二类疫苗接种知情同意书手册版0324修订1.docx

二类疫苗接种知情同意书手册版0324修订1.docx

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二类疫苗接种知情同意书手册版0324修订1

脊髓灰质炎灭活疫苗（第1针）接种知情同意书（受种者留存）

脊髓灰质炎（简称脊灰），是由脊髓灰质炎病毒感染引起的急性传染病，主要经粪-口途径传播。

临床表现为发热、咽痛、皮肤感觉过敏和肢体疼痛，部分病人可发生肢体迟缓性瘫痪，重者可导致呼吸麻痹而死亡。

本病多发于小儿，故称“小儿麻痹症”

接种脊髓灰质炎灭活疫苗可有效预防儿童脊髓灰质炎（小儿麻痹症）。

与传统脊髓灰质炎减毒活疫苗相比，脊髓灰质炎灭活疫苗无病毒活性、安全性更佳，覆盖儿童更广泛。

【接种对象】2月龄及以上婴幼儿。

【接种程序】2、3、4月龄进行基础免疫，18月龄加强免疫。

【常见不良反应】个别人接种疫苗后出现注射部位疼痛、红斑、硬结，中度出现一过性发热，可自行缓解，无需特殊处理。

【禁忌】已知对疫苗中任何成分过敏者、发热或急性疾病期患者应推迟接种。

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脊髓灰质炎灭活疫苗（第1针）接种服务单（接种单位留存）

以下内容由儿童家长或监护人填写：

“免疫金卡”卡号：

□□□□□□□□□□

儿童姓名：

；性别：

出生日期：

年月日；联系电话：

详细住址：

本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌症；

儿童家长或监护人（签名：

）同意接种该疫苗。

以下内容由接种人员填写：

疫苗厂家：

；疫苗批号：

；

接种日期：

年月日；接种人员签名：

脊髓灰质炎灭活疫苗（第2针）接种知情同意书（受种者留存）

脊髓灰质炎（简称脊灰），是由脊髓灰质炎病毒感染引起的急性传染病，主要经粪-口途径传播。

临床表现为发热、咽痛、皮肤感觉过敏和肢体疼痛，部分病人可发生肢体迟缓性瘫痪，重者可导致呼吸麻痹而死亡。

本病多发于小儿，故称“小儿麻痹症”

接种脊髓灰质炎灭活疫苗可有效预防儿童脊髓灰质炎（小儿麻痹症）。

与传统脊髓灰质炎减毒活疫苗相比，脊髓灰质炎灭活疫苗无病毒活性、安全性更佳，覆盖儿童更广泛。

【接种对象】2月龄及以上婴幼儿。

【接种程序】2、3、4月龄进行基础免疫，18月龄加强免疫。

【常见不良反应】个别人接种疫苗后出现注射部位疼痛、红斑、硬结，中度出现一过性发热，可自行缓解，无需特殊处理。

【禁忌】已知对疫苗中任何成分过敏者、发热或急性疾病期患者应推迟接种。

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脊髓灰质炎灭活疫苗（第2针）接种服务单（接种单位留存）

以下内容由儿童家长或监护人填写：

“免疫金卡”卡号：

□□□□□□□□□□

儿童姓名：

；性别：

出生日期：

年月日；联系电话：

详细住址：

本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌症；

儿童家长或监护人（签名：

）同意接种该疫苗。

以下内容由接种人员填写：

疫苗厂家：

；疫苗批号：

；

接种日期：

年月日；接种人员签名：

脊髓灰质炎灭活疫苗（第3针）接种知情同意书（受种者留存）

脊髓灰质炎（简称脊灰），是由脊髓灰质炎病毒感染引起的急性传染病，主要经粪-口途径传播。

临床表现为发热、咽痛、皮肤感觉过敏和肢体疼痛，部分病人可发生肢体迟缓性瘫痪，重者可导致呼吸麻痹而死亡。

本病多发于小儿，故称“小儿麻痹症”

接种脊髓灰质炎灭活疫苗可有效预防儿童脊髓灰质炎（小儿麻痹症）。

与传统脊髓灰质炎减毒活疫苗相比，脊髓灰质炎灭活疫苗无病毒活性、安全性更佳，覆盖儿童更广泛。

【接种对象】2月龄及以上婴幼儿。

【接种程序】2、3、4月龄进行基础免疫，18月龄加强免疫。

【常见不良反应】个别人接种疫苗后出现注射部位疼痛、红斑、硬结，中度出现一过性发热，可自行缓解，无需特殊处理。

【禁忌】已知对疫苗中任何成分过敏者、发热或急性疾病期患者应推迟接种。

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脊髓灰质炎灭活疫苗（第3针）接种服务单（接种单位留存）

以下内容由儿童家长或监护人填写：

“免疫金卡”卡号：

□□□□□□□□□□

儿童姓名：

；性别：

出生日期：

年月日；联系电话：

详细住址：

本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌症；

儿童家长或监护人（签名：

）同意接种该疫苗。

以下内容由接种人员填写：

疫苗厂家：

；疫苗批号：

；

接种日期：

年月日；接种人员签名：

脊髓灰质炎灭活疫苗（第4针）接种知情同意书（受种者留存）

脊髓灰质炎（简称脊灰），是由脊髓灰质炎病毒感染引起的急性传染病，主要经粪-口途径传播。

临床表现为发热、咽痛、皮肤感觉过敏和肢体疼痛，部分病人可发生肢体迟缓性瘫痪，重者可导致呼吸麻痹而死亡。

本病多发于小儿，故称“小儿麻痹症”

接种脊髓灰质炎灭活疫苗可有效预防儿童脊髓灰质炎（小儿麻痹症）。

与传统脊髓灰质炎减毒活疫苗相比，脊髓灰质炎灭活疫苗无病毒活性、安全性更佳，覆盖儿童更广泛。

【接种对象】2月龄及以上婴幼儿。

【接种程序】2、3、4月龄进行基础免疫，18月龄加强免疫。

【常见不良反应】个别人接种疫苗后出现注射部位疼痛、红斑、硬结，中度出现一过性发热，可自行缓解，无需特殊处理。

【禁忌】已知对疫苗中任何成分过敏者、发热或急性疾病期患者应推迟接种。

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脊髓灰质炎灭活疫苗（第4针）接种服务单（接种单位留存）

以下内容由儿童家长或监护人填写：

“免疫金卡”卡号：

□□□□□□□□□□

儿童姓名：

；性别：

出生日期：

年月日；联系电话：

详细住址：

本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌症；

儿童家长或监护人（签名：

）同意接种该疫苗。

以下内容由接种人员填写：

疫苗厂家：

；疫苗批号：

；

接种日期：

年月日；接种人员签名：

Hib疫苗（第1针）接种知情同意书（受种者留存）

b型流感嗜血杆菌（Hib）侵袭性疾病有多种临床表现形式，如脑炎、会厌炎、败血症、蜂窝组织炎、关节炎、肺炎、心包炎、脊髓炎等。

Hib侵袭性疾病主要发生在5岁以下的儿童中，通过鼻咽部形成的飞沫传播。

在发展中国家，Hib侵袭性疾病是引起婴幼儿死亡的重要原因。

接种Hib疫苗是预防b型流感嗜血杆菌（Hib）侵袭性疾病的有效手段。

【接种对象】2月龄~5周岁儿童。

【接种程序】2～6月龄儿童：

1～2月注射一次，共3次,18月龄时加强免疫一次。

6～12月龄儿童：

1～2月注射一次，共2次,18月龄时加强免疫一次。

1～5岁儿童：

注射一次。

【常见不良反应】个别人接种疫苗后48小时内出现注射部位轻微红肿和疼痛，该反应可自行缓解；全身症状表现轻微且自行缓解，这些症状包括发热、食欲不振、烦躁不安、呕吐、腹泻及异常啼哭。

【禁忌】已知对疫苗中任何成分过敏者及既往接种b型流感嗜血杆菌后有过敏者、有癫痫及惊厥史者、患有脑部疾患者、患肾脏病及心脏病者、对破伤风类毒素过敏者均不能接种b型流感嗜血杆菌疫苗。

同其它疫苗一样，患急性严重发热性疾病者应推迟接种b型流感嗜血杆菌疫苗。

【注意事项】对由其他型的流感嗜血杆菌引起的疾病或其他病因引起的脑膜炎无效。

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Hib疫苗（第1针）接种服务单（接种单位留存）

以下内容由儿童家长或监护人填写：

“免疫金卡”卡号：

□□□□□□□□□□

儿童姓名：

；性别：

出生日期：

年月日；联系电话：

详细住址：

本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌症；

儿童家长或监护人（签名：

）同意接种该疫苗。

以下内容由接种人员填写：

疫苗厂家：

；疫苗批号：

；

接种日期：

年月日；接种人员签名：

Hib疫苗（第2针）接种知情同意书（受种者留存）

b型流感嗜血杆菌（Hib）侵袭性疾病有多种临床表现形式，如脑炎、会厌炎、败血症、蜂窝组织炎、关节炎、肺炎、心包炎、脊髓炎等。

Hib侵袭性疾病主要发生在5岁以下的儿童中，通过鼻咽部形成的飞沫传播。

在发展中国家，Hib侵袭性疾病是引起婴幼儿死亡的重要原因。

接种Hib疫苗是预防b型流感嗜血杆菌（Hib）侵袭性疾病的有效手段。

【接种对象】2月龄~5周岁儿童。

【接种程序】2～6月龄儿童：

1～2月注射一次，共3次,18月龄时加强免疫一次。

6～12月龄儿童：

1～2月注射一次，共2次,18月龄时加强免疫一次。

1～5岁儿童：

注射一次。

【常见不良反应】个别人接种疫苗后48小时内出现注射部位轻微红肿和疼痛，该反应可自行缓解；全身症状表现轻微且自行缓解，这些症状包括发热、食欲不振、烦躁不安、呕吐、腹泻及异常啼哭。

【禁忌】已知对疫苗中任何成分过敏者及既往接种b型流感嗜血杆菌后有过敏者、有癫痫及惊厥史者、患有脑部疾患者、患肾脏病及心脏病者、对破伤风类毒素过敏者均不能接种b型流感嗜血杆菌疫苗。

同其它疫苗一样，患急性严重发热性疾病者应推迟接种b型流感嗜血杆菌疫苗。

【注意事项】对由其他型的流感嗜血杆菌引起的疾病或其他病因引起的脑膜炎无效。

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Hib疫苗（第2针）接种服务单（接种单位留存）

以下内容由儿童家长或监护人填写：

“免疫金卡”卡号：

□□□□□□□□□□

儿童姓名：

；性别：

出生日期：

年月日；联系电话：

详细住址：

本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌症；

儿童家长或监护人（签名：

）同意接种该疫苗。

以下内容由接种人员填写：

疫苗厂家：

；疫苗批号：

；

接种日期：

年月日；接种人员签名：

Hib疫苗（第3针）接种知情同意书（受种者留存）

b型流感嗜血杆菌（Hib）侵袭性疾病有多种临床表现形式，如脑炎、会厌炎、败血症、蜂窝组织炎、关节炎、肺炎、心包炎、脊髓炎等。

Hib侵袭性疾病主要发生在5岁以下的儿童中，通过鼻咽部形成的飞沫传播。

在发展中国家，Hib侵袭性疾病是引起婴幼儿死亡的重要原因。

接种Hib疫苗是预防b型流感嗜血杆菌（Hib）侵袭性疾病的有效手段。

【接种对象】2月龄~5周岁儿童。

【接种程序】2～6月龄儿童：

1～2月注射一次，共3次,18月龄时加强免疫一次。

6～12月龄儿童：

1～2月注射一次，共2次,18月龄时加强免疫一次。

1～5岁儿童：

注射一次。

【常见不良反应】个别人接种疫苗后48小时内出现注射部位轻微红肿和疼痛，该反应可自行缓解；全身症状表现轻微且自行缓解，这些症状包括发热、食欲不振、烦躁不安、呕吐、腹泻及异常啼哭。

【禁忌】已知对疫苗中任何成分过敏者及既往接种b型流感嗜血杆菌后有过敏者、有癫痫及惊厥史者、患有脑部疾患者、患肾脏病及心脏病者、对破伤风类毒素过敏者均不能接种b型流感嗜血杆菌疫苗。

同其它疫苗一样，患急性严重发热性疾病者应推迟接种b型流感嗜血杆菌疫苗。

【注意事项】对由其他型的流感嗜血杆菌引起的疾病或其他病因引起的脑膜炎无效。

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Hib疫苗（第3针）接种服务单（接种单位留存）

以下内容由儿童家长或监护人填写：

“免疫金卡”卡号：

□□□□□□□□□□

儿童姓名：

；性别：

出生日期：

年月日；联系电话：

详细住址：

本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌症；

儿童家长或监护人（签名：

）同意接种该疫苗。

以下内容由接种人员填写：

疫苗厂家：

；疫苗批号：

；

接种日期：

年月日；接种人员签名：

Hib疫苗（第4针）接种知情同意书（受种者留存）

b型流感嗜血杆菌（Hib）侵袭性疾病有多种临床表现形式，如脑炎、会厌炎、败血症、蜂窝组织炎、关节炎、肺炎、心包炎、脊髓炎等。

Hib侵袭性疾病主要发生在5岁以下的儿童中，通过鼻咽部形成的飞沫传播。

在发展中国家，Hib侵袭性疾病是引起婴幼儿死亡的重要原因。

接种Hib疫苗是预防b型流感嗜血杆菌（Hib）侵袭性疾病的有效手段。

【接种对象】2月龄~5周岁儿童。

【接种程序】2～6月龄儿童：

1～2月注射一次，共3次,18月龄时加强免疫一次。

6～12月龄儿童：

1～2月注射一次，共2次,18月龄时加强免疫一次。

1～5岁儿童：

注射一次。

【常见不良反应】个别人接种疫苗后48小时内出现注射部位轻微红肿和疼痛，该反应可自行缓解；全身症状表现轻微且自行缓解，这些症状包括发热、食欲不振、烦躁不安、呕吐、腹泻及异常啼哭。

【禁忌】已知对疫苗中任何成分过敏者及既往接种b型流感嗜血杆菌后有过敏者、有癫痫及惊厥史者、患有脑部疾患者、患肾脏病及心脏病者、对破伤风类毒素过敏者均不能接种b型流感嗜血杆菌疫苗。

同其它疫苗一样，患急性严重发热性疾病者应推迟接种b型流感嗜血杆菌疫苗。

【注意事项】对由其他型的流感嗜血杆菌引起的疾病或其他病因引起的脑膜炎无效。

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Hib疫苗（第4针）接种服务单（接种单位留存）

以下内容由儿童家长或监护人填写：

“免疫金卡”卡号：

□□□□□□□□□□

儿童姓名：

；性别：

出生日期：

年月日；联系电话：

详细住址：

本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌症；

儿童家长或监护人（签名：

）同意接种该疫苗。

以下内容由接种人员填写：

疫苗厂家：

；疫苗批号：

；

接种日期：

年月日；接种人员签名：

白百破+灭活脊灰+HIB五联疫苗疫苗（第1针）接种知情同意书（受种者留存）

百日咳常引起婴幼儿惊厥和窒息，多发生在6月龄以内，是婴幼儿死亡的一个重要原因；白喉可诱发呼吸道阻塞并引发全身感染，严重时患儿可死于中毒性心肌炎，病死率超过10%；破伤风是致死性的感染性疾病，婴幼儿如不住院和接受加强治疗，死亡率几乎可达100%；脊髓灰质炎无特效治疗方法，一旦瘫痪将造成终身残疾；Hib是引起细菌性脑膜炎和儿童肺炎的主要致病菌，2岁以下的儿童特别是婴儿最易感染。

白百破+灭活脊灰+HIB五联疫苗可同时预防百日咳、白喉、破伤风、脊髓灰质炎和b型流感嗜血杆菌引起的疾病，与以往单苗相比减少了接种针次，降低了副反应发生的概率，更加安全有效。

【接种对象】2月龄及以上的婴幼儿。

【接种程序】2、3、4月龄进行3剂次基础免疫，18月龄进行1剂加强免疫。

【常见不良反应】个别人接种疫苗后48小时内出现注射部位轻微红肿和疼痛，全身症状有发热、食欲不振、烦躁不安、呕吐、腹泻及异常啼哭，上述反应绝大多数可自行缓解。

【禁忌】已知对疫苗中任何成分过敏者；患有进行性脑病者；以前接种百日咳疫苗后7天内患过脑病者；发热或急性疾病期间必须推迟接种。

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白百破+灭活脊灰+HIB五联疫苗疫苗（第1针）接种知情同意书（接种单位留存）

以下内容由儿童家长或监护人填写：

“免疫金卡”卡号：

□□□□□□□□□□

儿童姓名：

；性别：

出生日期：

年月日；联系电话：

详细住址：

本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌症；

儿童家长或监护人（签名：

）同意接种该疫苗。

以下内容由接种人员填写：

疫苗厂家：

；疫苗批号：

；

接种日期：

年月日；接种人员签名：

白百破+灭活脊灰+HIB五联疫苗疫苗（第2针）接种知情同意书（受种者留存）

百日咳常引起婴幼儿惊厥和窒息，多发生在6月龄以内，是婴幼儿死亡的一个重要原因；白喉可诱发呼吸道阻塞并引发全身感染，严重时患儿可死于中毒性心肌炎，病死率超过10%；破伤风是致死性的感染性疾病，婴幼儿如不住院和接受加强治疗，死亡率几乎可达100%；脊髓灰质炎无特效治疗方法，一旦瘫痪将造成终身残疾；Hib是引起细菌性脑膜炎和儿童肺炎的主要致病菌，2岁以下的儿童特别是婴儿最易感染。

白百破+灭活脊灰+HIB五联疫苗可同时预防百日咳、白喉、破伤风、脊髓灰质炎和b型流感嗜血杆菌引起的疾病，与以往单苗相比减少了接种针次，降低了副反应发生的概率，更加安全有效。

【接种对象】2月龄及以上的婴幼儿。

【接种程序】2、3、4月龄进行3剂次基础免疫，18月龄进行1剂加强免疫。

【常见不良反应】个别人接种疫苗后48小时内出现注射部位轻微红肿和疼痛，全身症状有发热、食欲不振、烦躁不安、呕吐、腹泻及异常啼哭，上述反应绝大多数可自行缓解。

【禁忌】已知对疫苗中任何成分过敏者；患有进行性脑病者；以前接种百日咳疫苗后7天内患过脑病者；发热或急性疾病期间必须推迟接种。

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白百破+灭活脊灰+HIB五联疫苗疫苗（第2针）接种知情同意书（接种单位留存）

以下内容由儿童家长或监护人填写：

“免疫金卡”卡号：

□□□□□□□□□□

儿童姓名：

；性别：

出生日期：

年月日；联系电话：

详细住址：

本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌症；

儿童家长或监护人（签名：

）同意接种该疫苗。

以下内容由接种人员填写：

疫苗厂家：

；疫苗批号：

；

接种日期：

年月日；接种人员签名：

白百破+灭活脊灰+HIB五联疫苗疫苗（第3针）接种知情同意书（受种者留存）

百日咳常引起婴幼儿惊厥和窒息，多发生在6月龄以内，是婴幼儿死亡的一个重要原因；白喉可诱发呼吸道阻塞并引发全身感染，严重时患儿可死于中毒性心肌炎，病死率超过10%；破伤风是致死性的感染性疾病，婴幼儿如不住院和接受加强治疗，死亡率几乎可达100%；脊髓灰质炎无特效治疗方法，一旦瘫痪将造成终身残疾；Hib是引起细菌性脑膜炎和儿童肺炎的主要致病菌，2岁以下的儿童特别是婴儿最易感染。

白百破+灭活脊灰+HIB五联疫苗可同时预防百日咳、白喉、破伤风、脊髓灰质炎和b型流感嗜血杆菌引起的疾病，与以往单苗相比减少了接种针次，降低了副反应发生的概率，更加安全有效。

【接种对象】2月龄及以上的婴幼儿。

【接种程序】2、3、4月龄进行3剂次基础免疫，18月龄进行1剂加强免疫。

【常见不良反应】个别人接种疫苗后48小时内出现注射部位轻微红肿和疼痛，全身症状有发热、食欲不振、烦躁不安、呕吐、腹泻及异常啼哭，上述反应绝大多数可自行缓解。

【禁忌】已知对疫苗中任何成分过敏者；患有进行性脑病者；以前接种百日咳疫苗后7天内患过脑病者；发热或急性疾病期间必须推迟接种。

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白百破+灭活脊灰+HIB五联疫苗疫苗（第3针）接种知情同意书（接种单位留存）

以下内容由儿童家长或监护人填写：

“免疫金卡”卡号：

□□□□□□□□□□

儿童姓名：

；性别：

出生日期：

年月日；联系电话：

详细住址：

本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌症；

儿童家长或监护人（签名：

）同意接种该疫苗。

以下内容由接种人员填写：

疫苗厂家：

；疫苗批号：

；

接种日期：

年月日；接种人员签名：

白百破+灭活脊灰+HIB五联疫苗疫苗（第4针）接种知情同意书（受种者留存）

百日咳常引起婴幼儿惊厥和窒息，多发生在6月龄以内，是婴幼儿死亡的一个重要原因；白喉可诱发呼吸道阻塞并引发全身感染，严重时患儿可死于中毒性心肌炎，病死率超过10%；破伤风是致死性的感染性疾病，婴幼儿如不住院和接受加强治疗，死亡率几乎可达100%；脊髓灰质炎无特效治疗方法，一旦瘫痪将造成终身残疾；Hib是引起细菌性脑膜炎和儿童肺炎的主要致病菌，2岁以下的儿童特别是婴儿最易感染。

白百破+灭活脊灰+HIB五联疫苗可同时预防百日咳、白喉、破伤风、脊髓灰质炎和b型流感嗜血杆菌引起的疾病，与以往单苗相比减少了接种针次，降低了副反应发生的概率，更加安全有效。

【接种对象】2月龄及以上的婴幼儿。

【接种程序】2、3、4月龄进行3剂次基础免疫，18月龄进行1剂加强免疫。

【常见不良反应】个别人接种疫苗后48小时内出现注射部位轻微红肿和疼痛，全身症状有发热、食欲不振、烦躁不安、呕吐、腹泻及异常啼哭，上述反应绝大多数可自行缓解。

【禁忌】已知对疫苗中任何成分过敏者；患有进行性脑病者；以前接种百日咳疫苗后7天内患过脑病者；发热或急性疾病期间必须推迟接种。

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白百破+灭活脊灰+HIB五联疫苗疫苗（第4针）接种知情同意书（接种单位留存）

以下内容由儿童家长或监护人填写：

“免疫金卡”卡号：

□□□□□□□□□□

儿童姓名：

；性别：

出生日期：

年月日；联系电话：

详细住址：

本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌症；

儿童家长或监护人（签名：

）同意接种该疫苗。

以下内容由接种人员填写：

疫苗厂家：

；疫苗批号：

；

接种日期：

年月日；接种人员签名：

轮状病毒疫苗（第1剂）接种知情同意书（受种者留存）

轮状病毒感染主要引起轮状病毒感染性腹泻，常年均可发病，流行高峰多在秋冬季，可引起患儿脱水、电解质紊乱、严重者可导致死亡。

接种轮状病毒疫苗是预防轮状病毒感染性腹泻的有效手段。

【接种对象】2月龄～3周岁儿童。

【接种程序】2月龄～3周岁儿童每年接种1次即可。

【常见不良反应】个别人偶有低热、呕吐、腹泻等轻微反应，多为一过性，一般无需特殊处理。

【禁忌】本品禁用于已知对疫苗的任何组份过敏者；身体不适，发热，腋温37.5℃以上者；急性传染病或其它严重疾患者；免疫缺陷和接受免疫抑制治疗者。

【注意事项】使用本疫苗前、后须与使用其他疫苗或免疫球蛋白间隔2周以上；请勿使用热开水送服以免影响疫苗免疫效果。

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轮状病毒疫苗（第1剂）接种服务单（接种单位留存）

以下内容由儿童家长或监护人填写：

“免疫金卡”卡号：

□□□□□□□□□□

儿童姓名：

；性别：

出生日期：

年月日；联系电话：

详细住址：

本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌症；

儿童家长或监护人（签名：

）同意接种该疫苗。

以下内容由接种人员填写：

疫苗厂家：

；疫苗批号：

；

接种日期：

年月日；接种人员签名：

轮状病毒疫苗（第2剂）接种知情同意书（受种者留存）

轮状病毒感染主要引起轮状病毒感染性腹泻，常年均可发病，流行高峰多在秋冬季，可引起患儿脱水、电解质紊乱、严重者可导致死亡。

接种轮状病毒疫苗是预防轮状病毒感染性腹泻的有效手段。

【接种对象】2月龄～3周岁儿童。

【接种程序】2月龄～3周岁儿童每年接种1次即可。

【常见不良反应】个别人偶有低热、呕吐、腹泻等轻微反应，多为一过性，一般无需特殊处理。

【禁忌】本品禁用于已知对疫苗的任何组份过敏者；身体不适，发热，腋温37.5℃以上者；急性传染病或其它严重疾患者；免疫缺陷和接受免疫抑制治疗者。

【注意事项】使用本疫苗前、后须与使用其他疫苗或免疫球蛋白间隔2周以上；请勿使用热开水送服以免影响疫苗