疾病分类是临床医生的必修课.docx

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疾病分类是临床医生的必修课

疾病分类是临床医生的必修课

扬州市第一人民医院质控办张明

一、什么是国际疾病分类

疾病分类是卫生信息分类学的一种。

国际疾病分类是世界卫生组织国际分类家族WHO-FIC三大参考分类体系，疾病分类ICD序列，医疗服务操作ICHI序列和国际伤残分类ICF序列中的一种。

国际疾病分类（ICD）自产生至今已有一百多年的历史，期间经历了十次修订，从最初仅用于死亡原因统计发展到涉及所有疾病和死亡原因，包括损伤和中毒及其外部原因的统计分类。

在第十次修订版时又进一步扩展为与健康有关的国际分类家族，即（FIC）InternationalClassificationofDiseases是国际公认的卫生信息标准分类法。

ICD-10是国际疾病分类第十次修订。

国际疾病分类的分类轴心是以病因为主，解剖部位及临床表现和病理其它为辅的混合轴心分类法。

二、国际疾病分类与临床医师的关系

临床医生目前对国际疾病分类的的认识现状

1.对国际疾病分类使用有抵触情绪，认为没有必要；

2.习惯于受学校教育从疾病的发生发展书写诊断；

3.习惯于受学校教育从疾病的发生发展书写诊断；

4.甚至认为国际疾病分类是外行人搞出来的，不愿意接受。

国际疾病分类与临床医师的关系如下：

1.国际疾病分类是一门专业性和实际操作性都很强的学科，它对临床医生的诊疗信息提纲挈（qiè）领。

2.国际疾病分类是目前国际上共同使用的统一的疾病分类法，它对临床医生的诊疗记载行为具有法的约束力。

3.国际疾病分类是指导临床医生科学规范诊疗的坐标，它对临床医生的医疗实践和科研开发具有无可替代的指向作用。

4.国际疾病分类是诊疗付费机制的基石，它对临床医生把握医保政策，保证患者、医生、医院三者利益作用之大不可小觑（qù）。

简洁地讲，ICD编码就如同Woodland发明的条形码一样，不仅在一维界面，更加在二维空间具象、清晰、明确地描绘每一例入院病人。

换句话说，ICD-10代表了当今疾病诊治的个性特征。

三、国际疾病分类的现实意义

国际疾病分类工作是繁琐又细致的。

国际疾病分类工作是临床诊疗纪实再现。

国际疾病分类工作是临床诊疗纪实再现。

四、国际疾病分类的特点和组成部分

ICD-9书名为《国际疾病分类》，ICD-10改为《疾病和健康有问题的国际统计分类》，但仍沿但仍沿用ICD的简称。

这一改变更加强调了统计功能，扩展了应用的范围，特别是考虑到医疗付款和医院管理的作用。

由于ICD-9和ICD-10都有类目空缺的情况，ICD-9共有1132个，ICD-10共有2036个，因此ICD-10实际上是扩展了近一倍的类目。

容量的扩展说明分类更加详细，应用范围和深度增加，分类也更加复杂和困难。

ICD-9有17个章节作为分类主体。

而ICD-10则有21章节和一个肿瘤形态学编码组成。

ICD-9的条目索引有近6万条，而ICD-10的条目索引有7万条，增加了约1万条。

索引的增加方便了查找。

ICD-10的分类轴心由原来的学科轴心演变为病因轴心。

这不是一般的版式变化，而是更方便于统计和研究，也更便利于医院管理和社会保障。

ICD-10的分类规则也由单纯学科分类演变成递进分类。

这不仅影响临床医生的诊断选择，更便捷于临床路径和单病种管理的科学实践。

ICD-10的分类规则举例：

颅内骨折伴有颅内出血。

ICD-10要求分开写两个诊断：

1.创伤性颅内出血；2.颅骨骨折。

主要诊断的选择强调创伤性颅内出血。

ICD-10的分类组合更加强调优先分类、特殊组合章节。

：

所谓特殊组合章节就是除了身体系统（如，呼吸系统、循环系统）以外的各章。

特殊组合篇章的分类中也有先后顺序之分，优先分类的是妊娠、分娩和产褥；其次是传染病和寄生虫病，肿瘤等。

症状、体征和临床与实验室异常所见这一篇章也是特殊组合，但在编码中不但不能优先，反而要放到最后也就是说，如果属于这一篇章的疾病、体征和异常检查结果有明确的病因，就要按病因分类。

否则只能作为附加编码。

十分显然，在自我的世界里驰骋，天地是有限的。

我们是该主动自觉地学习ICD-10了。

疾病分类是根据疾病诊断名称进行的，也就是说疾病诊断名称是分类的基础，没有诊断名称就没有疾病分类。

因此，ICD-10的精髓在病案首页。

国际疾病分类（ICD-10）是根据疾病的原因、病理、临床表现和解剖位置等特性，将疾病分门别类，使其成为一个有序的组合，将医疗原始资料加工成为有效的医疗信息。

分类的基础是术语，在分类之前需要对术语集进行整理和标准化。

ICD-10恰恰是把握了要害，它以病因为轴心主干，分节分支展开树状结构。

影响ICD-10疾病分类编码质量的因素主要有以下两个方面：

1.病因+病理+部位+临床表现；

2.疾病诊断的填写顺序。

分类上：

采用典型的线分类方法。

疾病按其共有特点分到各类，这些特点可以是病因（如感染性疾病），可以是解剖部位（如心血管或呼吸疾病）或特定的病理过程（如肿瘤疾病）。

每一类又按照等级分类体系进一步细分。

编码上：

系列顺序码，字母数字码。

使用字母数字分类号，一个字母后跟2位数字表示一个三个字符的类，或一字母后3位数字表示四个字符的类。

在所有位上，一般用0-7来表示，将8保留给“其他”类目，9保留给“未确定”类目。

ICD-10的组成部分主要包括三部分：

第一卷：

类目表；第二卷：

指导手册；第三卷：

字母顺序索引

五、病案首页主要诊断选择的18条原则

病案首页浓缩了病案中最重要的内容，其中最主要的是患者的诊疗信息。

而主要诊断则是诊疗信息中最为重要的信息之一。

请注意：

主要诊断的英文译名是：

Principaldiagnosis。

2001年卫生部下发了286号文件，即《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》，其中关于住院病案首页填写说明的第十三项是这样论述的：

主要诊断：

指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。

临床医师在校学习及临床实习过程中，没有学习有关疾病分类及主要诊断选择方面的知识，不了解如何让正确地填写病案首页上的主要诊断项目。

部分医师在后期的临床实践中，虽接受过一些培训，但由于重视的程度不同，加上未系统地了解和掌握正确选择主要诊断及疾病分类的知识，以及原来书写诊断的传统习惯，也难以保证正确填写病案首页上的主要诊断项目。

主要诊断的定义

主要诊断是经过研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。

一般是对患者健康危害最大，耗费医疗资源最多，导致本次住院时间最长的疾病诊断。

患者一次住院只能有一个主要诊断。

以下原则是由北京DRG研究所研究并经过卫生部确认的病案首页诊断选择的十八条原则：

1.一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与手术治疗的疾病相一致。

2.急诊手术后出现的并发症，应视具体情况根据对“患者健康危害最大、耗费医疗资源最多及导致本次住院时间最长”的原则来判断主要诊断。

3.择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不应作为主要诊断。

4.根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况。

根据对患者健康危害最大，耗费医疗资源最多，导致本次住院时间最长的原则来选择主要诊断。

5.由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的诊断为主要诊断。

6.当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10第18章中的症状、体征和不确定情况不用作主要诊断。

7.除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如：

疾病在同一个ICD-10章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，每一个都可以作为主要诊断，此时应根据3最原则来判断主要诊断。

8.通过住院诊断病情检查和提供的治疗，确定2个或2个以上诊断同样符合诊断标准，任何一个均可作为主要诊断时，还是依据3最原则来判断主要诊断。

9.少数情况下会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如不是…就是…，如果诊断都可能，应根据住院时的具体情况分析选择更主要的诊断作为主要诊断。

10.当有对比后的临床症状时，优先选择临床症状作主要诊断。

对比的诊断作为其他诊断填写。

11.当住院是为了治疗手术和其他治疗引起的并发症时，该并发症作为主要诊断。

当该并发症被编在T80~T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码指定的并发症。

12.如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。

这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似。

13.当患者因为某个医疗问题被留观，并随即因此入住同一医院。

主要诊断就是导致患者来院留观的医疗问题。

当患者门诊术后，在观察室监测某种情况（或并发症）继而入住同一医院，应根据主要诊断定义填写主要诊断。

14.当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院作为住院病人时，如因并发症入院，则并发症为主要诊断。

如果无并发症或其它问题，门诊手术的原因为主要诊断。

15.多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。

多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。

16.以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断。

如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊断。

17.产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。

18.当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。

当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。

当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断。

当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。

即使患者做了放疗或化疗，但是住院目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：

穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。

当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤或∕和为了治疗恶性肿瘤所造成并发症进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。

六、病案首页主要诊断选择示例

1.诊断缺乏完整性和特异性：

如心肌梗死这一类诊断的书写过于简单笼统，因为，心肌梗死的急性、慢性、复发性、透壁性、心内膜下、陈旧性、或具体部位的心肌梗死直接影响疾病分类编码。

2.疾病的主次诊断位置或填写顺序有误将并发症作为主要诊断，将原发病为次要诊断。

如：

（1）高血压；

（2）糖尿病性肾病。

患者住入内分泌科治疗，违背ICD主要情况选择的原则、主要诊断选择出现错误。

3.手术名称填写不确切没有严格按照部位+术式+目的+器械（手法）+入路等规范描述手术名称。

如：

腹式全子宫切除术，却写为子宫全切术。

4.损伤与中毒外部原因描述不准确如：

（1）各种交通事故不加以区分，均以撞伤或车祸替代；

（2）各种摔伤描述不明确，摔伤的原因、部位未表达；（3）农药中毒的病例未注明主动性或被动性；（4）各种烧伤病例未写明原因、种类，是否意外，叙述不明确；（5）机械造成的事故，均以挤压伤替代；部分损伤中毒病例干脆不填写外部原因，影响了病案分类索引和资料检索工作的质量。

5.病理诊断书写错误。

通常，一个肿瘤至少有两个编码，一是部位编码，指明肿瘤的发生部位，另一是形态编码，说明肿瘤的起源组织及良恶性情况。

而临床医师对此不了解或认识不透彻。

（1）病理检查已明确的疾病诊断，如病理诊断为腺癌，却写为肺恶性肿瘤。

（2）诊断书写不明确、笼统，本应是恶性胶质细胞瘤只写胶质瘤。

6.笼统选择诊断。

如，病案首页诊断栏填写腹部外伤、官外孕，手术栏却填写脾修补术、输卵管切开取胎术。

显然诊断栏应这样按顺序选择：

脾损伤，S36．0、输卵管妊娠破裂。

编码000．1。

7.诊断部位选择不选择或选择错误。

如：

吻合口溃疡并出血，查阅病历有毕二式手术史，确定是胃空肠吻合口溃疡并出血:

编码：

K28．4。

本例诊断当然不应该笼统选择下消化道出血

8.术后并发症的诊断。

手挤压伤术后一年半肌腱炎性粘连，简单选择“手外伤术后”显然是错误的，当然应选用“手外伤术后肌腱炎性粘连”作为出院主要诊断而不得偷懒。

9.术后并发症的诊断。

食指软骨瘤术后半月食指红肿热痛的病例，却简单选择“食指软骨瘤术后”，要知道主要诊断选择“食指软骨瘤术后感染”，编码就是T81.4。

10.术后并发症的诊断。

“股骨骨折术后”。

实际上是入院取内固定，因此出院主要诊断应该写成“股骨骨折术后入院取内固定”编码Z47．0。

11.除了前面讲到的3最原则之外，选择诊断排序还有下列基本要求：

本科疾病在前，他科疾病在后；主要诊断在前，次要诊断在后；原发病在前，继发病在后；急性病在前，慢性病在后；后遗症在前，手术史在后。

例如下列这组疾病：

慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、肺源性心脏病、心力衰竭、心房纤颤。

以上的顺序是根据发病的顺序填写的，很显然选择慢性支气管炎作为第一诊断是不妥的，心房纤颤是肺心病的临床症状也不能选作第一诊断。

虽然治疗时要处理心房纤颤这一临床表现，但选择主要诊断时要落实到疾病上。

由于肺心病是本组疾病发病过程的某一阶段，因此，填写其他诊断时仍可保留肺心病这一诊断术语于原书写顺序的位置，也就是说肺心病可以出现在首页的主要诊断和其他诊断两栏内。

12.虽然治疗时要处理心房纤颤这一临床表现，但选择主要诊断时要落实到疾病上。

由于肺心病是本组疾病发病过程的某一阶段，因此，填写其他诊断时仍可保留肺心病这一诊断术语。

13.把并发症单独列出来作主要诊断的病历如上消化道出血、十二指肠溃疡，这组诊断中应写为：

十二指肠溃疡合并出血，因为出血原因很清楚，是十二指肠溃疡引起的。

根据ICD有些紧密相关的疾病可以用一个编码来表示，称之为合并编码，常见的还有阑尾炎合并穿孔伴腹膜炎、胆囊炎伴胆石症、流感伴肺炎等。

14.ICD-10的疾病分类是由病因+解剖部位+临床表现+病理四个方面所组成，疾病分类轴心基本上是以此作为依据，也就是说完整的疾病诊断构成应该包括这些要素，但在临床疾病诊断中并不是每一个疾病诊断都包含有这些要素。

一般的疾病诊断都含有的要素是部位+临床表现，这两个要素称为疾病诊断的核心要素，例如脊柱前凸、桡骨远端闭合性骨折、下肢粉碎性骨折。

有些疾病诊断是由病因+部位+临床表现，例如结核性胸膜炎、结核性脑膜炎、肠病毒性脑脊髓炎。

病因不清、部位不确定、全身性的表现、甚至单一的临床表现也可以作为疾病诊断的名称，例如腹痛、发热。

15.肿瘤的诊断是部位+病理组织形态。

例如：

肺鳞状细胞癌、乳腺纤维瘤；对恶性肿瘤的诊断要描述其是原发部位还是转移部位（继发性肿瘤），如颈部继发性鳞状细胞癌。

16.高血压动脉硬化性心脏病、心律不齐，选择：

高血压动脉硬化性。

如果出现的临床症状不是病因的一般表现，而是疾病的某种严重后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个临床表现为主要诊断，但不能选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。

例：

老年慢性支气管炎、支气管哮喘、肺心病，选择：

肺心病。

17.病案首页主要诊断栏列有几个诊断名称，几个独立的疾病诊断被同时列于主要诊断栏目中，而病案记录中指出其中之一为患者接受治疗的主要疾病时，要选择这个疾病为主要诊断。

例：

主要诊断：

白内障、葡萄球菌性脑膜炎、缺血性心脏病，患者住院五周，住神经科。

选择：

葡萄球菌性脑膜炎。

18.关于“脑梗死”的诊断，绝大部分临床医生都是在出院诊断第一栏只填写“脑梗死”三个字。

而事实上，我们把腔隙性脑梗死、小脑梗死、脑梗死后遗症、出血性脑梗死等笼统归入了这一诊断，而实际上应该归入的是入脑前动脉和大脑动脉血栓或栓塞引起的脑梗死（I63.0-I63.9）。

19.以“急性心肌梗死”诊断为例。

I21.0前壁急性透壁性心肌梗死I21.1下壁急性透壁性心肌梗死I12.2其他部位的急性透壁性心肌梗死I12.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死I12.9未特指的急性心肌梗死

20.以诊断“社区获得性肺炎”为例J13.链球菌性肺炎J14.流感嗜血杆菌性肺炎J15.细菌性肺炎，不可归类在他处J18.肺炎，病原体未特指

21.以髋关节置换为例。

M16.001原发性双侧髋关节病；M16.101原发性单侧髋关节病；M16.201发育异常性双侧髋关节病；M16.302发育异常性单侧髋关节病；M16.401创伤后双侧髋关节病；M16.501创伤后单侧髋关节病；M16.501创伤后单侧髋关节病；M16.601继发性双侧髋关节病；M16.602双侧髋关节骨性关节炎M16.701；继发性单侧髋关节病；M16.901髋骨关节病；T93.102陈旧性股骨颈骨折；S72.001股骨颈骨折；S72.011股骨关节囊内骨折S72.023股骨头骨骺滑脱；S72.031股骨颈头下骨折。

22.以产后出血为例：

在临床上产后出血以原因分为：

（1）子宫收缩乏力。

（2）胎盘因素：

胎盘滞留、胎盘粘连或植入、胎盘部分残留。

（3）软产道损伤：

宫颈撕裂、阴道裂伤及会阴撕伤。

（4）凝血功能障碍。

临床上常见医师这样诊断：

产后出血：

软产道损伤。

而软产道损伤在ICD-10中不属于产后出血。

23.以眼科诊断为例诊断：

左眼并发白内障。

次要诊断：

非胰岛素依赖型糖尿病。

此例病因非常清楚，按ICD-10的规则应该诊断为：

非胰岛素依赖型糖尿病伴白内障，要以病因诊断为主要诊断，临床表现为附加编码E11.3+H28．0。

24.以耳鼻咽喉科诊断为例。

诊断慢性化脓性中耳炎：

临床上可以区分为：

单纯型-按慢性化脓性编码H66．1；鼓室隐窝H66．2；咽鼓管H66．1；胆脂瘤型一按胆脂瘤分类H71；骨疡型（骨疽）一按具体骨编。

听骨H74．3；乳突H70．1，笼统的中耳为H74．8。

若科研上需要慢性中耳炎，就包括上面的三种类型，才是最全的资料。

综上所述，我们要强化的概念还是一句话：

疾病分类是临床医生的必修课。

因为

1.临床医生掌握ICD-10是执业必需

2.临床医生掌握ICD-10是医保必需

3.临床医生掌握ICD-10是质量必需

4.临床医生掌握ICD-10是科研必需

5.临床医生掌握ICD-10是交流必需

6.临床医生掌握ICD-10是安全必需