民办非学历教育培训机构.docx
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民办非学历教育培训机构
民办非学历教育培训机构
申请办学登记表
教育机构名称
教育机构地址
教育机构举办者
教育机构校长
联系人
联系电话
申报日期 年 月 日
填表说明
1.此表由教育行政部门在举办者提出书面申请办学报告后发放，随全部申报材料一并上报；
2.本表的内容要真实，用钢笔（或直接打印）填写。
需加盖公章处要加盖公章；
3.此表需填写一式两份；
4.内容填写不下的可加附页。
举办单位（个人）情况
项目
主办单位（个人）
协办单位（个人）
单位（个人）
名称
地址
法人单位类型
注册资金
万元
万元
现有总资产
万元
万元
法人代表
法人住址
身份证号码
联系电话
提供办学资金
万元
万元
提供办学设备
万元
万元
提供办学场所
㎡
㎡
其他
法人代表
签署意见
（盖章）
（盖章）
注：
如有第二家以上协办单位可另附页。
申请教育机构办学情况
申请教育机构名称
机构地址
邮编号码
机构负责人姓名
联系电话
机构联系人姓名
联系电话
办学形式
办学层次
办学规模
办学范围
专业设置
颁发证书性质
备
注
教育机构举办者（董事长）基本情况
姓名
性别
民族
出生年月
年 月 日
政治面貌
文化程度
职 称
从事教育教学工作年限
年
专业
身份证号码
健康状况
原工作单位及职务
离退休否
个 人 工 作 简 历
本人意见
年 月 日（签名）
位人事部门意见
本人关系所在单
年 月 日（章）
教育董事会董事成员情况
序号
姓名
性别
政治
面貌
文化
程度
原工作单
位及职务
现任
职务
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
董事长意见
签字：
年 月 日
教育机构负责人（校长、主任）基本情况
姓名
性别
民族
出生年月
年 月 日
政治面貌
照片
文化程度
职 称
从事教育教学工作年限
年
专业
身份证号码
健康状况
原工作单位及职务
离退休否
个 人 工 作 简 历
本人意见
年 月 日（签名）
位人事部门意见
本人关系所在单
年 月 日（章）
教育机构领导班子成员情况
序号
姓名
性别
政治
面貌
文化
程度
原工作单
位及职务
现任
职务
负责人意见
签字：
年 月 日
教育机构专职管理人员基本情况
教务负责人基本情况
姓名
性别
年龄
文化程度
职称
专业
从事教育教学工作年限及职务
政治面貌
人事关系所在单位
是否离退休
其它专职管理人员基本情况
姓名
年龄
文化程度
职称
分管工作
原工作单位
专职教师情况
姓名
年龄
文化程度
职称
任课专业
原工作单位
兼职教师情况
姓名
年龄
文化程度
职称
任课专业
现工作单位
办学资金基本情况
办学注
册资金
金额
万元
所在银行帐号
办学资金来源
国内损赠
万元
国外损赠
万元
举办单位投入
万元
集资
万元
个人投入
万元
办学积累
万元
其它
万元
验资情况
（附验资证明）
出资单位盖章：
年月日
办学机构校舍基本情况
自有校舍
租用校舍
借用校舍
校舍建筑面积
㎡
㎡
㎡
校舍基本情况
教室
㎡
实验室
㎡
图书室
㎡
办公室
㎡
学生宿舍
㎡
食堂
㎡
体育活动场地
㎡
其它
㎡
备注
教学设备基本情况
主要教学设备、实验仪器
配置
数量
价格
计算机
台
万元
语音室
座
万元
实验仪器
套
万元
图书
册
万元
合计设备资产总值
万元
主要教学设备、实验仪器来源
国内损赠
万元
国外损赠
万元
举办单位投入
万元
个人投入
万元
租用
万元
借用
万元
申办材料审核意见
年月日
现场审核意见
年月日
区教育局审批（核）意见
（盖章）
年月日
批文号
许可证号
变更记录
项目
变更理由
变更时间
注：
变更项目指变更法人、机构名称、校址、专业设置等文件规定的项目。
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