黑龙江省青年科技奖推荐表.docx

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黑龙江省青年科技奖推荐表

样表

附件1

黑龙江省青年科技奖

推荐表

人选姓名

专业专长

推荐渠道

工作单位

中共黑龙江省委组织部

黑龙江省人力资源和社会保障厅

黑龙江省科学技术协会

制

共青团黑龙江省委员会

填表说明

1.人选姓名：

填写推荐人选姓名。

2.推荐渠道：

填写推荐渠道名称，其中由市级党委组织部、人力资源社会保障局、科协、团委联合推荐的，填写4家单位的名称。

3.工作单位：

填写候选人人事关系所在单位，应为法人单位。

4.专业技术职务：

应填写具体的职务，如“教授”“研究员”“研究员级高级工程师”等，请勿填写“正高”“副高”等。

5.工作单位及行政职务：

属于内设机构职务的应填写具体部门，如“XX大学XX学院院长”。

6.单位所在地：

填写到市（地）。

7.声明：

由候选人本人对全部附件材料审查后签字。

8.工作单位意见：

由候选人人事关系所在单位填写，须由单位负责人签字并加盖单位公章。

意见中应明确写出是否同意推荐。

候选人人事关系所在单位与实际就职单位不一致的，实际就职单位应同时签署意见并签字、盖章。

9.推荐单位意见：

须由负责人签字并加盖单位公章，意见中应明确写出是否同意推荐。

省（中）直单位推荐的，由相关单位负责人签字并加盖公章；市（地）推荐的，由市（地）科协负责人签字，加盖市（地）科协公章；学术团体推荐的，由理事长（会长）签字，或理事长（会长）授权的副理事长（副会长）签字，并加盖相应学术团体公章。

一、个人信息

姓名

性别

照片

出生日期

民族

学历

学位

籍贯

政治面貌

身份证号码

专业技术职务

专业专长

工作单位及

行政职务

单位性质

□政府机关□高等院校□科研院所□其他事业单位

□国有企业□民营企业□外资企业□其他

通信地址

单位所在地

邮政编码

单位电话

手机

传真号码

电子信箱

二、主要学历（从大专或大学填起，6项以内）

起止年月

校（院）及系名称

专业

学位

三、主要经历（8项以内）

起止年月

工作单位

职务/职称

四、重要学术任（兼）职（8项以内）

起止年月

名称

职务/职称

五、重要科技奖项情况（8项内）

序号

获奖时间

奖项名称

奖励等级（排名）

六、获重大人才培养奖励计划、基金资助项目情况（5项内）

序号

年度

项目名称

七、主要科学技术成就和贡献

本栏目是评价被推荐人的重要依据。

应详实、准确、客观地填写被推荐人从开始工作起至今为止，在学科发展、推动行业技术进步等方面作出的贡献。

限2000字以内。

八、主要科学技术成就和贡献摘要

本栏目是“主要科学技术成就和贡献”一栏内容在科学技术创新方面的归纳与提炼，应简明、扼要表述以被推荐人为主完成的科学发现、技术发明、技术创新或技术推广情况。

限500字以内。

九、发表论文、专著的情况

论文须注明论文名称、论文作者、发表刊物名称、发表日期、刊物影响因子、他引次数等信息；专著须注明专著名称、出版单位名称、出版年份等信息。

十、科技成果应用情况或技术推广情况（技术实践类、普及推广类填写，请附有关证明材料）

声

明

本人对以上内容及全部附件材料进行了审查，对其客观性和真实性负责。

候选人签名：

年月日

十一、推荐意见

工

作

单

位

意

见

由候选人人事关系所在单位对候选人政治表现、廉洁自律、道德品行等方面出具意见，并对候选人《推荐书》及附件材料的真实性、准确性及涉密情况进行审核，限300字以内。

负责人签字：

单位盖章：

年月日

推

荐

单

位

意

见

对候选人成就、贡献和学风道德的评价，限300字以内。

负责人签字：

单位盖章：

年月日

十二、评审和审批意见（以下由省青年科技奖评审机构填写）

学

科

评

审

组

意

见

负责人签字：

年月日

评

审

委

员

会

意

见

负责人签字：

年月日

审

批

意

见

省青年科技奖领导工作委员会年月日

备

注