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癌痛的评价及药物治疗
癌痛的评价及药物治疗
中国中医科学院西苑医院肿瘤科吴煜
疼痛是一种主观感觉，它与个人的主观的症状和情绪上的感受密切相关。
当然我们有一些能够引起疼痛刺激的一些组织损伤，都会通过神经的反射，我们大脑感觉到疼痛的存在，所以说疼痛应该被视为一种个体的体验，因此它是主观的。
疼痛目前还没有什么客观的检测能证明它的存在，或者能测量它的程度。
肿瘤病人的疼痛也称之为癌痛，目前是肿瘤病人最主要的症状之一，也是影响肿瘤病人生活质量的一个重要的因素。
我们目前有肿瘤病人超过700万，每年新发的癌症病人超过160万，死于癌症的患者有130万，其中有超过半数，乃至到62%的病人存在不同程度的疼痛，其中中度以上的疼痛占疼痛病人的60%。
我们国家绝大多数的癌症疼痛病人有41%的病人可以得到一个有效的缓解，在晚期仍然有约1/4的病人能得到一个很好的缓解。
也就是说，疼痛目前仍然是肿瘤病人，尤其是晚期肿瘤病人所面临的一个最痛苦的症状。
疼痛的规范化处理原则，主要分两个部分：
第一个，就是正确的评价。
正确的评价里面有疼痛的诊断和病因诊断，更重要的就是疼痛的强度的评价。
另外是疼痛的药物治疗，也就是说癌痛病人的内科治疗。
癌症病人疼痛的主要原因，它可以分为四大类：
第一，也是最常见的，就是癌症病人由癌症本身引起的疼痛，大约占到70—80%，他们是由于肿瘤侵犯或者压迫神经组织，侵犯骨骼或者侵犯空腔脏器，或者实体脏器的管道造成了梗阻，血管阻塞或者受阻，以及一些黏膜的受侵或者溃疡，有一些是由于颅内压的增高。
这些疼痛主要是由于癌症直接影响的，治疗上以抗肿瘤治疗和姑息治疗以及止痛治疗为主。
还有一些疼痛病人，大概占10%左右的是所谓的与肿瘤相关的疼痛。
这些人疼痛跟肿瘤病人，跟肿瘤的原因没有直接的关系，但是跟肿瘤造成的因素有关。
比如说恶病质的病人，肿瘤副综合征的病人，等等引起的一些褥疮、肌肉痉挛、便秘引起的疼痛。
这种治疗以对症治疗为主。
还有一些与肿瘤的治疗有关系的，因为肿瘤的诊断和治疗有一些是有创性的诊断，有一些是有有创性的治疗，它们会造成病人出现，比如说手术引起的疤痕、神经的损伤，化疗引起的神经的病变，尤其是末梢神经炎的病变，栓塞性的静脉炎、口腔溃疡等等。
还有放疗引起的黏膜损伤、神经损伤，这也大概占到10%—20%左右，治疗以对症治疗为主。
在肿瘤病人身上还有一些大概占8%左右的，其是合并疾病引起的，它跟肿瘤没有关系，它是由于其他病引起的疼痛。
癌痛它与其他的癌症的评价指标有什么不一样？
首先疼痛是一个主观的体验。
那就是要求我们病人的疼痛与否以及它的疼痛程度的评价，我们首先应该相信病人的主诉，病人的疼痛只有他自己知道，即使在科学技术发达的今天，我们仍然没有仪器可以测量它的疼痛。
所以说疼痛应该像患者所说的那样，而不是医生认为应该是那样。
因此一份详尽的疼痛的病史是我们良好控制癌痛的前提。
可以从这以下五个方面来描述疼痛，可以简称为PQRST。
P有两种意思，就是说它的缓解因素或者刺激因素，就是说我们可以问病人，是什么样的因素使你的感觉或者疼痛好一些？
还有是什么样的感觉，什么样的因素使你的感觉更差一些？
第二个是Q，就是说疼痛像什么样子的？
或者换句话说，就是疼痛是个什么样的性质的？
是胀痛，还是刺痛，是烧灼样的疼痛，还是其他样的疼痛？
第三放射，R，就是说这个疼痛有没有像其他的部位放射？
放射状的疼痛往往会给我们提供一个原发的疼痛的部位或者其他类型的一些线索。
S就是疼痛的程度，那么我们怎么样来描述疼痛的程度？
主要有10个分级。
最后一个，就是T，就是时间。
这个疼痛是持续的吗？
是阵发性的吗？
它每次大概持续多长时间？
换句话说，还有没有诱因？
什么样的情况使疼痛加重？
比如说活动、吃饭、排尿、排便等等。
疼痛程度的评估，我们现在一般采用的是10级评分法，也就是说把一个人的疼痛，它从0—10，0就是不痛，一点都不疼痛，称之为0。
10就是你能想象到的或者经历过或者没有经历过的最重的疼痛，我们称之为10。
我们可以让病人在这么一张评价的表上告诉你，他大概在几。
如果他说他在3，那么就是轻度，如果他说他在8，那就是重度。
这就是疼痛的一个实际的评估法。
当然病人在对自己的疼痛的程度做评估的时候，有一些个别的病人会出现他的疼痛的评估与他的行为表现不相符的情况。
并且可能描述他的疼痛为8级，是一个重度疼痛。
但是他面带微笑，活动自如，一点都不影响他的活动。
有些病人他可能描述说我的疼痛只有2级，但是他出汗、心慌、心动过速、不能活动，那么出现像这样的情况，医生的时候还可以给他重新解释一遍0—10之间的程度的描述，让他重新评价。
那么病人出现这种差距的情况，评估可能有几个原因，其中包括有些病人他可能精神上比较紧张，有些病人可能没有完全理解这个疼痛的评估，医生可以反复的跟病人去探讨这个评估的方法。
尽量做到准确的评估，避免淡化或者夸张疼痛的情况发生。
疼痛三阶梯镇痛的原则。
所谓三阶梯就是轻度疼痛、中度疼痛和重度疼痛的处理原则。
那么这个三阶梯疼痛的基本原则主要有五个方面：
第一，就是按阶梯用药。
第二，是口服用药。
第三，是按时给药。
第四，是个体化给药。
第五，是注意具体细节。
首先第一个按阶梯给药，所谓阶梯指的是疼痛的轻、中、重这三个阶梯。
那么轻度的疼痛病人，我们往往以非阿片类的药物，比如甾体类的消炎镇痛药，加上一些辅助用药。
中度的疼痛往往是弱阿片类的药物，加上或者不加非阿片类的镇痛药，或者辅助用药。
重度的疼痛指的是要用一些强阿片类的药物，或者再加上非阿片类的药物，或者是辅助用药。
按阶梯用药实质上就是讲的要根据疼痛的强度由弱到强按顺序提高。
重度的疼痛，一般应该首选非阿片类的药物，对有特殊适应证的神经或者精神症状的病人，均应该加一些辅助的药物。
轻度的疼痛我们一般用非阿片类的药物，中度的用弱阿片类的药物，重度的用强阿片类的药物。
一般来说在按阶梯用药的过程中间有几点我们需要注意。
如果疼痛剧烈，可以直接用阿片类的药物。
第二，阿片类的药物加上非甾体类的消炎镇痛药，比如阿司匹林，可以取得更好的止痛效果，尤其是对一些骨痛的病人。
第三，在同一时间只能用每组药物中的一种，也就是说我们在用非甾类的消炎镇痛药的时候只能用一种，在用强阿片类的药物的时候，也只能用一种。
我们一般情况下，不主张把同一类型的药物同时使用两种或更多。
第四，如果一种药物已不再有效时，不建议换用具有相似的作用机理的另一个替代药物，而应改用更高阶梯的，也就是更好的止痛效果的强而肯定的药物。
比如说我们用阿司匹林没有效的情况下，我们不应该选择吲哚美心，我们应该选择弱阿片类的药物。
三阶梯止痛原则的第二个原则，就是口服给药。
口服给药它可以避免创伤性给药的途径，一般来说肿瘤病人他往往都需要长期服药，口服给药具有耐受性比较好，顺应性比较好，病人的创伤也比较小，也避免了长期注射所引起的一些感染等问题。
便于病人长期服药。
第三个，口服给药也极少能够引起精神依赖，也就是我们熟知的成瘾性或者身体依赖性。
第四个，如果病人不能够口服，也可以选择直肠给药或者其他的不创伤给药途径，比如说现在用的比较多的经皮给药，就是说经皮贴膜的给药。
三阶梯止痛原则的第三个，就是按时给药。
止痛药物应该有规律地按时给药，而不是按照病人需要的时候给药，也就是说我们要定时给药，而不是病人疼痛的时候再给药。
对于持续性的疼痛的药物治疗，应该以定时给药为基础，在辅助以一些“必要时”的增加剂量。
按规则的剂量方案可使体内的药物浓度维持恒定，有助于预防疼痛的复发，提高疼痛的治疗效果。
个体化给药是三阶梯止痛原则的一个重要的部分。
因为由于我们人体对镇痛类的药物的敏感性个体内的差异很大，所以阿片类药物在治疗癌痛的时候是没有标准剂量的，给药的多少要根据病人的具体的实际疗效。
凡是能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。
一个疼痛不能缓解的剂量往往是一个不够的剂量。
止痛药的剂量应该根据病人的需要由小到大，直到病人的疼痛完全消失。
疼痛的个体化治疗，也是WHO关于癌痛指南的一个最重要的基本原则。
在使用第三阶梯的时候，医生必须铭记，具体病人对某种阿片类的药物的反应是由多种因素决定的，它包括疼痛的影响程度，以前是否使用过阿片类的药物，病人的年龄，癌症的程度以及伴发疾病等等因素有关。
所以阿片类药物没有标准剂量，口服的吗啡的剂量可以从每4个小时的5mg到1000mg以上。
最后一个，就是说我们在给病人癌痛的药物治疗的时候，尤其是阿片类的药物治疗的时候，应该注意一些相关的细节，要注意监护，观察病人的反应，以及药物所引起的。
下面我们简单的介绍一些常用的癌痛病人的药物。
首先是非阿片类的，也就是说非甾体类的消炎镇痛药。
它们的作用是抑制环氧化酶，主要应用一些轻度的疼痛，或者是炎性的以及骨性的疼痛。
对炎性和骨性的疼痛，非甾体类的消炎镇痛药效果会比较好。
它需要注意的一个是，所有的非甾体类的消炎镇痛药都具有峰顶效应，简称称“天花板效应”。
也就是说，在剂量达到一定的强度的时候，它的疗效会不再增加。
那么非甾体类的消炎镇痛药，它的共同的不良的反应主要有肾功能的损伤、胃肠道的反应和造血功能的抑制。
也就是说，对于以前有过消化性溃疡的病人，应该尽量避免使用，肾功能损伤的也是如此。
那么一个理想的阿片类的镇痛药物它需要有哪样的特点？
第一，它需要有高选择性，高选择性的药物疗效好、副作用小。
给药的方式要无创的，可以口服的或者经皮吸收的。
起效的时间要短，用药的间隔时间要长，峰谷的比要低，有助于维持一个比较好的血药浓度。
还要代谢完全，代谢产物没有毒副作用。
还要不良反应小，程度轻。
阿片类的药物主要是作用于中枢，与中枢神经系统的阿片受体结合，常见的完全激动剂阿片类的没有天花板效应。
也就是说，随着剂量的增加，止痛效果会不断增加。
可以因个体止痛的需要而不断增加剂量。
阿片类的药物的价格也比较低，剂量范围比较广，对重度的疼痛有着肯定的疗效。
（幻灯22）这是常用的强阿片类的药物的一个等效剂量下的疗效比较。
如果吗啡作为一个等效的强度是1的话，那么吗啡的缓释也就是1，吗啡的作用时间是4个小时，吗啡的缓释剂是8—12个小时，芬太尼贴剂的强度是吗啡的70倍，它的作用时间可以达到60—72个小时，美沙酮的强度是吗啡的3.4倍，作用时间是6—8个小时，而杜冷丁是吗啡的0.1倍，它的作用时间是2—3个小时。
在用强阿片类的药物的时候，我们需要注意几点：
第一，给从来没有使用过强阿片类的病人，应该从低剂量开始并且进行剂量调整。
从经验上看5mg开始，5mg的吗啡的剂量是安全的。
对于一个反复使用过吗啡的病人，对阿片类已经产生耐药性，应该根据以前的剂量来做选择。
长期使用阿片类的药物，由于耐受性的产生，有些个别的癌症病人它的剂量可以达到每小时300μg，国外的报道有用到800μg/h。
阿片类的药物在临床应用的时候需要注意几点：
第一，对于出现中度以上疼痛的病人应该早期使用，用足剂量，经常根据疼痛的强度来调整剂量。
第二，应用阿片类药物同时对药物的副作用应该采取预防措施。
第三，在疼痛加重时应该增加单次的药物剂量，而不要去增加给药的次数。
第四，应用阿片类药物治疗时应该有疼痛强度以及剂量滴定的记录。
下面介绍几个临床上常用的适合癌痛病人的止痛药物。
第一，意施丁。
意施丁是消炎痛的缓释剂型，也叫吲哚美心缓释剂。
是一种前列腺素合成的强抑制剂。
这个药的血药浓度比较稳定，适合于第一阶梯用药，每12个小时口服一次。
双克因是二氢可待因的控释片，其镇痛的作用是可待因的2倍，适合用于中度的疼痛治疗，属于弱阿片类的药物，适合用二阶梯止痛，它每12小时一次，每次60—120毫米。
奇曼丁是盐酸曲马多的缓释剂型，也是适合用于二阶梯的中度疼痛，每12个小时口服一次。
美施康定是吗啡的控释剂型，用于第三阶梯的重度疼痛，为强效的中枢性镇痛药物，作用时间可以持续12个小时。
美施康定对呼吸有一定的抑制作用，可引起恶心、呕吐、便秘，以及排尿困难，长期适用可以产生耐药性、身体依赖性和成瘾性。
一般每12个小时口服一次。
多瑞吉是芬太尼的透皮贴剂，也是适用于重度疼痛的第三阶梯的用药，它也具有吗啡一样的引起恶心呕吐、便秘等不良反应，它一般是72小时贴一次。
奥施康定，也是羟考酮的控释剂，也是强效的中枢的镇痛剂，用于第三阶梯的重度疼痛，作用类似于吗啡。
还有一些辅助的用药。
常见的癌痛病人的辅助用药有皮质类固醇、抗惊厥药和抗抑郁药，对不同的病人我们可以选择不同的辅助用药，比如说皮质类固醇具有改善心情、抗炎、镇痛、增加食欲、减少脑及脊髓水肿以及神经疼痛。
所以说对于具有以上的一些并发症的病人，辅助用皮质类固醇具有比较好的效果。
抗惊厥药主要用于神经引起的疼痛，有比较好的效果。
还有一些抗抑郁药，抗抑郁药可以增加阿片类药物的镇痛效果或者直接镇痛作用，具有改善心情，对神经源性的疼痛效果比较好。
下边我们讲一讲吗啡在临床应用中的几个问题。
首先最常见的就是便秘。
便秘是在应用强阿片类的药物过程中间，几乎都会发生的一个最常见的不良反应，并且便秘还没有耐受性。
也就是说它不会随着用药的增加便秘减轻。
那么在使用强阿片类药物的过程中间出现便秘，处理方面需要注意一些什么？
一般可以用轻泻剂，可以用一些刺激性的导泻类药物，比如说番泻叶、乳果糖、山梨醇等。
一般的大便的软化剂或者润滑的轻泻剂的作用不是特别大，建议它们配合使用。
另外也可以让病人多摄食一些纤维素或者植物的纤维素的食物。
多吃一些水果和粗粮，比如红薯、玉米。
还有一些中药，比如说麻仁润肠丸，芦荟的制剂也是临床都比较常用的用于治疗或者预防吗啡引起的便秘的一个常用药物。
第二个吗啡类的不良反应就是恶心和呕吐。
由吗啡引起的恶心呕吐通常会在病人第一次使用的时候出现比较剧烈，有的病人开始甚至很难忍受，也是病人不能耐受更大剂量吗啡的一个主要原因。
但是吗啡引起的恶心呕吐往往会产生一个耐受性，病人往往在连续使用吗啡制剂5—7天的时候，恶心呕吐会逐渐好转。
我们在病人出现恶心呕吐明显的时候可以加用一些药物治疗，比如说氯丙嗪、氟维氨等。
所以说对病人由于初次就使用阿片类药物出现恶心时，我们在开始的几天可以按时的服用一些镇痛药，以后随着恶心呕吐的好转可以改为按需要时用药。
中医的针灸或者穴位注射，以及服用一些中药对吗啡的恶心呕吐也有比较好的疗效。
镇静对大多数病人来说，使用麻醉类的镇痛药的最初几天都会发生一个嗜睡的现象。
随着用药次数的增多或者身体对药物的适应，几天后这种症状会逐渐好转。
暂短的镇痛作用常见于阿片类药物剂量显著增加的时候，并且也会迅速的产生耐药性。
一般对药物诱发的持续性的镇静最好的处理方法是减少每次的给药剂量，并增加给药的频率。
这种策略可以在维持相同总剂量的情况下降低脑内的药物的峰值，可以减轻它的镇静作用。
另外在有一些病人中间，他可以换用其它类的阿片类药物。
也就是说，某些病人可能对阿片类药物的作用的特点不一样，不同的药物有不同的镇静的效果。
如果换药没有效，我们可以使用一些中枢神经系统的兴奋剂。
呼吸抑制是在吗啡应用过程中间造成过量的比较危险的一个不良反应。
亚急性的超剂量比急性的呼吸抑制更常见，表现为镇静作用慢慢加重，随之呼吸减慢，最后可以出现换气困难。
因此确定呼吸抑制的最好的指标是镇静的程度而不是呼吸频率。
严重的呼吸抑制需要使用吗啡的拮抗剂――纳络酮来解救。
对于已经对阿片类药物耐药的病人对于阿片拮抗剂是非常敏感的，只需要用纳络酮的稀释液，一般是0.4mg溶于10ml盐水中，即可治疗症状性的呼吸抑制。
纳络酮的剂量应该根据病人的呼吸频率来调整。
可能需要重复的给药，或者换用静脉点滴，比如说0.8mg的钠络酮溶于250ml的5％的葡萄糖溶液中，然后不断的调整剂量直到达到治疗的目的。
呼吸抑制并不总是抑制疼痛治疗的因素。
重复的用药可以对这一现象产生耐受，也就是说病人产生的呼吸抑制并不代表以后不能再应用吗啡类的药物，只是需要减少剂量，就可以达到减少、减轻呼吸抑制的作用。
还有一个比较常见的副作用，尤其常见于老年男性的病人，就是尿潴留。
尿潴留往往轻度的病人可以采用局部的按摩、针灸的治疗，严重的时候可能需要导尿，同时要注意预防感染。
下面我们再讲讲跟吗啡类药物有关的几个药理现象。
第一个我们称之为生理依赖，也叫身体依赖。
在药物连续使用一段时间以后，突然停止给药或者注射拮抗剂时将出现戒断现象。
比如说阿片类药物的生理依赖性一般在突然停药或者给予纳络酮时出现，典型症状有焦虑、易怒、寒颤、热斑、关节疼痛、流泪、流汗、恶心、呕吐、以及腹部痉挛、腹痛或者腹泻。
以上的这些症状我们称之为吗啡的身体依赖性。
对于一些半衰期比较短的阿片类药物，如可待因、氢可酮、吗啡、二氢吗啡酮等，往往在停药后的6～12小时以内出现戒断症状，24～72小时达到高峰。
半衰期比较长的，比如美沙酮、经皮芬太尼等，它的戒断症状可以延迟到停药后的24小时或者更久时间才会出现，而且程度也比较轻。
这种戒断的综合征被称之为阿片类药物的生理依赖性，可在用药两周后出现，但并不意味着出现了精神依赖性或者成瘾。
第二个是指耐受性。
耐受性是指随着反复用药之后，作用下降，作用的时间缩短，这个时候需要不断地增加剂量或者缩短给药时间才能维持治疗效果。
这种药理现象我们称之为药物的耐受性。
那么具体到癌痛病人来说，需要增加药物剂量维持止痛效果的患者中间，有一些是因为药物的耐受性，而有一些可能是疾病的进展和发生新的病灶有关。
大多数癌痛病人从首次应用止痛药物剂量开始以后都需要局部增加剂量直至死亡，然而有1/3的患者在治疗的中间可以维持剂量恒定不变，大约20％的患者在用药过程中间，可能要求减少剂量。
生理依赖和耐受性是使用阿片类药物的正常的药理学的现象，不应该影响药物的继续使用。
长期用阿片类药物治疗会出现阿片类药物的耐受性和生理依赖性。
但不能把它们与精神依赖性（也称之为成瘾性）相混淆，后者表现为滥用药物的行为。
那么什么叫成瘾？
也就是说，什么叫精神依赖？
成瘾也称之为心理依赖和精神依赖。
这是一种反映心理异常的行为表现，病人往往表现为不由自控地或者不择手段地渴望得到药物，他的目的是为了达到一种用药以后的“欣快感”。
它的特点是患者不能自控地渴望用药，并且千方百计的想获得药物，他想达到的目的不是止痛而是“欣快感”。
很多医生或者患者常常因为过分的担心“成瘾”，而不敢用足给药剂量。
尽管滥用阿片类药物会造成个人或者法律上的问题，同时也不能改善个人的生存质量。
但是药物的滥用者仍然要坚持滥用，对外却又不承认。
所以药物的滥用从某种程度上也严重影响了病人获得一个正常止痛的效果。
对成瘾性的恐惧源于一个广泛存在的错误概念。
什么样的错误概念？
很多患者，甚至有些医生他把药物的生理依赖或者说耐受性当成了错误的理解为成瘾性和他的心理依赖。
在此很多病人、医生不敢给癌症病人使用足够的止痛效果。
一个药物的滥用，吸毒的严重的危害性，已经严重的影响到肿瘤癌痛病人的治疗。
我们作为一个肿瘤癌痛的专科医生，我们必须知道阿片类药物在治疗癌痛时几乎不成瘾，实际上多年以来国内外的临床经验表明，用阿片类药物治疗癌痛产生心理依赖的实属罕见，在万分之四以下。
疼痛本身能够拮抗阿片类药物对中枢神经系统的影响，陈旧的观念我们必须转变，决不应该将吸毒者的经验和癌痛病人用吗啡治疗疼痛等同起来。
同时我们在临床上应用最多的癌痛病人的使用药物是非注射类的给药，以口服给药或者经皮给药为主，它们药物进入血液的波动比较小，没有很高的药峰的浓度，不容易产生心理上的欣快感，这也是癌痛病人出现心理依赖的比较少的主要原因之一。
还有一些，他们认为肿瘤病人在使用止痛药物的一个错误的概念，就是说他们摇摆于恐惧成瘾性和渴望患者去除疼痛之间，不知道如何去取舍，他们通常会说“即使他们成瘾了也不要进，因为他们反正会死去”。
这种观念也是极其错误的。
他还是过多的强调了成瘾性，而逃避了对癌痛病人不成瘾性的正确的认识。
如果麻醉性镇痛药对哪个病人是唯一有效的镇痛的方法时，就应该毫不犹豫的使用，及时的去除病人的痛苦，比担心可能产生的药物成瘾更为重要。
临床上癌痛控制不好的常见原因有几个方面：
第一，是由于医生或者其他的人员，包括病人或者病人家属害怕药物成瘾或者产生耐受性。
还有一个，医生或者医护人员缺乏癌痛处理的系统的教育。
还有一些，在临床上对麻醉药物的管理上的一些限制。
还有病人不愿意使用阿片类的药物，以致使很多病人长期忍受着癌痛的折磨，严重的影响了他们的生活质量。
癌痛为什么要首选吗啡？
首先吗啡在世界上大多数国家和地区都可以得到，而且价格便宜。
第二，吗啡的研究比较多，它从药代动力学、毒副作用等方面都研究的很透彻。
另外吗啡有特效的拮抗剂纳络酮。
第三，吗啡类的起效作用时间和半衰期相等。
第四，吗啡可以随时给药，增加剂量。
第五，吗啡可以多种途径给药，可以口服给药，也可以经直肠给药，也可以在临时增加剂量时通过静脉或者皮下肌肉内等途径给药。
癌痛病人为什么不提倡用杜冷丁？
第一，首先杜冷丁的止痛效果比较差，它的等效的镇痛效果只有吗啡的1/8，对剧烈疼痛的效果没有吗啡好。
第二，它的止痛时间短，它的有效时间只能维持2.5—3.5小时，而吗啡为4—6小时。
更重要的是杜冷丁长期应用的时候会产生积蓄性的毒性。
杜冷丁在体内代谢成去甲杜冷丁，它具有中枢神经性毒性，而它的半衰期又是杜冷丁的2倍，这样的话会造成一种现象。
就是说在长期应用杜冷丁的时候，由于它的效果不断的增加剂量和给药时间，会造成体内的去甲杜冷丁的积蓄，会造成病人的神经系统的中毒症状。
所以说杜冷丁不适合用于癌痛病人的长期治疗，可以用于短期治疗。
用多大剂量的吗啡？
我们前面已经说了吗啡的给药需要个体化。
但是我们在具体到每一个病人的时候我们该怎样的调整？
首先我们要明确，能产生止痛效果的剂量是最适合的剂量。
第二我们的剂量要从小剂量逐步开始，不断调整，直到疼痛得到得到完全满意的控制。
如果以前没有使用过吗啡类的镇痛药，那么首次剂量5毫克开始，每4小时1次。
如果24小时之后不能完全止痛，可以增加30%—50%的剂量，如果没有疼痛，而且出现嗜睡，第二次给药应减少50%。
如果伴有肝肾功能的损伤或者重度营养不良的病人，吗啡的开始剂量也需要减少。
吗啡的最高剂量，吗啡无极量，也就是说吗啡在用于癌痛的时候没有极量，什么样的剂量合适？
合适的剂量就是病人达到完全缓解疼痛的剂量。
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