安全各种表格.docx

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安全各种表格

SAQX4主要施工机械/工器具/安全用具报审表

主要施工机械/工器具/安全用具报审表

工程名称：

　　　　　　　　　　　　　　　编号：

致监理项目部：

现报上拟用于本工程的主要施工机械/工器具/安全用具清单及其检验资料，请查验。

工程进行中如有调整，将重新统计并上报。

器具名称

编号

检验证编号

检验单位

有效期

附件：

相关检验证明文件

施工项目部（章）：

项目经理：

日期：

监理项目部审查意见：

监理项目部（章）：

专业监理工程师：

日期：

注　本表一式份，由施工项目部填报，业主项目部、监理项目部各一份，施工项目部留存份。

SAQX5大中型施工机械进场/出场申报表

大中型施工机械进场/出场申报表

工程名称：

编号：

致监理项目部：

根据工程实际施工需要及进场情况，我单位拟于年月日将施工机械进/出场，请予以确认。

施工项目部（章）：

项目经理：

日期：

监理项目部审查意见：

监理项目部（章）：

总监理工程师：

日期：

注　本表一式份，由施工项目部填报，业主项目部、监理项目部各一份，施工项目部留存份。

SAQX6安全文明施工报审表

线路工程阶段安全文明施工设施配置申报单

序号

安全设施名称

使用区域

规格

数量

单价

总费用（元）

合计

申报单位：

日期：

总监理师：

日期：

业主项目部：

日期：

备注：

开工前，该表由施工项目部编制，经监理项目部审核、业主项目部批准，作为整个工程安全文明施工设施配置的依据。

线路工程阶段安全文明施工措施实施申报单

填报单位：

年月日

项目名称

实施目标

方案简述

计划费用

计划完成时间

监理单位

业主项目部

备注：

开工前，由施工项目部编制此表，经监理项目部审核、业主项目部批准。

线路工程阶段安全文明施工设施进场验收单

序号

安全设施名称

使用区域

规格

数量

单价

总费用（元）

进场日期

合计

注如果设施不需要新购，则在单价一栏内填写“原有”即可，总费用一栏不填。

申报单位：

日期：

总监理师：

日期：

业主项目部：

日期：

备注：

安全文明施工设施进场时，由施工项目部填写此表，业主项目部和监理项目部参照已批准的安全文明施工设施配置申报单进行审查验收。

　　　　线路工程　　　阶段安全文明施工措施实施报验单

填报单位：

年月日　

项目名称

实施目标

实施情况

使用费用

完成时间

监理单位验收意见

建设单位验收意见

注　安全文明施工设施进场时，由施工单位填写此表，业主项目部和监理单位参照已批准的《安全文明施工措施实施申报单》进行审查验收。

SAQX7　分包计划申请表

分包计划申请表

工程名称：

编号：

致：

监理项目部

经策划，我方提出如下分包计划申请。

请予以审查和批准。

序号

分包范围（施工内容及工程量）

分包性质

工程地点

计划工期

拟分包工程总价（万元）

分包工程占施工

合同总价百分比

合计

施工项目部（章）：

项目经理：

日　　期：

监理项目部审查意见：

监理项目部（章）：

总监理工程师：

专业监理工程师：

日　　期：

建设管理单位批准意见：

建设管理单位（章）：

业主项目经理：

日　　期：

注　本表一式　　份，由承包单位填报，业主项目部、监理项目部各一份，施工单位存　　份。

安全管理人员登记表

表号：

SAQ-TZh-001

单位名称：

编号：

序号

姓名

性别

年龄

职务

发证单位

证书编号

备注

填表人：

填表时间：

年月日

填写、使用说明

（1）安全管理人员包括项目负责人、专职安全员、兼职安全员以及分包单位项目负责人、专职安全员、兼职安全员等。

（2）按有关规定，安全管理人员必须经过相关培训，持证上岗。

（3）施工项目部应对留存安全管理资格证书复印件进行确认，并注明原件存放处。

安全施工措施交底记录

表号：

SAQ-TZh-002

单位名称：

编号：

工程名称

交底地点

文件名称

主持人

交底人

接受交底负责人

参加交底人员签字（见签到表）

交底内容：

记录人

交底日期

年月日

安全教育培训记录

表号：

SAQ-TZh-005

单位名称：

编号：

工程名称

培训日期

培训地点

培训课时

主讲人

受培训人数

培训组织单位

召集人

受培训单位

培训的主要内容：

填写人：

填表日期：

年月日

安全考试登记台账

表号：

SAQ-TZh-006

单位名称：

编号：

序号

姓名

岗位/工种

考试时间

考试内容

成绩

备注

填表人：

时间：

年月日

安全检查记录

表号：

SAQ-TZh-007

单位名称：

编号：

检查带队人

检查日期

受检单位

记录人

检查类别

专职安全员

检查内容及整体情况：

检查组成员：

安全施工问题通知单

表号：

SAQ-TZh-008

单位名称：

编号：

主送

检查发现时间

年月日时

存在问题及地点：

处理意见及要求：

（上述问题请你单位急速研究，务必于月日前解决，以防事故的发生；请在月日前将整改结果书面反馈到。

）

问题整改结果：

整改责任人（签字）：

申请复检日期：

年月日

整改验证结果及意见：

整改验证人（签字）：

复检日期：

年月日

检查组成员：

被通知单位领导：

特种作业人员登记台账

表号：

SAQ-TZh-009

单位名称：

编号：

序号

姓名

年龄

性别

工种

证件编号

发证单位

所属单位

有效期

填写人：

填表日期：

填写、使用说明

（1）在工程开工或相关工作开展前，填写本表。

（2）施工项目部应对留存的复印件进行确认，并注明原件存放处。

（3）特种作业是指电工作业、焊接与热切割作业、企业内机动车辆作业、高处作业、爆破作业、起重机械作业等，特种作业人员必须经过有关政府主管部门培训取证。

（4）有效期：

填写下一次应复审的年、月、日。

安全奖励登记台账

表号：

SAQ-TZh-010

单位名称：

编号：

序号

日期

受奖单位或个人

颁奖单位

奖励事由

奖励方式

备注

填写人：

填表日期：

注奖励方式包括荣誉、物资或奖励金额。

各类事故及惩处登记台账

表号：

SAQ-TZh-011

单位名称：

编号：

序号

事故名称

被惩处的单位或

个人

惩处

事由

批准单位或批准人

惩处方式

备注

罚款

通报

下浮工资

处分

其他

填写人：

填表日期：

违章及罚款登记台账

表号：

SAQ-TZh-012

单位名称：

编号：

序号

违章性质

被罚款单位或个人

罚款依据

批准单位或

批准人

罚款金额

罚款存放处

备注

安全工器具登记台账

表号：

SAQ-TZh-013

单位名称：

编号：

序号

名称

规格型号

数量

质量验证

下次检验日期

存放位置

备注

填写、使用说明

（1）质量验证填写“合格”或“不合格”。

（2）有效期：

填写下一次应检验、试验日期。

安全工器具及设施发放登记台账

表号：

SAQ-TZh-014

单位名称：

编号：

领取日期

名称

规格

数量

质量验证

领取单位

领取人

发放人

安全工器具检查试验登记台账

表号：

SAQ-TZh-015

单位名称：

编号：

名称

型号规格

数量

周期检查试验

日期

地点

检试方法

检试数

合格率

不合格品处理

下次检验日期

试验

负责人

填写人：

填表日期：

应急预案演练记录

表号：

SAQ-TZh-016

单位名称：

编号：

预案名称

起止时间

演练类型

演练地点

总指挥

参加人数

参演单位

演练目的、内容：

演练实施情况记录（可另附详细记录）：

预案演练效果评价：

存在问题及改进措施：

备注：

填写人：

填表日期：

职工体检登记台账

表号：

SAQ-TZh-017

单位名称：

编号：

序号

姓名

性别

年龄

职务/

工种

体检医院

体检结果

体检日期

体检事由

体检卡

存放地点

备注

填写人：

填表日期：

施工机具安全检查记录表

表号：

SAQ-TZh-018

单位名称：

编号：

序号

机具名称

型号规格

数量

定期检查

备注

日期

地点

检查方法

检查数

合格率

检查人员

使用保管单位：

填写人：

填表日期：

分包单位安全资质审查表

表号：

SAQ-TZh-019

单位名称：

编号：

分包单位名称

分包单位地址

联系电话

营业执照注册号

有效期至年月日

安全生产许可证编号

有效期至年月日

资质证书编号

资质年检情况

施工资质等级

是否有施工单位资质

审查合格证明

是否有中标通知书

法人代表

授权委托人

是否有授权

委托证书

项目负责人

技术负责人

安全负责人

特种作业人员证件

是否有效

安全管理人员是否

具有资格证

参加本工程施工人数：

人（其中特种作业人员：

人）

安全管理制度：

个

安全装备情况

施工机械情况

近三年安全施工记录：

项目部部门审查意见：

项目经理批准意见：

填写人：

填表日期：

注相应证书、证件复印件应附后。

未遂事故登记表

表号：

SAQ-TZh-020

单位名称：

编号：

发生未遂事故单位

发生时间

发生地点

避免事故发生人

未遂事故简单经过：

原因分析：

处理意见：

防范措施：

填写人：

日期：

年月日

安全活动日记录

表号：

SAQ-TZh-021

单位名称：

编号：

主持人

时间

年月日时至时

记录人

地点

应参加人数

缺席人员名单：

实参加人数

活动内容：

问题反馈及落实措施：

批复意见：

安全罚款通知单

表号：

SAQ-TZh-022

单位名称：

编号：

被处罚单位

检查时间

罚款事由：

经检查，发现违反：

因上述原因，根据《》的规定，对你单位罚款总计元，按有关规定将所罚款项交公司、分公司（项目部）财务部门办理。

被处罚人（签字）

受罚单位负责人

罚款单签发人

备注

（1）本单一式三份，一份送被检查单位，一份送经营和财务部门负责办理，一份留存

（2）对被处罚人拒绝在整改通知单上签字的，应在整改通知单的相关栏目中注明情况

（3）对分包单位的罚款应从安全文明施工保证金中予以扣除

安全整改通知单

施工项目部名称：

编号：

主送：

存在问题的单位及地点：

检查发现时间：

年月日时

存在问题及处理意见：

安全专业人员（签字）：

被通知单位（或部门、施工队）领导（签字）：

注隐患照片附后，一页不够可多页。

安全检查整改报告及复检单

施工项目部名称：

编号：

对存在问题的整改结果：

被检查单位（或部门、施工队）：

负责人（签字）：

申请复检日期：

年月日

整改验证结果及意见：

整改验证人（签字）：

复检确认日期：

年月日

注留存整改后照片做附件；一页不够可多页。

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