医师资格审核申请表.docx

医师资格审核申请表.docx

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医师资格审核申请表

医师执业注册申请审核表

姓名:

医师资格级别:

类别:

医师资格证书编码:

医师执业证书编码:

填表时间:

年月日

中华人民共和国卫生部监制

填表说明

1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。

11、如填写内容较多，可另加附页。

12、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。

姓名

性别

近期

二寸免冠

正面半身

彩色照片

出生年月

民族

学历

所学系、专业

家庭地址及

邮政编码

专业技术职

务任职资格

身份证号码

申请执业

机构名称

及登记号

申请执业

机构地址

邮政

编码

申请执业类别

获得执业助理医师资格的时间

获得执业医师资格的时间

何时何地因何

种原因受过何

种处罚或处分

个人工作经历

时间

单位

技术职务

证明人

身体和健

康状况

业务水平

考核机构

或组织的

名称和培

训时间及

考核结果

其他要说

明的问题

及申请的

执业范围

申请人签字：

年月日

考核和培

训机构或

组织的意

见（包括

培训时间

及考核结

果）

印章

负责人：

年月日

执业机构

意见

级别：

类别：

拟聘用科目：

执业范围：

印章

负责人：

年月日

执业机构

上级主管

部门审批

意见

级别：

类别：

拟聘用科目：

执业范围：

印章

负责人：

年月日

卫生行政

部门审批

意见

执业机构及登记号：

机构地址及邮编：

级别：

类别：

聘用的科目：

核准的执业范围：

印章

负责人：

年月日

医师执业

证书编码

执业医师

执业助理医师

备注

医师变更执业注册申请审核表

姓名:

医师资格级别:

类别:

医师资格证书编码:

原医师执业证书编码:

新医师执业证书编码:

填表时间:

年月日

中华人民共和国卫生部监制

填表说明

l、本表供变更医师执业注册事项使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。

5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。

11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

12、如填写内容较多，可另加附页。

13、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。

姓名

性别

近期

二寸免冠

正面半身

彩色照片

出生年月

民族

学历

所学系、

专业

家庭地址及

邮政编码

专业技术职

务任职资格

身份证号码

原执业机

构名称及

登记号

原执业机构地址

邮政

编码

原执业级别

原执业

类别

获得执业

助理医师资格

的时间

获得执业医师

资格的时间

何时何地因何

种原因受过何

种处罚或处分

个人工作经历

时间

单位

技术职务

证明人

身体和健

康状况

其他要说

明的问题

及申请的

执业范围

申请人签字：

年月日

拟变更注

册事项

变更注册

理由

申请人签字：

年月日

原执业机构意见

印章

负责人：

年月日

原执业机构上级主

管部门

审批意见

印章

负责人：

年月日

原注册卫生

行政部门审

批意见

印章

负责人：

年月日

拟执业机构

意见

级别：

类别：

拟聘用科目：

执业范围：

印章

负责人：

年月日

拟执业机构

上级主管部

门意见

级别：

类别：

拟聘用科目：

执业范围：

印章

负责人：

年月日

卫生行政

部门的审

批意见

执业机构及登记号：

机构地址及邮编：

级别：

类别：

聘用的科目：

核准的执业范围：

印章

负责人：

年月日

医师执业

证书编码

执业医师

执业助理医师

备注

医师重新执业注册申请审核表

姓名:

医师资格级别:

类别:

医师资格证书编码:

原医师执业证书编码:

新医师执业证书编码:

填表时间:

年月日

中华人民共和国卫生部监制

填表说明

1、本表供重新申请医师执业注册使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1—3由申请人填写，表4—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

9、取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。

10、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

11、如填写内容较多，可另加附页。

姓名

性别

近期二

寸免冠

正面半

身彩色

照片

出生年月

民族

学历

所学系、

专业

家庭地址及

邮政编码

现从事职业

专业技术职务任职资格

身份证号码

原执业机

构名称及

登记号

原执业

机构地址

邮政

编码

原执业级别

原执业类别

何时何地因何

种原因受过何

种处罚或处分

个人工作经历

时间

单位

技术职务

证明人

上一次注册

的时间、审

批机构及执

业证书编码

注销注册的原因、时间

重新申请

执业注册

的理由

拟执业

机构名称

及登记号

拟执业机

构地址

邮政

编码

拟执业

类别

身体

和健康状况

业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果

其他需说

明的问题

申请人签字：

年月日

考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果）

印章

负责人：

年月日

拟执业机构意见

级别：

类别：

拟聘用科目：

执业范围：

印章

负责人：

年月日

拟执业机构上级主管部门审批意见

级别：

类别：

拟聘用科目：

执业范围：

印章

负责人：

年月日

卫生行政

部门审批

意见

执业机构及登记号：

机构地址及邮编：

级别：

类别：

聘用的科目：

核准的执业范围：

印章

负责人：

年月日

医师执业证书编码

执业医师

执业助理医师

备注

（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）