设置医疗机构申请书.docx

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设置医疗机构申请书

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被申请机关：

设置单位（人）：

地址：

类别

申

请

核

定

项

目

名称

选址

所有制形式

床位（牙椅）

服务对象

诊疗科目

投资总额

注册资金（资本）

其他

提交文件目录：

（1）

（2）

（3）

（4）

（5）

设置单位（人）：

（章）

年月日

附表6

医疗机构申请执业登记注册书

设置单位（人）（章）

组建负责人（章）

登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□

（医疗机构代码）

申请日期年月日

批准文号字（）第号

中华人民共和国卫生部制

填表说明：

１．此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

２．医疗机构代码按照卫统发（１９９１）第６号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

３．附表５一２隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

４．附表５一２所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

５.附表５一２服务对象填写要求同４．

６．附表５一２法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

７.附表５一３在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。

８．附表５一３医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。

在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

９．附表５一３只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称、如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10．附表５一４在每项空格中填写相应项目的人数。

11．附表５一４管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员；财会人员除外。

12．附表５一４康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

13．附表５一５普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

14．附表５一６凡是在９４年９月１日以前开业的医疗机构要填写此项，在９４年９月１日以后申请新开业的医疗机构可不填写。

15．附表５－６出院者平均住院日计算公式：

出院者占用总床日数

出院人数

16．附表５一６平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数（元）

上一年全年门诊诊疗人次总数

门诊医疗费用包括：

挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

17．附表５一６平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）

上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括：

住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。

18．附表５一６出院者平均每天住院院医疗费（元）计算公式：

平均每一出院者住院医疗费用总数（元）

出院者平均住院日

附表５一３一２

代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注

□15.精神科□31.病理科

□15.01精神病专业

□15.02精神卫生专业□32.医学影像科

□15.03药物依赖专业□32.01X红诊断专业

□15.04精神康复专业□32.02ＣＴ诊断专业

□15.05社区防治专业□32.03磁共振成像诊断专业

□15.06临床心理专业□32.04核医学专业

□15.07司法精神专业□32.05超声诊断专止

□15.08其他□32.06心电诊断专业

□32.07脑电及脑血流图诊断专业

□16.传染科□32.08神经肌肉电图专业

□16.01肠道传染病专业□32.09介入放射学专业

□16.02呼吸道传染病专业□32.10放射治疗专业

□16.03肝炎专业□32.11其他

□16.04虫煤传染病专业

□16.05动物源性传染病专业□50.中医科

□16.06蠕虫病专业□50.01内科专业

□16.07其他□50.02外科专业

□17.结核病科□50.03妇产科专业

□18.地方病科□50.04儿科专业

□19.肿瘤科□50.05皮肤科专业

□20.急诊医学科□50.06眼科专业

□21.康复医学科□50.07耳鼻咽喉科专业

□22.运动医学科□50.08口腔科专业

□23职业病科□50.09肿瘤科专业

□23.01职业中毒专业□50.10骨伤科专业

□23.02尘肺专业□50.11肛肠科专业

□23.03放射病专业□50.12老年病科专业

□23.04物理因素损伤专业□50.13针灸科专业

□23.05职业健康监护专业□50.14推拿科专业

□23.06其他□50.15康复医学专业

□50.16急诊科专业

□24.临终关怀科□50.17预防保健科专业

□50.18其他

□25.特种医学与军事医学科

□51.民族医学科

□26.麻醉科□51.01维吾尔医学

□51.02藏医学

□30.医学检验科□51.03蒙医学

□30.01临床体液、血波专业□51.04彝医学

□30.02临床微生物学专业□51.05傣医学

□30.03临床生化检验专业□51.06其他

□30.04临床免疫、血清学专业

□30.05其他□52.中西医结合科

附表5-4人员情况

职工总数

其中卫生技术人员数

行政后勤人员数

医

生

主任医师

副主任医师

主治医师

住院医师

医士

药剂

人员

主任药剂师

副主任药剂师

主管药剂师

药剂师

药剂士

检验

人员

主任检验师

副主任检验师

主管检验师

检验师

检验士

护理

人员

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

护理员

放射

技术

人员

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

工程

技术

人员

高级工程师

工程师

助理工程师

技术员

研究

人员

研究员

副研究员

助理研究员

实习研究员

教学

人员

教授

副教授

讲师

助教

财会

人员

高级会计师

会计师

助理会计师

会计员

管理人员

工人

营养师

营养士

康复治疗人员

助产士

乡村医生

村卫生员

其他人员

附表５一３一２

代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注

□15.精神科□31.病理科

□15.01精神病专业

□15.02精神卫生专业□32.医学影像科

□15.03药物依赖专业□32.01X红诊断专业

□15.04精神康复专业□32.02ＣＴ诊断专业

□15.05社区防治专业□32.03磁共振成像诊断专业

□15.06临床心理专业□32.04核医学专业

□15.07司法精神专业□32.05超声诊断专止

□15.08其他□32.06心电诊断专业

□32.07脑电及脑血流图诊断专业

□16.传染科□32.08神经肌肉电图专业

□16.01肠道传染病专业□32.09介入放射学专业

□16.02呼吸道传染病专业□32.10放射治疗专业

□16.03肝炎专业□32.11其他

□16.04虫煤传染病专业

□16.05动物源性传染病专业□50.中医科

□16.06蠕虫病专业□50.01内科专业

□16.07其他□50.02外科专业

□17.结核病科□50.03妇产科专业

□18.地方病科□50.04儿科专业

□19.肿瘤科□50.05皮肤科专业

□20.急诊医学科□50.06眼科专业

□21.康复医学科□50.07耳鼻咽喉科专业

□22.运动医学科□50.08口腔科专业

□23职业病科□50.09肿瘤科专业

□23.01职业中毒专业□50.10骨伤科专业

□23.02尘肺专业□50.11肛肠科专业

□23.03放射病专业□50.12老年病科专业

□23.04物理因素损伤专业□50.13针灸科专业

□23.05职业健康监护专业□50.14推拿科专业

□23.06其他□50.15康复医学专业

□50.16急诊科专业

□24.临终关怀科□50.17预防保健科专业

□50.18其他

□25.特种医学与军事医学科

□51.民族医学科

□26.麻醉科□51.01维吾尔医学

□51.02藏医学

□30.医学检验科□51.03蒙医学

□30.01临床体液、血波专业□51.04彝医学

□30.02临床微生物学专业□51.05傣医学

□30.03临床生化检验专业□51.06其他

□30.04临床免疫、血清学专业

□30.05其他□52.中西医结合科

附表5-4人员情况

职工总数

其中卫生技术人员数

行政后勤人员数

医

生

主任医师

副主任医师

主治医师

住院医师

医士

药剂

人员

主任药剂师

副主任药剂师

主管药剂师

药剂师

药剂士

检验

人员

主任检验师

副主任检验师

主管检验师

检验师

检验士

护理

人员

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

护理员

放射

技术

人员

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

工程

技术

人员

高级工程师

工程师

助理工程师

技术员

研究

人员

研究员

副研究员

助理研究员

实习研究员

教学

人员

教授

副教授

讲师

助教

财会

人员

高级会计师

会计师

助理会计师

会计员

管理人员

工人

营养师

营养士

康复治疗人员

助产士

乡村医生

村卫生员

其他人员

附表5-5仪器设备情况

名称

数量

名称

数量

大

型

仪

器

设

备

（1）伽玛刀

（10）γ—照相机

（2）核磁共振成像仪（MRI）

（11）体外循环机

（3）全身CT

（12）腹腔镜（手术用）

（4）头部CT

（13）碎石机

（5）钴—60治疗机

（14）彩色多普勒成像仪

（6）加速器

（15）自动生化分析仪（10万元以上）

（7）500mAX光机

（16）血液透析机

（8）800mAX光机

（17）环氧乙烷消毒设备

（9）1000mAX光机

普

通

设

备

注：

普通设备栏如不够，请自行另附页

附表5—6上一年度业务工作概况

服务量

门诊诊

疗人次

急诊诊

疗人次

入院病

人人次

床位周

转次数

出院者平

均住院日

床位使用率（%）

家庭病床

（张）

出诊人次

收入

来源

（万元）

国家拨款

业务

收入

集

资

捐

款

贷

款

其

它

经常性拨款

专款

业务收入分类

（万元）

药品费

检查费

手术费

住院床位费

挂号费

诊查费

其他

支出

万元

人员开支

药品购置

设备购置

消耗品购置

维修

其他

基本工资

奖金补贴

平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）

平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均每天住院医疗费（元）

计算机

应用

□门诊病人管理□住院病人管理□病案首页管理□医疗统计

□病房医嘱管理□药品管理□营养膳食管理□科研项目管理

□后勤管理□财务管理□人事管理□其他

附表5-5仪器设备情况

名称

数量

名称

数量

大

型

仪

器

设

备

（1）伽玛刀

（10）γ—照相机

（2）核磁共振成像仪（MRI）

（11）体外循环机

（3）全身CT

（12）腹腔镜（手术用）

（4）头部CT

（13）碎石机

（5）钴—60治疗机

（14）彩色多普勒成像仪

（6）加速器

（15）自动生化分析仪（10万元以上）

（7）500mAX光机

（16）血液透析机

（8）800mAX光机

（17）环氧乙烷消毒设备

（9）1000mAX光机

普

通

设

备

注：

普通设备栏如不够，请自行另附页

附表5—6上一年度业务工作概况

服务量

门诊诊

疗人次

急诊诊

疗人次

入院病

人人次

床位周

转次数

出院者平

均住院日

床位使用率（%）

家庭病床

（张）

出诊人次

收入

来源

（万元）

国家拨款

业务

收入

集

资

捐

款

贷

款

其

它

经常性拨款

专款

业务收入分类

（万元）

药品费

检查费

手术费

住院床位费

挂号费

诊查费

其他

支出

万元

人员开支

药品购置

设备购置

消耗品购置

维修

其他

基本工资

奖金补贴

平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）

平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均每天住院医疗费（元）

计算机

应用

□门诊病人管理□住院病人管理□病案首页管理□医疗统计

□病房医嘱管理□药品管理□营养膳食管理□科研项目管理

□后勤管理□财务管理□人事管理□其他

附表5—9核准登记事项

执业许可证登记号：

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

（医疗机构代号）

医疗机构类型：

名称：

地址：

邮编：

□□□□□□

法定代表人（主要负责人）：

所有制形式：

注册资金（资本）：

职工人数

服务对象：

服务方式：

占地面积：

㎡

建筑面积：

㎡

诊疗科目：

床位数：

牙椅数：

其他项目：

核准药品种类：

附表5—10核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

批准文号

核准日期

领证人签字：

领证日期：

发证人签字：

发证日期：

登记文件、

证件、资料

归档情况

档安管理人员签字：

年月日

医疗机构

登记公告

刊登情况

记录

记录人签字：

年月日

备

注

填写说明

1、本书由申请者填写后交隆昌县行政服务中心卫生局窗口。

2、填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。

3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。

4、本申请书一式两份。