喉癌单病种诊疗规范.docx

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喉癌单病种诊疗规范

喉癌单病种诊疗规范

喉癌单病种诊疗规范喉是呼吸的通道，又是发音的器官。

喉癌是常见的头颈部恶性肿瘤之一，近10多年来，发病率呈上升趋势。

根据喉的解剖部位，喉癌分为声门上型、声门型和声门下型。

这三型各有特点。

在诊断上做到有组织病理确诊和确定的TNM分期，在治疗上应充分考虑在根治肿瘤的同时恢复和保持喉的功能。

一、检查项目：

详细询问病史，全身体检，重点检查喉及颈部情况。

通过下列辅助检查，明确肿瘤的部位、病理类型及临床分期。

1、常规检查项目1.1三大常规：

血常规（包括：

血型，出、凝血时间），尿常规，大便常规。

1.2血清学检查：

肝肾功能，电解质四项，糖脂三项，肝炎10项，HIV-Ab，USR，凝血酶原时间。

1.3喉正侧位片及食道吞钡检查。

1.4喉部CT或MRI检查：

了解肿瘤的范围，侵犯甲状软骨情况、颈淋巴转移情况（如外院已有CT片或MRI，应请本院会诊，提供报告，必要时再行CT或MRI检查）。

1.5纤维喉镜检查：

了解病变范围，取肿瘤组织及涂片送病理检查。

1.6胸部X光照片及肝、脾B超检查，了解有无远处转移。

1.7心电图。

1.860岁以上病人，检查肺功能。

2.参考检查项目（根据实际情况选做下列项目）2.1有喉部肿瘤的症状及体征，经上述检查未能明确病理诊断者，应进行以下检查。

2.1.1喉肿物穿刺涂片活检：

适用于粘膜下喉癌。

2.1.2颈淋巴结穿刺涂片或手术活检：

适用于喉癌伴颈淋巴结转移患者。

2.1.3喉裂开探查或支撑喉镜下，切取肿瘤组织冰冻检查：

适用于喉部病灶明显，多次病理检查无法确诊的病例。

2.1.4PET检查，适用于颈部淋巴结转移已确定，喉部隐匿病灶患者。

2.2肿瘤标记物检查：

鳞状细胞癌肿瘤相关抗原（SCC）。

二、喉癌的临床分期：

以国际抗癌联盟UICC（2019年）和美国癌症分期联合会AJCC（2019年）TNM分类分期为标准，对肿瘤作出正确的临床分期，以制订治疗方案。

2019年UICC和AJCC修订的喉癌TNM分类分期分期规定：

本分期仅适用于癌，必须有组织病理学证实。

下列是判定TNM分期的手段：

T体格检查，喉镜检查和影像学检查N体格检查和影像学检查M体格检查和影像学检查解剖分区舌骨上会厌杓会厌皱襞喉上部（包括边缘区）声门上区杓状软骨舌骨下会厌喉室声门上区（喉上部除外喉室带（假声带）的声门上区）声带声门区前联合后联合声门下区区域淋巴结区域淋巴结指颈部淋巴结TNM分期T原发肿瘤Tx：

原发肿瘤无法评估T0：

未发现原发肿瘤Tis：

原位癌声门上型T1肿瘤限于声门上一个亚区，声带活动正常T2肿瘤侵犯声门上一个亚区以上、侵犯声门或侵犯声门上区以外（如舌根粘膜、会厌谷、梨状窝内壁粘膜），无喉固定T3肿瘤限于喉内，声带固定，和/或下列部位受侵：

环后区、会厌前间隙、舌根深部T4a肿瘤侵穿甲状软骨板和/或侵及喉外组织（如：

气管，包括舌外肌在内的颈部软组织带状肌、甲状腺、食管）T4b肿瘤侵及椎前间隙，包裹颈总动脉，或侵及纵隔结构声门型T1肿瘤侵犯声带（可以侵及前联合或后联合），声带活动正常T1a肿瘤限于一侧声带T1b肿瘤侵犯两侧声带T2肿瘤侵犯声门上或声门下，和/或声带活动受限T3肿瘤局限于喉内，声带固定和/或侵犯声门旁间隙，和/或伴有甲状软骨局灶破坏（如内板）T4T4a肿瘤侵透甲状软骨板或侵至喉外组织（如气管，包括舌外肌在内的颈部软组织、带状肌、甲状腺、食管）T4b肿瘤侵及椎前间隙，包裹颈总动脉，或侵及纵隔结构声门下型T1肿瘤限于声门下T2肿瘤向声门区侵犯，声带活动正常或受限T3肿瘤局限于喉内，声带固定T4T4a肿瘤侵透环状软骨或甲状软骨板，和/或侵及喉外组织（如：

气管，包括舌外肌在内的颈部软组织、带状肌、甲状腺、食管）T4b肿瘤侵及椎前间隙，包裹颈总动脉，或侵及纵隔结构N区域淋巴结Nx：

无法评估区域淋巴结有无转移N0：

无区域淋巴结转移N1：

同侧单个淋巴结转移，直径3cmN2：

淋巴结转移N2a：

同侧单个淋巴结转移，直径3cm，6cmN2b：

多个单侧淋巴结转移，其中最大直径6cmN2c：

双侧或对侧有多个淋巴结转移，其中最大直径6cmN3：

转移淋巴结最大直径6cmM远处转移M0：

无远处转移M1：

有远处转移。

代号如下：

肺PUI骨髓MAR骨OSS胸膜PLE肝HEP腹膜PER脑BRA皮肤SKI淋巴LYM其他部位OTH临床分期0期：

TisN0M0I期：

T1N0M0II期：

T2N0M0III期：

T1N1M0T2N1M0T3N0，N1M0IV期：

T4N0，N1M0任何TN2，N3M0任何T任何NM1三、喉癌的诊断规范根据上述检查,喉癌的诊断应包括：

1.解剖部位：

声门上区，声门区，声门下区。

2.病理类型：

鳞状细胞癌，腺癌等，分化程度。

3.临床分期：

以2019年UICC和AJCC修订的喉癌分类分期为准四、喉癌治疗原则1、声门区喉癌1.10期：

Tis内镜下切除术（剥脱术或激光切除术）1.2Ⅰ期：

T1内镜下切除术（激光切除术）/喉部分切除术1.3Ⅱ期：

T2内镜下切除术（激光切除术）/喉部分切除术1.4Ⅲ期：

T3喉部分切除术＋术后放疗或全喉切除术1.5Ⅳ期：

T41.5.1可外科切除组：

全喉切除术＋同侧甲状腺切除术术后放化疗1.5.2放疗＋化疗组：

原发灶全消的，原发灶可观察原发灶残留的，可挽救性手术1.5.3化疗组：

不适合上述两组的，可先化疗，看肿瘤的反应而再评价。

能手术的即手术，不能手术的，继续化疗和/或放疗。

2、声门上区喉癌2.10期：

内镜下切除术（激光切除术）2.2Ⅰ期：

T1内镜下切除术（激光切除术）2.3Ⅱ期：

T2内镜下切除术（激光切除术）或喉部分切除术（水平半喉切除术或垂直半喉切除术）2.4Ⅲ期：

T3：

喉部分切除术术后放疗或喉次全切除术术后放疗或全喉切除术＋同侧甲状腺切除术2.5Ⅳ期：

T4：

2.5.1全喉切除术＋同侧甲状腺切除术和/或同侧有关组织器官切除术＋术后放化疗2.5.2放化疗或同期放化疗，看肿瘤的反应再评价，能手术的即手术，不能手术的，继续化疗和/或放疗。

3、声门下区喉癌Tis、T1：

激光切除术T2、T3：

全喉切除术3.3T4：

全喉切除术或化/放疗。

4.颈淋巴结的处理：

4.1声门区T1N0病例不做颈清扫术。

4.2声门上区T1N0，声门区及声门上区T2N0病例，在原发灶手术时，常规进行同侧颈动脉三角淋巴结清扫，送冰冻病理学检查，阳性者行全颈淋巴结清扫术。

4.3N1行根治性颈清扫术。

4.4N2-3行根治性颈清扫术，各种原因无法手术者行化疗和/或放疗。

5.喉癌治疗方式的选择：

5.1适应证：

5.1.1声门型喉癌Tl一T2病变（前联合未受累及者）。

5.1.2声门上型喉癌。

5.1.2.1舌骨上会厌癌Tl一T2病变。

5.1.2.2局限的杓会厌皱襞癌Tl病变。

5.1.2.3室带癌Tl一T2病变。

5.2相对适应证（是否采用激光手术应根据患者的情况进行选择）：

5.2.1声门型喉癌Tlb病变侵犯前联合或前联合癌；5.2.2声门型喉癌Tl病变侵犯声带突或杓状软骨；5.2.3声门型喉癌T2病变；5.2.4声门上型喉癌T2病变。

5.3部分喉切除术：

（所有部分喉切除手术，切缘均做病理检查，以保证安全切缘）5.3.1声带切除术：

肿瘤仅局限于一侧声带的中部，前端未侵及前联合，后端未到声带突，声带活动正常者。

5.3.2垂直半喉切除术：

适应于一侧声带癌，病变范围可累及声带突或向声门下发展，但不超过1cm，或声带活动已经受限者。

5.3.3水平半喉切除术，适用于：

5.3.3.1肿瘤局限于会厌喉面及其以下和喉室之上的肿瘤，但喉室正常，声带活动正常。

5.3.3.2杓会厌皱襞癌，但杓状软骨骨区未受侵者。

5.3.3.3会厌喉面癌已侵入会厌前间隙或侵及会厌谷但不严重时仍适合手术。

5.3.4前联合切除术：

适用于声带前联合病变。

5.3.5水平垂直部分喉切除术，适用于：

5.3.5.1声门上区癌，肿瘤占据声门上全区，肿瘤一侧已侵及声带。

5.3.5.2早期梨状窝癌，肿瘤较小，原发于梨状窝内侧壁，侵及同侧杓会厌皱襞及会厌者。

5.4全喉切除术：

5.4.1晚期声门上癌和声门癌已发展侵及全喉而不适宜用部分喉切除术者；5.4.2中晚期声门下区癌；5.4.3放疗或部分喉切除术后复发且病变广泛者；5.5全喉切除术后发音重建术：

全喉切除术后，年龄70岁，心肺功能良好的患者，有做气管食管瘘发音重建术适应症者，且病者有要求的，建议做发音重建术。

5.6喉癌扩大根治术：

对肿瘤侵犯颈前皮肤及喉咽部的喉癌，行扩大根治术后，用胸大肌皮瓣、游离皮瓣或胃上提等方法修复缺损。

6、喉癌的放射治疗6.1根治性放疗6.1.1适应症：

6.1.1.1部分I、II期声门上区、声门区喉癌；6.1.1.2不愿意接受手术或有手术禁忌症的III期患者；6.1.1.3原发病变属Tl一T2，颈部转移病变属N2－N3者，原发病变可采用根治性放疗，颈部转移病变可作手术治疗，必要时术后颈部再给予放疗。

6.1.2放疗剂量：

Tl一T266-70Gy，T3一T470-72Gy。

6.1.3放射野：

设两个侧颈相对野，各加30楔形板。

6.1.3.1声门上区：

包括喉及淋巴结引流区，约8x8或8x10cm，上界在下颌角上1cm，后界至颈椎横突或脊髓，前界开放，下界平环状软骨下缘，照射至44Gy时，后界前移避开脊髓继续照射原发灶。

对颈部淋巴结阳性者，缩野后可用电子线对颈后区加量照射。

并可另设一下颈前切线野照射，中间用2cm宽铅块挡气管，外界至肱骨头内缘。

6.1.3.2声门区（Tl－2N0者，淋巴结引流区可不照射）两个侧颈相对野，大小约5x5或5x6cm。

以声带为中心（喉结下0.5cm），后界为颈椎椎体前缘，前界超过皮肤，下界平环状软骨下缘。

若病变在声带前2/3者，则不用楔形滤过板；若病变在声带后2/3或从从前部一直延伸到后联合，则应加30楔形板。

Tl－2N0者不必包淋巴引流区。

T3－4N0者，两个侧颈相对野较大，需包括二腹肌和颈内静脉淋巴结，照射44Gy后缩野照射原发灶。

颈淋巴结阳性者，射野应相对扩大以包括转移的淋巴结及其周围淋巴引流区域，并使用缩野技术（参照声门上区缩野方法）。

下颈另设一前切线野单独照射。

6.1.4照射体位：

仰卧，头后伸，等中心照射。

6.2术前放疗6.2.1适应症：

①颈部淋巴结固定；②经肿瘤组织作过紧急气管切开术后；③肿瘤已侵犯皮肤；④计划性术前放疗。

6.2.2照射剂量：

44～50Gy/4～5周。

放疗结束后4周左右行手术治疗。

6.3术后放疗6.3.1适应症:

（1）术后肿瘤肉眼残留或切缘阳性;

（2）原发灶侵犯甲状软骨或颈部软组织;（3）颈部转移淋巴结已穿破包膜侵犯周围组织或转移淋巴结数目＞3个者。

（4）Ⅲ-Ⅳ期喉癌的综合治疗6.3.2禁忌症：

有远处转移者6.3.2照射剂量：

60～70Gy/6-7周6.4姑息放疗手术和放疗均难于或不可能达到根治的晚期患者，为改善症状，减轻痛苦，延长寿命，可行姑息性放疗，照射剂量40-50Gy/4-5周。

7、喉癌的化学药物治疗在规范实施期间,喉癌术前的新辅助化疗,术后或放疗后的辅助化疗和晚期病人的姑息化疗,采用下述方案:

7.1DDP+5FU+BLM方案DDP20mg/M2iv.dripQd55Fu500mg/M2iv.dripQd5BleomycinA210mg/M2iv.dripQd5Q3W7.2Docetaxel+DDP方案Docetaxel75mg/M2iv.dripQd1DDP20mg/M2iv.dripQd5Q3W7.3ADR+DDP方案ADR50mg/M2iv.dripQd1DDP20mg/M2iv.dripQd57.4Gemcitabine1g/M2D1，D8DDP20mg/M2iv.dripQd3Q3W8、喉癌的同期放化疗8.1适应症：

晚期喉癌（T3-T4）不宜手术者。

8.2方法：

在放疗的同时进行化疗

（1）DDP+5FuQWDDP10mg/M2/d5Fu300mg/M2/d

（2）Docetaxel+DDPQWDocetaxel40mg/M2/dDDP10mg/M2/d（3）DDP80mg/M2d1、d22、d43（4）Docetaxel75mg/M2d1、d22、d43（5）Taxol145mg/M2d1、d22、d43放疗量：

DT6000-6500cGy五.随访要求1.时间:

治疗后头3个月,每月一次,后改为每3月一次,一年后每半年一次,3年后每年一次.2.内容:

2.1原发灶及颈淋巴结控制情况:

常规体检及间接喉镜检查,必要时行喉正侧位X光片,喉CT或纤维喉镜检查.2.2远处转移情况：

胸片，腹部B超,必要时行全身ＥＣＴ检查2.3发音功能的评价标准如下:

2.3.1Ⅰ级:

讲话清,音量大,音质好,相距5米能对话2.3.2Ⅱ级:

讲话清,音量略小,音质满意,相距3米能对话2.3.3Ⅲ级:

声音嘶哑,音量小,相距0.5米能对话2.3.4Ⅳ级:

不能发音