产房护理常规.docx

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产房护理常规

子宫收缩乏力

在分娩过程中，子宫收缩的节律性，对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称子官收缩力异常，简称产力异常。

一、病情风险评估

1.有胎死宫内的风险

2.有产后出血的风险

3.有产后感染的风险

二、护理问题

1.疼痛与子宫收缩不协调，子宫肌纤维间歇期不完全放松有关。

2.疲乏与产程延长，体力消耗有关。

3.焦虑与知识经验缺乏，产程进展异常，担心母婴健康有关三、护理措施

1.协调性官缩乏力，配合医师找出原因、明显头盆不称者、应做好剖官产的准备。

若可从阴道分娩应积极改善全身状况，遵医嘱给予镇静剂，进食少者，可给予葡萄糖，维生素C,伴有酸中毒时，应补充5%碳酸氢钠。

经上述处理后,2-4小时子宫收缩力应转强。

若效果不明显，可加强宫缩的措施。

（1）人工破膜对于初产妇，官口开大〉3cm,无头盆不称者

（2）静脉推注地西泮，因地西泮能使宫颈平滑肌松弛并软化宫颈，促进官颈扩张。

（3）催产素静滴加强宫缩，派专人守护，随时调节浓度及滴数。

经上述处理后一般官缩转为正常进入第二产程，此时，应做好阴道助产和抢救新生儿的准备。

第三产程，应与医师共同配合，预防产后出血及感染。

2.不协调性官缩乏力，遵医嘱给予镇静剂冷丁或吗啡，使产妇充分休息，护理人员多关心体贴产妇，向她们多做解释，说明疼痛的原因,指导产妇做深呼吸等，减轻疼痛，多数产妇经治疗处理后恢复为协调宫缩。

若宫缩仍不协调，伴有头盆不称者，胎儿宫内窘迫者，及时通知医师做好剖宫产准备。

四、健康教育

1.入院后，加强有关与分娩相关知识的宣教，提供家庭化待产室，允许亲人陪伴，从思想上消除紧张、陌生、恐惧等心理，医护员提供热情，友善的服务，增强其对分娩的信心。

2.加强产时监护，关心产妇的营养、进食、休息、二便情况。

鼓励产妇每隔2小时解小便一次，以免膀胱充盈影响正常的宫缩及胎头下降，指导产妇使用腹部按摩法，深呼吸等技巧缓解宫缩痛，严密监测胎心，定时肛查，了解宫口扩张及胎头下降情况，认真绘制产程图，及

时与产妇及家属交流沟通，取得理解与合作，及时现问题及时上报医师。

3.提供心理支持，减少产妇焦虑的心理是直接影响子宫收缩的重要因素，不良的心理状态可提高其对疼痛的敏感性，从而降低其对疼痛的耐受力。

五，工作流程

（

1.宫缩乏力一内诊f人工破膜一静滴缩宫素一官口开全f接生。

2.宫缩乏力一内诊一有异常（胎儿窘迫或头盆不称）一剖宫产。

脐带脱垂

胎膜未破，脐带位于胎先露部前方或一侧时称为脐带先露，也称隐性脐带脱垂，胎膜已破，脱出于宫颈口外，降至阴道内甚至阴道口外者，称为脐带脱垂。

一、病情风险评估

1、胎儿有受伤的危险

2、.胎儿健康及生命受到威胁的风险

3.、胎儿死亡的风险

二、护理问题

1、胎儿有受伤的危险与脐血流突然中断和脐带脱垂有关

2.、恐惧与脐带脱垂，胎儿健康及生命受到威胁有关

三、护理措施

（一）一旦发现脐带脱垂，只要胎儿有存活希望，应在数分钟尽快娩出胎儿。

1.、宫颈口已开全，头先露，立即局麻下会阴侧切术，手术助娩,若臀先露，应行臀牵引术。

2、宫颈口未开全，应在产房内迅速行剖官产术抢救胎儿。

（二）隐性脐带脱垂，胎心音存在

1、胎心音良好可经阴道分娩，若产程进展慢，胎心音有变化急行剖宫产术。

臀位或横位时均应尽快剖官产。

2、头先露可取头低臀高位，侧卧避免脐带受压，若产程进展良好，可待其自娩。

3、脐带脱垂，胎心音消失10分钟以上者，确定胎死宫内，任其阴道分娩，为避免会阴裂伤，可行穿颅术。

4.提供心理安慰，协助处于期待中的夫妻确认恐惧的原因，给予支持，减轻恐惧。

四，健康教育

1.做好心理护理，安慰体贴患者。

2.指导孕产妇做好产前检查，及时发现胎位异常，及时进行处理。

3.一旦胎死宫内，应做好孕产妇及家属的思想工作，避免悲伤过度。

五、工作流程

1.脐带脱垂一立即头低臀高卧位一通知医生及时还纳脐带一吸氧f稳定孕产妇及家属情绪一1.若官口开全先露低一立即助产娩出。

2.官口未开全，立即在产房实施剖官产术或脐带还纳胎心好转后送入手术室实施剖官产术。

产后出血

胎儿晚出后24小时内阴道流血量超过500ml者称为产后出血。

一.病情风险评估

1.有大失血的风险。

2有感染的风险。

3.有危害产妇生命的风险。

二.护理问题

1.组织灌注量改变与大失血有关。

2

4.活动无耐力与产妇失血后贫血，产后体质虚弱有关。

三.护理措施

1.重视预防

（1）妊娠期加强孕期保健定期接受产前检查、及时识别并治疗高危妊娠,有产后出血史的孕妇应提前入院。

（2）分娩期临产后，护士继续为孕妇提供精神心理护理，维持孕妇的正常营养及水电平衡防止产程延长，避免产妇衰竭状态，必要时给予镇静剂以保证产妇的休息，第二产程注意科学接生，严格执行无菌技术，指导产妇正确运用腹压,适时适度做会阴侧切，胎儿娩出要缓慢，胎盘娩出后立即肌注或静点催产素，以加强子宫收缩，防止产后出血，必要时注射麦角新碱，进一步促进子宫收缩，准确测量出血量，仔细检查胎盘，胎膜是否完整，软产道有无裂伤如有裂伤逐层缝合。

（3）产后期产后2小时内，产妇仍留在产房接受监护，因80%产后出血都发生在这一阶段。

2.根据情况采取相应的止血措施，产后出血情况危急，医护人员必须紧密配合，统一指挥，在查找原因的同时，争分夺秒的抢救。

（1）子宫乏力性出血，立即按摩子宫，同时注射缩宫素以加强子宫收缩，腹部持续按摩子宫，清除宫腔积血，如果按摩止血效果不理想时，及时配合医师做好子宫次全切术的术前准备。

（2）软产道裂伤所致的出血，止血的有效措施是及时准确的按解剖层次逐层缝合裂伤处直至彻底止血。

软产道血肿应切开血肿，清除积血，彻底止血缝合，必要时可置橡皮引流。

加强会阴部清洁消毒。

（3）胎盘因素，根据不同情况做出相应的处理。

（4）凝血功能障碍，若观察发现出血不止，会阴伤口出血不止等，立即通知医生，同时抽血做凝血酶原，纤维蛋白原，3P实验等，急配血备用。

3做好失血性体克的防治措施

4提供产妇及家属的心理支持，宣教并指导产褥期康复的技巧及健康教育。

（1）.多食绿色疏菜，富含高蛋白，高维生素，高热量的饮食。

（2）提倡母孔喂养，让婴儿多吸乳头，以促进子宫收缩。

（3）注意阴道出血情况，如有异常随时就诊。

（4）加强个人卫生，注意会阴部的卫生，防止感染

5.工作流程

产后出血一吸氧一建立静脉道，备血一观察生命体征一寻找出血原因一A.宫力乏力B软产道损伤C.胎盘胎膜残留D凝血功能障碍一止血措施：

A.按摩于宫，应用宫缩剂B及时取出胎膜残留C.健合软产道裂伤D治疗凝血功能障碍

（

羊水栓塞

羊水栓塞指在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环，引起急性肺栓塞，过敏性休克，弥散性血管内凝血，肾衰竭等一系列病例改变的严重分娩并发症。

羊水栓塞死亡率高达60%以上，是孕产妇死亡的主要原因之一。

一.病情风险评估

1.有出血的风险

2.有休克的风险

3.有肾功能衰竭的风险

4.有死亡的风险

二.护理问题

1.气体交换受损与肺血管张力增加及肺动脉高压，肺水肿有关。

2.组织灌注改变与失血，DIC有关。

3.（

&恐惧与病情危重，濒死有关。

三.护理问题

1.严密观察产程，尊重产妇的主诉，若发生羊水栓塞疑似症状时正在滴注缩宫素时应立即停止，报告值班医生，同时立即准备抢救。

2.维持呼吸功能及氧合作用，取半卧位或拾高头肩部以减轻脑缺氧，增加供氧量，减轻肺水肿。

必要时配合医生进行气管插管或气管切开。

尽快建立静脉通路，选择粗针头，利于快速补液。

3.支持心脏，血管系统，遵医嘱首选低分子右旋糖酎，24小时内输入500-1000nil以纠正休克，西地兰溶于10%葡萄糖20ml静脉推注，必要时小时再静注，一般于6小时后再重复一次用达饱和量以纠正心衰，同时给于5%碳酸氢钠200-300ml以纠正酸中毒并扩容，血压过低者可用多巴胺20mg溶于25%葡萄糖250ml中静滴，最初20-30分/滴，以后根据病情调节滴速及浓度，遵医嘱急输新鲜血，补充血容量输入凝血因子。

4.防止肾功能衰竭，当休克纠正，血压回升仍少尿者遵医嘱给予味塞米，甘露醇等利尿剂，并用广谱抗生素预防感染。

5.严密观查监护产妇的生命体征，测出血量及观察血凝情况及尿量，若子宫出血不止，立即做好子宫切除的准备。

6,积极配合处理，若发病时正在滴注催产素立即停止催产素滴注。

7.重视预防，注意诱发因素，加强产前检查，及时发现前置胎盘，胎盘早剥等并发症并及时处理。

8.提供心理支持，一旦发生羊水栓塞，医护人员需冷静，沉着，不应将自身的忧虑与患者的焦虑相互织。

四，健康教育

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1.孕妇应做好产前检查，如胎儿宫内窘迫、过期妊娠。

2.有可疑发生羊水栓塞者，应注意卧床休息或抬高头肩部。

五.工作流程

羊水栓塞f立即通知医生一保持呼吸道通畅、取头低臀高左侧卧位一氧气吸入一建立静脉通路一配合抢救一观病情变化一必要时做好术前准备f做好患者及家属心理护理一记录抢救过程

胎儿窘迫

胎儿窘迫是指胎儿在宫内缺氧，出现代谢性酸中毒引起的一种危及胎儿健康和生命的综合症。

一、病情风险评估

1.了解产妇有无急慢性全身疾病，妊娠期有无前置胎盘，胎盘早剥等并发症，妊娠早期有无疾病史和有无病毒感染病史。

2.胎心率改变是胎儿窘迫最早期的明显的临床表现，早期胎心代偿性加快，可达160T80次分，以后减慢到100-120次/分，且不规律。

胎心监护出现胎心晚期减速，变异减速和基线平直缺乏变异胎动次数减少进而消失为其特点，如脐带受压时，可先表现胎动频繁、躁动，继而减弱。

羊水胎粪污染可分三度、反映胎儿在宫内窘迫的程度。

I度:

羊水由正常的无色变为淡黄绿色、半透明。

II度：

羊水变为黄色或深绿，浑浊。

in度：

羊水呈棕黄、褐绿，黏稠糊状。

胎盘功能检查,B超功能检查，采集胎儿头皮屑送检，并收集结果了解有无异常。

胎儿宫内缺氧孕妇和家人担心胎儿的安全，注意评估其精神紧张及害怕程度。

二、护理问题

）

1.焦虑与对胎儿健康状况不确定有关。

2.潜在并发症与胎盘灌注改变，气体交换障碍有关。

三、护理措施

1.产妇左侧卧位，吸氧。

急性胎儿窘迫：

应用面罩吸氧，10L/min持续吸氧，时间遵医嘱。

慢性胎儿窘迫：

吸氧2-3次/d,每次30min。

2.遵医嘱给孕产妇静脉注射50%葡萄糖、维生素C,纠正酸中毒。

3.如因应用官素引起的胎儿官内追，遵医嘱减慢或停止滴注，进

行官内复苏或用硫酸镁抑制官缩。

4.如官口开全，先露低，可行阴道胎吸或产钳助晚，使胎儿迅统出，减少胎儿官内缺氧时间。

5.若短期内不能阴道晚出者，配合医生做好术前准备及抢救准备工作

6.向产妇及家属提供解释和情绪支持。

7.保持镇静,从容不追地进行有关操作。

8.对于胎儿不幸死亡的父母，要做好心理护理，帮助度过心理危急期。

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四.健康教育

1.指导孕妇妊娠晚期休息时，宜采取左侧卧位,避免仰卧位，防止仰卧位低血压。

2.教会孕妇自测胎动，每日3次，每次1小时,并记录，正常胎动为3-5次/小时，如胎动频繁，过少或消失、应及时报告医生。

3.妊娠期定期到医院进行产前检查，高危妊娠的孕妇，近预产期提前入院。

五.工作流程

1.胎儿窘追一立即左侧卧位一吸氧一通知医生一稳定孕产妇及

家属情绪一1.若官口开全先露低一立即助产娩出。

2.短期内不能阴道娩出者一配合医生做好术前准备及抢救新生儿的准备工作一对于胎儿不幸死亡的父母-要做好心理护理。

子宫破裂

子官破裂是指子宫体部或子官下子妊娠晚期或分娩期发生的破裂，是产科严重的并发症之一，多发于经产妇。

一、病情风险评估

1.孕产妇有感染的风险

2.孕产妇有大出血的风险

3.孕产妇有死亡的风险

二、护理问题

1.组织灌流量的改变与大出血有关，

2.有感染的危险与产后出血造成的贫血机体抵抗力下

降软产道开放性创口等因素有关。

3.恐惧与大出血及濒死感有关

三、护理措施

1.预防子官破裂，产前或分娩时，仔细评估胎儿及骨盆关系,

r若有头盆不称情况，应做好剖宫产准备。

2.凡存在子宫破裂高危因素的孕妇，应在预产期前2周住院待产，以便及时监测子宫收缩或采取必要措施

3.分娩时，严密监测宫缩，胎心率及子宫先兆破裂的征象，若在待产时出现异常宫缩，产妇下腹压痛或腹部出现异常轮廓及病理性缩复环等，，及时报告医生并立即停止静脉滴注催产素等操作，同时测孕妇的血压、脉搏，呼吸，按医嘱给予镇静剂抑制宫缩,吸氧处理，做好剖宫产的术前准备，备血等。

4.已发生子宫破裂，尽快协助医师紧急处理，迅速抢救，输血同时补充血容量，做好术前准备，术中保暖，，吸氧，术后应用大量抗生素以预防感染,根据医嘱补充电解质及碱性药物，，纠正酸中毒，严密观察并记录生命体征，出入量，急查血红蛋白，评估失血量，指导治疗护理方案。

（

5.为产妇及家属提供心理支持

四、健康教育

1.以住有剖官产者，应住院分娩，以免子宫破裂

2.建立健全三级保健网，宣传保健知识

3.防止突发性难产发生

五、工作流程

子宫破裂一立即通知医生一氧气吸入f建立静脉通道一配合抢救一迅速做好术前准备一严密观察病情变化一做好患者及家属心理护理f记录抢救过程