光治疗及微创注射美容分级管理审批及考核制度.docx

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光治疗及微创注射美容分级管理审批及考核制度

**医院皮肤美容科

光治疗及微创注射美容分级管理审批及考核制度为了确保**医院皮肤美容科光治疗及高风险操作的安全和质量，规范各级医师的治疗及有创操作管理，明确各级医师治疗操作技术权限，防范医疗事故的发生，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《临床技术应用管理办法》、《全国医疗服务项目手术类别（2002年版）》等法律法规及卫生部、四川省卫生厅有关规章制度，并参照有关资料，制定本制度。

一、成立皮肤美容科医疗技术临床应用管理委员会明确职责

1、医疗技术临床应用管理委员会：

组长：

副组长：

成员：

医疗技术临床应用管理委员会办公室设在本部会议室

2、医疗技术临床应用管理委员会职责

医疗技术临床应用管理委员会负责制定和定期更新本

科室的《皮肤美容科光治疗操作技术权限目录》及《高风险性有创操作技术诊疗目录》，各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。

二、光治疗及有创操作分类

光治疗及有创操作系指各类复合彩光、激光、微创注射美容，以下统称“美容治疗”。

主要根据美容治疗过程的复杂性、对美容治疗技术的要求及其风险性，把美容治疗操作技术分为：

1、1类美容治疗操作技术：

美容治疗过程简单、技术难度较低、风险较小的普通常见小治疗及一般中等治疗。

例如：

青春解码仪；常见部位脱毛；CQ激光排痘。

2、H类美容治疗操作技术：

美容治疗过程不复杂、技术难度一般、风险中等的各种中等治疗。

例如：

特殊部位脱毛；

CO激光取痣；CQ激光取汗管瘤；CQ激光取睑黄瘤；复合彩光治疗雀斑、座疮痘印、色沉、雀斑样痣、咖啡斑、潮红、红血丝、毛周角化等。

3、川类美容治疗操作技术：

美容治疗过程较复杂、技术难度较大、风险较大的各种疑难重大治疗。

例如：

深蓝射频；

3D点阵激光；瘢痕疙瘩的治疗；C6（Q1064Q532）激光治

疗黄褐斑、太田痣、褐青色痣、雀斑、雀斑样痣、咖啡斑、脂溢性角化、洗纹身等；Vbeam染料激光治疗潮红、红血丝、鲜红斑痣、毛周角化等；微针DNA治疗。

4、W类或特类美容治疗操作技术：

美容治疗过程复杂、技术难度大、手术风险大的各种治疗，以及探索性（科研性）美容治疗项目、新开展的三类及以上美容治疗。

例如：

微创注射美容等。

备注：

微创注射美容主要根据其技术的复杂性可分别列入各分类治疗中；同时科室可依据自身功能与任务制定除光治疗及微创注射美容以外的各种治疗操作技术目录。

三、光治疗及有创操作的准入管理

（一）本科室对光治疗及高风险性有创操作的人员资质实施准入管理，操作医师采取分级授权的方式获得操作权限。

1、对操作医师开展川类及以下等级的操作资质的考评与授权。

由科主任负责，科主任应依托科室医疗技术临床应用管理委员会做好光治疗及有创操作分级管理工作，根据每位医师的临床实际工作能力，其受聘卫生技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，考评合格后予以授权。

2、对开展W类及以上美容治疗等级的操作医师资质的考评与授权，由科室医疗技术临床应用管理委员会组织相关专家进行考评，考评合格后予以授权。

3、第口类、第川类诊疗技术项目的人员资质要求按照卫生部、省卫生厅或相关行业要求执行。

4、各临床小组负责人对本小组成员开展第I类美容治疗操作技术的人员资质进行培训、考核、考核合格后予以授权。

5、护理部负责对护理人员开展高风险有创操作的人员资质进行培训、考核，考核合格后予以授权。

6、科室医疗技术临床应用管理委员会至少每年应组织科室与专家对医师进行一次技术能力再评价与再授权，再授权是依实际能力提升而变，职称晋升变动不作为主要依据。

（二）光治疗及有创操作人员资质权限考评依据

1、医师定期考核合格，并符合医院医务人员准入的基本要求。

2、近三月内开展治疗操作技术权限范围内最高级别的操作量超过科室同级医师的平均值，且无严重医疗缺陷发生，方可申请开展高一级别治疗操作技术。

3、通过进修、培训等方式获得专项手术（操作）技能，或取得相关专业上岗证，可获得专项资质授权。

4、经医院或科室培训考核的应有培训、考核记录。

四、光治疗及有创操作医师分级

依据其取得的卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定治疗操作技术医师的分级。

所有治疗操作技术医师均应依法取得执业医师资格。

1、低年资住院医师：

取得执业医师资格，并从事住院医师工作二年以内，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师一年以内者。

2、高年资住院医师：

取得执业医师资格，并从事住院医师工作满三年及以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师满二年及以上者。

3、主治医师或临床博士生毕业并取得执业医师资格者

4、正、副主任医师

五、各级医师光治疗及有创操作范围（权限）

1、低年资住院医师：

在上级医师指导帮助下，首先应熟练

和主持I类美容治疗操作技术（每年有具体例数记录），以

后逐步掌握□类美容治疗操作技术。

2、高年资住院医师：

主持H类美容治疗操作技术，并在上级医师指导下，逐步熟练掌握川类美容治疗操作技术。

3、主治医师：

熟练掌握川类美容治疗操作技术，在上级医师指导下，争取逐步开展W类或特类美容治疗操作技术。

4、正、副主任医师：

主持W类或特类美容治疗操作技术，特别是完成新开展或新引进的重大治疗技术，或重大探索性

（科研性）治疗技术，并指导川类美容治疗操作技术。

5、新进医师：

新调入聘任的各级医师独立开展美容治疗操作技术前应根据“考核意见”核定权限。

6、进修医师：

由科室根据其职称和实际能力经考核后参照上述原则确定美容治疗操作技术权限并报科室医疗技术临床应用管理委员会批准后执行。

各小组应根据美容治疗技术的操作常规，在遵循《中华人民共和国执业医师法》的前提下，根据医师的技术资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力水平，确定医师所能实施和承担的相应美容治疗操作技术的范围与类别。

医师在新获得高一级美容治疗操作技术权限资质时，应在上级医师现场指导下，逐步开展。

上级医师有义务对下级医师开展业务技术进行指导。

各类新技术、新项目原则上应该由高年资主治医师及以上的人员担任。

各级医师美容治疗操作技术权限除符合上述要求外，同时必须符合各级卫生行政部门制定的技术准入资格，尤其新技术、新项目主持人必须是已获得相应专项美容治疗操作技术的准入资格者。

六、美容治疗操作技术审批权限

美容治疗操作技术审批权限是指对拟施行的不同级别美容治疗操作技术以及不同情况、不同类别美容治疗操作技术的审批权限。

主诊医师、审批医师应及时在知情同意书上签署意见。

1、常规美容治疗操作技术审批

1I、□类美容治疗操作技术：

由主诊医师及以上职称医师审批（主诊医师不在情况下，由指定的高年资住院医师审批）。

2川类美容治疗操作技术：

由主治医师、副主任医师或科主任审批。

3W类或特类美容治疗操作技术、疑难病例、高风险美容治疗操作技术、本院新开展的美容治疗操作技术：

操作前可选择性进行科内病例讨论，必要时可申请科主任主持跨学科术前讨论，做好病例讨论记录。

2、特殊美容治疗操作技术凡属下列之一的可视作特殊操作:

1患者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的；

2患者系特殊保健对象，如高级干部、著名专家、学者、知

名人士及民主党派领导人；

3外院医师来院参加、观摩美容治疗操作技术的，应严格按我院《关于外请医师会诊及手术的若干规定》及相关法律法规执行。

3外出会诊美容治疗操作技术：

本院医师受邀请到下级医院指导手术，必须按有关规定

办理相关审批手续。

外出会诊医生所主持的美容治疗操作技

术不得超出其按本规范规定的相应技术级别。

4、新技术、新项目美容治疗操作技术：

涉及新技术、新项目美容治疗操作技术应遵循《医疗技

术准入管理制度》，填写《新技术、新项目开展申报表》，经医院审批同意后方能开展。

高风险项目的第一例治疗，科主任组织科内讨论，并填写《重大疑难手术审批报告》，签署

同意意见后报医务科，由医务科备案并提交业务副院长或院长审批。

五、美容治疗技术操作中紧急替代规定

1.美容治疗技术操作中若发生医务人员尤其是操作者因某

些意外情况不能坚持完成治疗操作时，由其下一级医师（第

一助手）替代其完成操作；

2.若后者没有能力完成该手术，则需请求派相应的医师上

六、美容治疗操作技术审批程序

1、操作前，主诊医生必须亲自与病人本人或直系亲属谈话，使病人及家属（必须是经病人授权的家属）充分知情同意并签字确认，必要时与病人单位领导谈话并签字。

2、主诊医生依据操作医师所能实施和承担的相应美容治疗操作技术的范围与类别安排、制定治疗实施计划。

3、治疗医生需遵循主诊医生指定的治疗方案执行。

七、监督管理

1、科室各级医师要严格执行本规范。

2、医疗技术临床应用管理委员会负责《光治疗分级管理审批及考核制度》实施过程中的监督检查，发现违反以上规定者，有权停止治疗医师实施操作，并追究相关人员责任。

对由此而造成医疗事故的，应按院规（或依法）追究有关人员相应的责任。

3、违反本制度及相关规定者，根据情节轻重，将给予警告、通报批评、资质降级、取消资格、经济处罚等相应处分。

4、出现下列情况之一，治疗操作级别降一级执行，直至取消操作资格；重新恢复治疗操作级别，须由个人申请、科室讨论同意并经医疗技术临床应用管理委员会组织相关专家进行考核后裁定。

1发生一起经法定部门鉴定为三级、四级医疗事故的主要责

任人；

2发生两起经法定部门鉴定为三级、四级医疗事故的；

3发生一起经法定部门鉴定为一级、二级医疗事故的次要责任人或轻微责人；

4其他，如医师定期考核不合格者；出现多次严重医疗缺陷

5、医院或医师超范围（或超权限）治疗操作的审批程序：

由科室根据其实际工作能力和技术水平向医疗技术临床应用管理委员会提出书面申请，经医疗技术临床应用管理委员会或医务科组织有关专家讨论同意后方可施行，必要时上报区卫生局备案。

6、属于科研项目治疗操作的必须征得患者或被授权的直系家属同意。

7、涉及《医疗技术临床应用管理办法》中第二、第三类医疗技术，必须向医院提出申请，经卫生行政部门批准后方可开展。

治疗医师能力评价与再授权技术档案

姓

名

性别

年龄

最高学历

职称

所在专科

获现职称后

从事临床工

作时间

身份证号码

工

号

联系电话

操作医师

所处级别

（V）

低年资住院医师口高年资住院医

师口

低年资主治医师口高年资主治医

师口

低年资副主任医师口高年资副主任医

师口

主任医师口

前一授权

周期工作

表现

能力评价

结果（“）

再授权口

取消或降低操作权限口

重新授权

操作级别

（V）

I级操作口n级操作口川级操作

□

w级操作口新操作口取消操作权

限口

科室质量与安全管理小组意见：

科主任签名：

年月日

医务科意见：

医务科签章：

年月日

医院学术管理委员会意见：

主任委员（签章）：

年月日

附件2:

**医院皮肤美容科

医师操作权限授权（再授权）参考数据表

操作名称

完成操作例数

严重并发症发生数

医疗缺陷

纠纷发生率

操作质量评估

附件3:

**医院皮肤美容科

医师操作权限授权证明

医师：

现聘任你为我院皮肤美容

科医师，根据我院

《光治疗及微创注射美容分级管理审批及考核制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请、科主任同意、医务科审核讨论确认，医院学术管理委员会审核通过，特授权你如下操作项目操作权

限：

1、独立开展操作项目类别为：

类美容治疗操作技术

2、在上级医师指导下开展操作项目类别为：

类美容治疗

操作技术

**医院皮肤美容科

医疗技术临床应用管理委员会（签章）：

年月

日