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狂犬病专题
人畜共患病专题
——狂犬病（Rabies）
1、概述
狂犬病（Rabies）又称恐水症（Hydrophobia），为狂犬病病毒引起的一种人畜共患的中枢神经系统传染病。
多见于狗、狼、猫等食肉动物。
人多因被病兽咬伤而感染。
一旦发病，死亡率几乎100%。
临床表现为特有的狂躁、恐惧不安、怕风恐水、流涎和咽肌痉挛，终至发生瘫痪而危及生命。
预防接种在本病有极其重要的意义。
狂犬病主要有以下特点：
①病毒感染；
②绝大部分由动物咬伤传染；
③每个无免疫力的人都可能被感染；
④潜伏期多为1～3个月，最短5天，最长可近20年；
⑤发病后，病程一般１个星期左右。
2、病原学
狂犬病病毒（Rabiesvirus）属于弹状病毒属（Rhabdoviridae）狂犬病病毒属（Lyssavirus）。
病毒粒子呈现弹状或试管状（见下电镜图），直径75～80nm，长180nm。
其中心是单股负链RNA和核蛋白构芯髓，外面有螺旋对称衣壳，最外层为囊膜，囊膜上的纤突糖蛋白，对病毒感染和诱导中和抗体起重要作用。
唾液腺中的狂犬病病毒
细胞培养的狂犬病病毒
电镜下的狂犬病病毒
狂犬病病毒的结构模式图及横切面模式图：
狂犬病病毒为单股负链RNA病毒，病毒外壳为紧密而完整的脂蛋白双层包膜，包膜下面是一层基质蛋白，外表有1600～1900个10nm长的槌状糖蛋白（G）覆盖。
病毒中央是直径为40nm的核衣壳，它包含核酸（RNA）、核蛋白（N）、磷蛋白（NS）和依赖RNA的RNA多聚酸（L）。
1750个核蛋白（N）分子与核酸（RNA）结合形成核糖核蛋白（RNP），并有60个RNA多聚酸（L）分子与95个磷蛋白（NS）分子一起构成紧密螺旋的核衣壳。
糖蛋白（G）可诱导产生中和性抗体，产生保护。
狂犬病病毒的基因结构图：
1981年，美国首先报道了ERA株的糖蛋白（G）的基因序列。
1988年，法国Tordo完成了狂犬病病毒PV株的基因序列。
从图中可以看出，狂犬病病毒是不分节段的单股负链RNA，其中91%参与编码5种结构蛋白：
核蛋白（N）、磷蛋白（NS）、基质蛋白（M）、糖蛋白（G）和RNA多聚酸（L）。
其中糖蛋白是研究最广泛、最深入。
不同株的G一般都由相同的开放阅读框架编码而成，成熟的G分为3个区：
①膜外区即抗原区：
保守性非常高，不同株之间的同源性一般大于90%；
②跨膜区：
不同株之间差异比较大，同源性在50－60%；
③模内区即附着区。
有人研究G在大肠杆菌、酵母中表达的糖蛋白，表明仅有抗原性而没有免疫原性，这可能是糖蛋白（G）没有糖基化，所以G的空间构型不同，使抗原位点不能突出表面而显现其免疫原性。
世界卫生组织（WHO）将世界各地的狂犬病病毒分成四个血清型，6种基因型。
1型狂犬病病毒是主要感染人类的病源，基因型2～6型非常罕见。
狂犬病毒具有两种主要抗原。
一种为病毒外膜上的糖蛋白抗原，能与乙酰胆碱受体结合使病毒具有神经毒性，并使体内产生中和抗体及血凝抑制抗体。
中和抗体具有保护作用。
另一种为内层的核蛋白抗原，可使体内产生补体结合抗体和沉淀素，无保护作用。
从患者和病兽体内所分离的病毒，称自然病毒或街毒（streevirus），其特点是毒力强，但经多次通过兔脑后成为因定毒（fixedvirus），毒力降低，可制做疫苗。
病毒表面的糖蛋白，除能诱生中和抗体，还具有血凝特性。
病毒可以凝集鹅和1日龄雏鸡的红细胞，病毒凝集鹅红细胞的能力可被特异性抗体所抑制，故可进行抑制试验。
病毒可在鸡胚绒毛尿囊膜、原代鸡胚成纤维细胞以及小鼠和仓鼠肾上皮细胞培养物中增殖，并在适当条件下形成蚀斑。
此外，人二倍体细胞HDCS株等也常用于狂犬病病毒的培养。
适应于鸡胚成纤维细胞的毒株，如Flury毒株的LEP和HEP株，在细胞培养物中的病毒产量较大，可以用于制备疫苗。
狂犬病毒易被紫外线、甲醛、50～70%乙醇、升汞和季胺类化合物（新洁尔灭）等灭活。
其悬液经56℃30～60分钟或100℃2分钟即失去活力，对酚有高度抵抗力。
在冰冻干燥下可保存数年。
3、流行病学
3.1、流行概况
狂犬病是历史悠久、世界范围流行的、自然疫源性疾病，其最受人关注之点为疾病本身超常的严重性，正如国际专家Fleming曾提及称：
“世界上没有任何一种疾病，从其痛苦与死亡率能与狂犬病比拟”。
WHO调查显示，每年世界狂犬病病例约4万人左右，其中98%发生在亚洲，世界上80%的国家和地区均有报道发病。
目前，狂犬病在许多国家都流行。
发达国家（北美、欧洲）的狂犬病发病率较低，在一些岛屿国家如澳大利亚、英国、日本和新西兰等国家无狂犬病发生；拉丁美洲发病率也较低；从非洲得到的资料不完全，难以统计。
全球每年因狂犬病死亡５万人。
所以狂犬病非常可怕，但可以预防。
狂犬病病例主要集中在亚洲，在印度、巴基斯坦、孟加拉和尼泊尔等国家特别严重。
狂犬病是一种人兽共患疫源性疾病，野生动物是本病的主要储存宿主，犬在携带和传播狂犬病过程中起主要作用。
通常是感染动物分泌病毒后通过咬抓人的方式而传染给人类。
动物狂犬病影响到世界大部分地区，整个美州、非洲、亚洲以及欧洲部分地区都有狂犬病。
只有少数岛屿国家，因其特有的地理位置以及严格的法规而未受影响，例如澳大利亚、新西兰、日本、英国等国家。
由于采取了全面的防病措施如给宠物接种，消灭无人看管的狗，给野生动物接种，而且最重要的一条是一旦怀疑被咬，立即实施免疫接种，使得工业化国家的人类狂犬病罕见。
但是狂犬病对于非洲、亚洲及拉丁美洲仍然是一个公共卫生问题。
在泰国，尽管每年有10多万人接种狂犬疫苗，但仍有约三百人死亡，在印度每年600多万人被狗咬伤，50万人注射疫苗，但仍有3万人死亡，在南美州一半以上的地区，约有3亿人和犬受到狂犬病的侵袭，每年报道有150－200例人类狂犬病。
据报道全世界每年估计因狂犬病导致死亡人数为4万～7万，而绝大多数病例发生在发展中国家，其中98%在亚洲，而中国仅次于印度，居世界第二位。
注：
此图来源WHO网站
在中国，人狂犬病流行从建国到现在有过两次起伏，51年全国开展统一性灭犬活动使狂犬病发病率大幅度下降，全国只有5个省份发生过狂犬病，每年狂犬疫苗生产只有3000多人份。
50～70年代总发病人数不足1000例。
但是到了七十年代中期发病范围扩大到14个省份，1991年全国28个省市均有发病，狂犬病死亡率上升为法定传染病之首，发病人数也随着发病范围扩大而明显增加，80年以后10年间死于狂犬病的人数约5万多人根据上海防疫站报告92年被犬咬伤的人数比91年增加80.61%。
90年后因狂犬疫苗大量使用，疫苗效价提高（0.32～2.5国际单位）加上各地政府陆续出台限制养犬条例，使狂犬病发病率急剧下降。
95年狂犬病死亡率已下降到第9位，疫情在我国得到了有效的控制。
根据中国预防科学院统计84年全国狂犬病例6018人，90年3520人，93年下降到500人。
从狂犬病在我国的地理分布来看，各地差异较大，以长江为界呈南高北低，全国发病持续较高省份多位于南方，如广东、广西、湖南、湖北、贵州、江苏等。
91年以前平均年病例在300左右。
这些省份的发病之和约占全国发病总和的50%。
而在北方地区发病率则很低，例如甘肃、宁夏、新疆、西藏、青海省份有时全年无病例或几个病例发生，山东、河北、东北等省份界于两地区之间。
分析其原因可能与南方四季温暖潮湿，人口密度大，人与动物接触时间长，动物自身带毒的多，是狂犬病高发的重要因素之一。
图：
1984-2003年5月中国各省市狂犬病发病情况
3.2、感染途径：
据统计，全世界99%的人类狂犬病是由犬传播引起的，其次是猫、牛、马等家畜。
患病动物的唾液、泪、尿、血、其它体液均具有传染性。
我国主要也是经狗传播的。
狂犬病在世界很多国家均有发生。
①传染源：
发展中国家的狂犬病主要传染源是病犬，人狂犬病由病犬传播者约占80～90%，其次为猫和狼，发达国家由于狗狂犬病被控制，野生动物如狐猩、食血蝙蝠、臭鼬和浣熊等逐渐成为重要传染源。
患病动物唾液中含有多量的病毒，于发病前数日即具有传染性。
隐性感染（无症状带毒）的犬、猫等兽类亦有传染性。
②传播途径：
患病动物唾液50%～90%含狂犬病毒，主要通过被患病动物咬伤、抓伤，病毒自皮肤损伤处进入人体。
粘膜也是病毒的重要侵入门户，如眼结合膜被病兽唾液沾污，肛门粘膜被狗触舔等，均可引起发病。
也可由染毒唾液污染外环境（石头、树枝等）后，再污染普通创面而传染。
此外，亦有经呼吸道及消化道感染的报道。
③易感人群：
人对狂犬病普遍易感，兽医、动物饲养者与猎手尤易遭感染。
被病兽咬伤后如未进行预防免疫，发病率达15%～60%。
一般男性多于女性。
冬季发病率低于其他季节。
④流行特征：
本病为恒温动物的传染病，公布广泛，国内以家犬密度大的地方多见。
本病全年都有发生，但冬季发病率略伺。
患者以接触家犬或野兽机会多的农村青壮年和儿童居多。
4、发病机理与病理变化
狂犬病病毒对神经组织有很强的亲和力。
发病原理分为三个阶段：
①局部组织内小量繁殖期。
病毒自咬伤部位入侵后，在伤口附近横纹细胞内缓慢繁殖，约4～6日内侵入周围神经，此时病人无任何自觉症状。
②从周围神经侵入中枢神经期。
病毒沿周围传入神经迅速上行到达背根神经节后，大量繁殖，然后侵入脊髓和中枢神经系统，主要侵犯脑干及小脑等处的神经元。
但亦可在扩散过程中终止于某部位，形成特殊的临床表现。
③向各器官扩散期。
病毒自中枢神经系统再沿传出神经侵入各组织与器官，如眼、舌、唾液腺、皮肤、心脏、肾上腺髓质等。
由于迷走神经核、舌咽神经核和舌下神经核受损，可以发生呼吸肌、吞咽肌痉挛。
临床上出现恐水、呼吸困难、吞咽困难等症状。
交感神经受刺激，使唾液分泌和出汗增多。
迷走神经节、交感神经节和心脏神经节受损时，可发生心血管系统功能紊乱或猝死。
病理变化主要为急性弥漫性脑脊髓炎，脑膜多正常。
脑实质和脊髓充血、水肿及微小出血。
脊髓病变以下段较明显，是因病毒沿受伤部位转入神经，经背根节、脊髓入脑，故咬伤部位相应的背根节、脊髓段病变常很严重。
延髓、海马、脑桥、小脑等处受损也较显著。
多数病例在肿胀或变性的神经细胞浆中，可见到1至数个圆形或卵圆形、直径约3～10μm的嗜酸性包涵体，即内基小体（Negribody）。
常见于海马及小脑浦顷野组织的神经细胞中，偶亦见于大脑皮层的锥体细胞层、脊髓神经细胞、后角神经节、交感神经节等。
内基小体为病毒集落，是本病特异且具有诊断价值的病变，但约20%的患者为阴性。
此外，唾液腺腺泡细胞、胃粘膜壁细胞、胰腺腺泡和上皮、肾上管上皮、肾上腺髓质细胞等可呈急性变性。
5、感染过程
狂犬病的感染过程主要有以下4个阶段（见下图）：
1、感染：
在自然感染中，人被唾液中携带狂犬病病毒的动物咬伤后，病毒便由伤口进入机体，一般在伤口处不增殖，即使在局部横纹肌细胞内有增殖，数量也极其有限。
2、潜伏：
一般在创口或创口周围潜伏20～60天甚至更长时间。
如果在此期间接种疫苗，可以有效地产生中和性抗体，迅速清除狂犬病病毒，预防狂犬病的发病。
1984年动物实验显示，病毒与神经肌肉结合部的特异性受体结合，沿着神经轴快速向心传播。
运行速度为3.0mm/小时。
3、临床症状：
一般认为神经节是病毒增殖的重要场所，这时出现早期炎症反应。
病毒自脊髓运行到脑内的速度是非常快的，仅需数小时，当病毒到达脑内便大量增殖，并迅速扩散到全脑。
患者开始出现临床症状。
患者的症状与病毒侵害脑内神经细胞的部位是相联系的。
（比如病毒感染大脑皮层边缘时，病人出现感觉过度敏感，异常的攻击行为等。
如感染迷走神经、舌咽神经和舌下神经时则表现为呼吸和吞咽痉挛，临床上出现呼吸、吞咽困难，恐惧等症状。
比如感染支配心脏的神经节时，病人可能突然死亡。
）
4、患者出现临床症状前3～7天，少数14天，甚至29天，唾液内即会有狂犬病病毒，其病毒含量仅次于大脑。
图：
狂犬病在神经细胞内增殖示意图
1.狂犬病进入肌体后，首先病毒表面糖蛋白（G）与神经细胞的受体结合；
2.然后，通过细胞内吞作用，穿入细胞内；
3.病毒包膜与宿主细胞膜融合，脱去外壳，使病毒的核衣壳进入神经细胞胞浆；
4.副链RNA转录为正链RNA，即5种蛋白的mRNA；
5.5种蛋白的mRNA翻译成5种功能蛋白；
6.糖蛋白进入高尔基体内进一步加工，修剪和糖基化，然后，再到达胞浆；
7.复制新的遗传物质：
单股副链RNA，整合到新的病毒核心；
8.糖蛋白插入包膜，形成病毒外壳，与新的核衣壳结合包装完成新的病毒；
9.芽生出的新的病毒排出细胞外，再去感染其他的神经细胞。
6、临床表现
狂犬病是一个古老的疾病，临床分为狂躁型和麻痹型两种。
我国多见为狂躁型，病理损伤主要在脑干、脊神经或更高级的中枢神经系统。
麻痹型在印度和泰国常见，约占当地病例的20%。
病理主要损害在脊髓和延髓。
犬典型病历的潜伏期2～8周，有时可达一年或数年。
病犬表现狂暴不安和意识紊乱。
病初主要表现精神沉郁，举动反常，如不听呼唤，喜藏暗处，出现异嗜，好食碎石，木块，泥土等物，病犬常以舌舔咬伤处。
不久，即狂暴不安攻击人畜，常无目的的奔走。
外观病犬逐渐消瘦，下颌下垂，尾下垂并夹于两后肢之间。
声音嘶哑，流涎增多，吞咽困难。
后期，病犬出现麻痹症状，行走困难，最后终因全身衰竭和呼吸麻痹而死。
具有上述典型症状的病例，结合有被咬伤的病史，可初做初步诊断。
但是犬咬人不一定都是狂犬病犬，而也确实存在着相当数量的无临床症状的病犬及呈现临床症状前就向外排毒的犬。
所以，对咬过人，畜的可疑病犬，不应立即打死，应将其捕获，至少隔离观察两周，如两周内不呈现病犬症状，证明不是狂犬病，可以解除隔离；如出现临床症状，最好待其自然死亡后，进行剖检。
病程1周左右。
猫大部分与狗之临床症状相同，但以狂躁期为主（占75%）。
感染早期不会对主人有亲昵的反常态度。
患猫有高度之攻击性，大量流涎，有身体向后跳而前肢向前抓的动作（似乎前面之天空中有一只老鼠）；对吵杂声及触摸均有强烈反应，甚至会引发痉挛。
发病猫之攻击性比狗更强，故更易传播，比狗更危险。
且猫之运动性较狗更强，猫晚上跑出去与附近的野猫玩，感染机会较狗更容易。
病程较短，为2～4天。
牛、马潜伏期为4～8周，病初主要表现精神沉郁，举动反常，牛反刍降低，马喜啃咬局部皮肤，后期，流涎增多，吞咽困难，病牛、马出现麻痹症状，行走困难，最后终因全身衰竭和呼吸麻痹而死。
羊潜伏期平均为2～6周，发病时出现的症状与牛相似。
它没有明显的狂暴兴奋症状，或者狂暴兴奋症状比较轻微与短暂。
常常看到的是起卧不安，或有性欲亢进表现：
公羊露出阴茎，公母羊互相爬跨。
此外，一些病羊有攻击其它动物现象。
有伤口的病羊舔自己的伤口。
到了疾病后期，全身麻痹而倒地不起，最后死亡。
人类狂犬病病程分以下四期：
潜伏期、前驱期、急性神经症状期和麻痹期即昏迷死亡期。
6.1、潜伏期：
人们从被患有或可疑患有狂犬病的动物咬伤、抓伤或舔伤口后，到发病的时间间隙就是潜伏期。
人类狂犬病的潜伏期影响因素较多，如患者年龄、伤口部位与咬伤程度、咬人动物的种类、患者的健康状况等。
潜伏期长短不一，短的10日，长的达10余年，多数1～3个月。
儿童、头面部咬伤、伤口深扩创不彻底者潜伏期短。
此外，与入侵病毒的数量、毒力及宿主的免疫力也有关。
Bear等曾对法国、泰国、美国等13个国家的狂犬病病例进行统计调查，发现潜伏期大部分在10～90天。
中国文献报道人类狂犬病的潜伏期集中在30～90天。
超过1年的仅有1%。
表：
不同国家狂犬病病例的潜伏期
国家（地区）及年代
潜伏期天数的病例%
<10天
10-30天
31-90天
91-365天
365天以上
法国 1862～1872
0
22
63
14
0
美国 1960～1979
0
44
47
6
3
泰国 1979～1985
3
71
16
6
6
匈牙利 1886～1897
0
28
60
12
0
台湾 1952～1955
0
34
44
15
7
6.2、前驱期：
最初大部分患者开始出现类似感冒的非特异性的临床表现，如全身不适、倦怠无力、食欲不振、低热、咳嗽等，亦有恶心、呕吐、腹痛等。
伴随病程逐步进展，逐渐出现具有诊断意义的早期症状：
已愈合的伤口附近出现烧灼感、麻木感、瘙痒、刺痛等，这种感觉从肢体远端向心性波及躯体各部位甚至全身。
大多数患者有低热、倦怠、乏力、头痛、烦躁、恐惧、恶心、周身不适等症状。
对痛、声、风、光等刺激开始敏感，并有咽喉紧缩感。
约50～80%病人已愈合的伤口部位及其附近有麻木、发痒、刺痛或虫爬、蚊走感。
这是由于病毒繁殖刺激周围神经元引起。
本期持续1～4日。
前驱期一般为3天，较少超过4天。
6.3、急性神经症状期：
前驱期结束后，逐步出现狂犬病的典型症状，即以神经系统失常为主的体征。
临床表现为狂躁型和麻痹型两种。
①狂躁型狂犬病以亢进为主，表现为狂躁不安、恐惧惨叫、恐水怕风、吞咽困难、呼吸困难等。
特别是恐水怕风是狂躁型狂犬病的典型症状之一。
有些患者甚至不能听到“水”字，微风也会使患者痉挛不止。
高度亢奋过后，患者出现自主神经功能障碍，体温高达38～40℃，心率加快、血压升高、瞳孔散大，但多数神志清楚。
狂躁型狂犬病本期一般为1～3天，之后进入昏迷死亡期。
②麻痹型的狂犬病也称静型式亚狂犬病，由于损害脊髓和延髓，不涉及脑干或高级部位的中枢神经系统，所以临床以麻痹为主，主要表现为虚弱、瘫痪、嗜睡、共济失调等。
麻痹型狂犬病的病程较长，有的病人存活长达30多天。
6.4、麻痹期：
麻痹期也叫昏迷期或死亡期，持续兴奋期过后，痉挛抽搐停止，患者反应减弱，迅速进入昏迷状态。
昏迷6～18小时后，患者会因为呼吸、循环和全身衰竭而死亡。
病程一般在6日以内，超过10日者极少见。
7、诊断
在表现典型的临床症状前，狂犬病尚无任何确诊的检测方法，一般都是根据动物咬伤史及临床症状就进行综合判断的。
在诊断时，需要与破伤风、脊髓灰质炎、流行性乙脑、格林—巴利综合症、狂犬病癔病等相鉴别。
狂犬病的实验室诊断（死后诊断）主要进行病毒检测、抗原抗体检测以及病毒的核酸检测等。
通过这些特异性的检测，可以最后确诊。
可疑病例通过下列方法确诊：
①狂犬病特异性抗原
②在脑组织中存在Negri体（狂犬病病毒包涵体）
③在脑组织或唾液中用细胞培养分离到病毒
狂犬病的实验室诊断：
①脑组织触片镜检：
方法是将脑组织触片浸于塞赖（Seller）氏染色剂中染色1～5s，水洗干燥后即可进行镜检。
具特征性病变是嗜酸性包涵体，称内基小体（Negribody），为狂犬病毒的聚集落，在神经细胞的胞浆内，呈圆形或椭圆形，直径3～10um，该小体体积大小悬殊，染色后呈樱红色，最常见于海马及小脑Purkinje细胞中。
②动物接种实验：
常用患病动物的脑组织乳剂给家兔或小白鼠（30日龄以内）作脑内或肌肉内接种。
若为狂犬病，家兔于接种后14～21天麻痹死亡；小白鼠则经9～11天死亡，死前1～2天发生兴奋和麻痹症状。
死后动物脑组织可进行内基小体（Negribody）检查。
③荧光抗体检查：
将患病动物脑组织切片或触片固定后，用荧光抗体进行染色，出现阳性即可确诊。
④RT－PCR技术检测：
取动物的脑组织通过RT－PCR仪进行病毒RNA的体外扩增检测，比标准化的荧光抗体法敏感100～1000倍，活体诊断可取皮肤或唾液样本，或做角膜压片进行检测，但敏感性较差。
8、治疗与预防
8.1、治疗：
现在世界上尚无对狂犬病确切有效的治疗方法，病人一旦发病，医生没有任何方法可以阻止死亡的发生。
现代ICU治疗也只能是通过加强护理，给予镇定药物以减轻病人的痛苦，适当延缓病人的生存时间。
可以说“如果一个狂犬病人被治愈，这只能说明是诊断错了”。
①一般处理单间隔离病人，避免不必要的刺激。
医护人员最好是经过免疫接种者，并应戴口罩和手套、以防感染。
病人的分泌物和排泄物须严格消毒。
②加强监护患者常于出现症状后3～10日内死亡。
致死原因主要为肺气体交换障碍、肺部继发感染；心肌损害及循环衰竭。
因此，必须对呼吸、循环系统并发症加强监护。
③对症处理补充热量，注意水、电解质及酸碱平衡；对烦燥、痉挛的病人予镇静剂，有脑水肿时给脱水剂。
必要时作气管切开，间歇正压输氧。
有心动过速、心律失常、血压升高时，可应用β受体阻滞剂或强心剂。
④高价免疫血清与狂犬病疫苗联合应用高价免疫血清10～20ml肌注，也可半量肌注，另半量在伤口周围浸润注射，同时行疫苗接种。
⑤干扰素可试用。
8.2、预防
8.2.1、一般预防措施
（1）加强动物管理，控制传染源：
①大力宣传养狗及其他野生动物的危害。
②野犬应尽量捕杀。
③家犬应严格禁锢。
并进行登记和疫苗接种。
④狂犬或患狂犬病的野兽应立即击毙焚毁或深埋，严禁剥皮吃肉。
（2）伤口处理主要为清创，立即用20%肥皂水和清水反复彻底清洗伤口和搔伤处，至少20分钟，再用75%乙醇或2%碘酒涂擦，也可用1%新洁尔灭液冲洗，以清除和杀死病毒。
如有高效价免疫血清，皮试后可在创伤处作浸润注射。
伤口不缝合。
亦可酌情应用抗生素及破伤风抗毒素。
8.2.2、预防接种
对兽医、动物管理人员、猎手、野外工作者及可能接触狂犬病毒的医务人员应作预防接种。
对被狼、狐、狗、猫等动物咬伤者，应作预防接种。
与此同时加用免疫血清，效果更佳。
经WHO狂犬病专家委员会论证，肯定了疫苗与抗狂犬病免疫球蛋白同时使用的效果。
WHO建议，对于严重咬伤者必须疫苗与抗狂犬病免疫球蛋白同时使用进行暴露后治疗。
因为抗狂犬病免疫球蛋白是狂犬病病毒的特异性的中和抗体，使用抗狂犬病免疫球蛋白的目的是在病毒进入周围神经末梢前迅速中和伤口内的病毒。
接种细胞培养的无佐剂的狂犬病疫苗7天后，机体一般就可以主动产生中和性抗体，抗体对机体就会产生持续有效的保护。
因此，局部使用抗狂犬病免疫球蛋白，对患者在感染后一周内的保护起到了关键性的作用。
8.2.2.1暴露前免疫预防
预防重于治疗，已经成为全世界的共识，在我国许多地区已经相继开展一定范围的暴露前免疫预防工作。
这里是WHO推荐的也是我国采用的暴露前免疫程序。
暴露前免疫预防优点：
不仅可以对接种者提供长久有效保护，而且可以简化暴露后的处理过程，不用使用免疫球蛋白，疫苗就可以引起机体免疫回忆，快速产生中和性抗体，及时保护机体不被感染，这对严重咬伤的病人尤为重要。
因为抗血清一般不容易得到，并且副反应较大。
我国暴露前免疫推荐程序：
图：
暴露前免疫程序
①基础免疫：
0天、7天、28天分别接种1剂量细胞培养产生的狂犬病疫苗。
②加强免疫：
基础免疫1年后，加强1剂量细胞培养产生的狂犬疫苗，以后每5年加强1剂，会对接种者产生比较持久的保护。
③高危人群的加强接种：
WHO推荐，高危险职业性暴露者，建议定期检测狂犬病抗体，当滴度小于0.5IU/ml时，因为抗体滴度大于0.5IU/ml时，才能对人体起到保护作用，应该进行加强免疫。
暴露前免疫后抗体演变：
图：
暴露前免疫后抗体演变
如上图所示，对纯化Vero细胞培养生产的狂犬病疫苗的观察，暴露前免疫接种3针后，抗体达到第1个高峰为27.4U/ml，以后抗体逐步衰减。
1年后加强1针，抗体再次达到高峰为50.6U/ml。
加强后的第一年抗体衰减比较迅速，第二年后基本保持平稳。
10年后，抗体为8.8IU/ml，至少还有96%接种者保持阳转。
8.2.2.2、暴露后的处理
暴露类型
与可疑动物接触程度
推荐治疗方法
I
触摸或饲养动物，被舔皮肤完好无损
如有可靠的病史，不必处理
II
轻微咬伤皮肤；轻度抓伤或擦伤，
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