门诊留观病历范文门诊病历如何督查.docx

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门诊留观病历范文门诊病历如何督查

门诊留观病历范文门诊病历如何督查

病历质量检查的重点内容包括：

（一）病历资料的完整性。

（二）病历完成的及时性。

（三）字迹是否清晰，表述是否准确。

（四）各种知情同意谈话、签字的规范性。

（五）重要讨论、会诊和查房内容的记录。

病历质量检查的组织形式：

（一）住院病历检查：

1、运行病历检查：

1）医院病历质量检查专家组每月抽查每个诊疗小组2份以上住院病历，对病历完成的及时性和病历记录符合要求的情况进行检查。

2）科主任、科室质控员负责组织科内病历检查。

3）诊疗小组长全面负责对本组病历的日常检查。

（二）出院病历检查：

1、病人出院当天，由护理小组长病历，并对病历的完整性进行初步检查。

2、主管医生在规定时限内完善病历内容及书写质量后，由科室主任质控员再次审核。

3、病案室对收回的每份出院病历进行出院病历分析。

4、由院质控专家对全院出科病历进行终末质量抽查。

（三）门诊病历检查：

门诊办公室每月一次抽查一定数量的各科门诊病历，质控办每月组织督查。

（四）急诊病历检查（包括留观病历）：

每月由科主任或科室质控员组织抽查每位急诊医生书写的急诊病历；质控办每月组织督查。

（五）麻醉会诊单／麻醉记录单检查：

麻醉科主任或质控员组织每月抽查；质控办每月组织督查。

（六）护理病历检查：

具体由护理部组织三级质控。

病历质量检查信息反馈：

1、病历检查结果通过整改通知书的形式及时反馈给科室及本人，限期整改，并适时追踪。

2、每月在科联会上通报病历质量检查情况。

3、每季度在医疗质量简报上将病历质量检查的具体缺陷及奖惩情况反馈给各科室。

4、科主任根据科室自查结果和医院检查结果，对本科室存在的缺陷提出改进措施，并检查措施落实情况，做好记录。

主诉：

腰部疼痛XX天

体格检查示：

腰4棘突旁压痛，过伸过曲痛（+），直腿抬高实验（—）

诊断：

腰肌劳损

建议：

腰背肌功能锻炼、理疗，避免腰部负重

普通门诊病历由患者自行保管,住院病历（包括急诊留观）必须由医院保管（从就诊之日起,不少于20年）.原始记录,应该去就诊医院的病案室,找出原始病历,复印一份,并加盖专用章.如果你要求,医院是不应该拒绝的,但病历不能拿走复印,只能在医院病案室复印,而且所需费用由患者承担（物价有明文规定）更多

那如果那家医院改名换姓了，地址也搬走了，但我知道搬哪了，它们还会留着之前的病历吗

记录档案应当留存，具体可去医院咨询

非常感谢，?

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病员住院期间，其住院病历由所在病区负责、统一保管。

病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。

病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。

急诊留观病历和住院病历分别编号保存。

入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。

抢救病例我们医院是这样写的在病程记录上写大抢救或小抢救，首先写上时间、症状、给予的处理、缓解情况、抢救人员，大抢救需主任或副主任，护士长或主管护士，值班大夫、值班护士；小抢救需二线和一线。

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病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳分析、形成医疗活动记录的行为。

病历书写的基本原则：

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

病历书写的时限要求：

住院病历24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成；因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实记录，并加以注明。

病历书写的要求：

（依据：

病历书写基本规范）

第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。

抢救危重患者时，应当书写抢救记录。

门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

第三章住院病历书写

第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

第十八条入院记录的要求及内容。

（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。

内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1.发病情况：

记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况：

按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3.伴随症状：

记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：

记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。

对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5.发病以来一般情况：

简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。

内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。

1.个人史：

记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

2.婚育史、月经史：

婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。

女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

参考：

参考：

留观室工作制度1、凡病情变化、疗效难以估计，诊断不明而不愿住院的患者均需在留观室留院观察。

2、留观的患者白天及前半夜由120医生及护士负责，下半夜由当班医生及护士负责观察及处理。

并及时做好病历书写，交接班，书写交班记录。

3、医护人员必须不定期巡视病房，及时发现病情变化，及时修改诊断，调整治疗方案。

4、遇病情变化及诊断不明等情况，120医生及留观室护士应及时向主班医生或科主任提出会诊。

急诊室工作制度

1．各临床科室应选派有一定临床经验和技术水平的医师、护士担任急诊室工作，轮换不应过勤。

实习医师和实习护士不得单独值急诊班。

进修医师由科主任批准方可参加值班。

2．对急诊病员应以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。

疑难、危重病员应即请上级医师诊视或急会诊。

对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。

对立即需行手术的病员应及时送手术室施行手术。

急诊医师应向病房或手术医师直接交班。

3．急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。

由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。

4．急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。

要建立各种危重病员抢救技术操作程序。

5．急诊室应设立若干观察病床，病员由有关科室急诊医师和急诊室护士负责诊治护理。

要写好病历，开好医嘱，密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。

观察时间一般不超过三天。

6．遇重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。

凡涉及法律、纠纷的病员，在积极救治的同时，要及时向有关部门报告。

7．急诊病人不受划区分级的限制，对需要转院的急诊病人须事先与转去医院联系，取得同意后，方得转院。

急诊值班制度、交接班制度1、急诊科医护人员必须严格按照排班表值班，遇特殊情况需要调班的，必须经科主任批准。

2、值班人员应提早5~10分钟到岗，接受交班，并作好交班记录，做到每班职责分明，有据可查。

3、值班医师接班后须全面巡视病房，了解病人的病情，尤其对危重病人更应做到心中有数，并检查各种抢救器械是否完好，处于使用状态。

4、认真观察班内病员的病情变化，正确作出处理并做好记录。

5、根据病情需要，可直接申请会诊，也可通过科主任、总值班或医教科组织会诊抢救。

6、及时向科主任、总值班报告班内将要发生或已发生的重大事情。

当人身安全受到威吓时，应做好防备并报告保卫科或者110。

7、值班医师不得擅自离岗，不准干与本科业务无关的私活。

确需离开的，应有人顶岗并说明去向。

保证通讯畅通，接到呼叫后5分钟内到岗。

绿色通道管理制度

1、为了发扬救死扶伤的人道主义精神，迅速、及时、有效地抢救急危重病，凡进入急诊科的病员，应无条件进行生命支持抢救。

2、对绿色通道病员，实行优先抢救、检查和治疗，一切手续由护理员负责办理。

如需要会诊，应及时通知会诊科室，会诊医生应在5分钟内到场。

3、绿色通道病员经急诊抢救后，病情相对稳定，需要住院者，由护理员协助办理住院手续，并由医务人员护送入住，同时做好交接班手续。

4、凡110或120送入我院的急危重病员，因无家属在场或费用困难，先由110或120经办人员填写绿卡，报医务处或总值班及时办理有关手续。

医护人员应及时做好费用催交。

急诊观察室制度1．不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的病员，可留观察室进行观察。

2．各科急诊值班医师和护士，根据病情严密注意观察、治疗。

凡收入观察室的病员，必须开好医嘱，按格式规定及时填写病历，随时记录病情及处理经过。

3．急诊值班医师早晚各查床一次，重病随时。

主治医师每日查床一次，及时修订诊疗计划，指出重点工作。

4．急诊室值班护士，随时主动巡视病员，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。

5．值班医护人员对观察病员的临时变化，要随找随到床边看视，以免贻误病情。

6．急诊值班医护人员对观察床病员，要按时详细认真地进行交接班工作，必要情况书面记录。

门诊工作制度1．医院应有一名副院长分工负责领导门诊工作。

各科主任、副主任应加强对本科门诊的业务技术领导。

各科（特别是内、外、妇产、小儿等科）应确定一位主治医师或高年住院医师协助科主任领导本科的门诊工作。

2．各科室参加门诊工作的医务人员，在医务科或门诊部统一领导下进行工作。

人员调换时，应与医务科或门诊部共同商量。

3．门诊医护人员应派有一定经验的医师、护士担任，实行医师兼管门诊和病房的医院和科室，必须安排好人力。

4．对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。

科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。

对某些慢性病员和专科病员，应根据医院具体情况设立专科门诊。

5．对高烧病员、重病员、60岁以上老人及远地的病员，应提前安排门诊。

6．对病员要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。

主治医师应定期检查门诊医疗质量。

7．门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。

门诊手术应根据条件规定一定范围。

医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时，要亲自操作。

8．门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地收容病员住院治疗。

9．加强检诊做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。

小儿科、内科应建立传染病诊室。

做好疫情报告。

10．门诊工作人员要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。

尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。

11．门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识。

12．门诊医师要采用保证疗效，经济便宜的治疗方法，科学用药、合理用药，尽可能减轻病员的负担。

13．对基层或外地转诊病人，要认真诊治。

在转回基层或原地时要提出诊治意见。

很复杂的问题，不知道。

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