及城居医保工作。

赫章县新型农村合作医疗管理中心

二0壹0年十月十四日