顾客问诊表.doc

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YON’AGE高科美颜

客户问诊表（店）

姓名性别出生日期年月日

血型婚否

1、您觉得您目前有以下哪几种现象？

鱼尾纹眼角纹川字纹抬头纹咬肌肥大

肤色暗黄睡眠不好色斑眼角下垂轮廓下垂

毛孔粗大肤色不均匀颈纹肥胖

2、您是否是疤痕体质？

3、您是否是容易淤青？

4、您最想解决面部及身体的哪些问题？

5、您是否做过针对型的改善？

用过什么方式？

6、您是否曾经手术治疗？

是否

手术部位：

手术名称：

7、您是否有长期服用药物（如治疗失眠、高血压、糖尿病…）

是否

治疗什么：

药物名称：

服用多久：

8、您是否有家族遗传史？

是否

疾病：

父亲母亲兄弟姐妹其他

_____老师设计建议方案：

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客户确认签字：

美容师签字：

日期：