第六章护理风险管理制度.doc

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杏花岭区中心医院护理工作制度2015年2月修订

第二章护理风险管理制度

护理风险管理制度

１、护理部成立护理风险管理委员会，分析、讨论、制定规避风险的措施及防范办法。

２、建立护理风险三级管理网络，每月上报护理不良事件并按规定填写，科室、护理部各存档一份。

3、每月组织一次护理安全分析会，对存在的护理安全风险进行分析讨论，制定整改措施。

4、根据部门特点制定出与之相适应、行之有效的护理风险应急预案和处理措施。

5、加强护理技术水平和职业道德素养培训，提高抗风险能力。

强化护士的风险防范意识。

6、加强护患沟通，进行护理风险教育和相关知识培训，降低护理安全风险的发生率。

杏花岭区中心医院护理工作制度2015年2月修订

危重患者报告制度

1、病区收治的危重患者，应以日报表形式向医院病案信息科上报有关信息。

2、病区需护理部给予指导的病危患者填写病危患者上报表报护理部。

3、护理部主任接到病危患者上报表后，及时到现场评估患者情况，提出指导性建议或组织护理会诊，指导性建议或会诊意见由责任护士简要记入患者护理记录单。

4、护理部主任现场指导时在“病危患者报告表”上记录时间并签名。

杏花岭区中心医院护理工作制度2015年2月修订

高危患者安全预警制度

1、护理人员应增强护理不良事件的预见性，及时发现各种隐患。

2、护士根据住院患者安全评估得分，发现高危患者后及时报告护士长，护士长应采取有效的防范措施，避免护理不良事件的发生。

3、对易发生压力伤的高危患者，在病人床头悬挂防范标识，采取有效的防范措施。

4、对老年性痴呆或神经行为异常的病人，佩戴防走失标记。

5、对有容易跌倒高危因素的病人；用过影响意识或活动的药物如镇静安眠药、利尿剂的病人；营养不良、虚弱、头晕病人；步态不稳病人；意识障碍病人；贫血或体位性低血压病人；睡眠障碍的病人；低血糖病人；视力障碍病人；颈椎病人；肢体功能障碍病人在床头悬挂防跌倒标识。

6、护理部对危险性极高而未发生不良后果的事件，给予科室防范者表扬；对可能发生护理不良事件的高危患者未进行预警且后果严重的，给予一定的处罚。

杏花岭区中心医院护理工作制度2015年2月修订

危重患者风险评估、安全护理制度

1、对新入院的急危重症患者、住院期间突发病情变化的患者按照风险评估表对病人进行及时评估，立即报告医师及时处理并填写护理记录。

2、对症状危急、有生命危险的患者延时评估，实行先抢救后评估，评估时以保证患者安全为原则。

3、危重患者发生特殊情况，主管护士难以评估及处理时，应及时向护士长请示，必要时可申请护理会诊，集体评估。

4、所有的评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属。

5、护理部定期实施检查、考核、评价和监管危重患者护理风险评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证护理质量。

6、危重病人入院、转科由所在科室的护士，先电话通知接收科室，并护送病人至病房。

接收科室护士接到电话后立即通知医生、准备好病床及抢救用物，并做好病人病情交接。

7、认真落实分级护理制度。

危重病人出科做任何检查应由医护陪同前往。

遇急、危重病人病情发生异常，医生如果不在场，护士除立即通知医生外，应迅速根据患者的情况采取各种抢救措施，如吸氧、吸痰、建立静脉通道等。

8、配合医生抢救时，护士应做到沉着、冷静、敏捷，并注意语言严谨，避免引起医疗纠纷，同时做好危重护理记录，应正确、准时、清晰，记录患者病情、用药、特殊治疗及检查的时间、出入量等，时间记录到分，并签署全名。

9、对瞻望、躁动和意识障碍的病人合理使用防护用具，防止意外发生。

牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤。

10、危重病人抢救时尽量避免家属在场，以免影响抢救工作，必要时通知家属，听取家属意见，尊重患者人格，维护患者隐私及自主权。

11、做好基础护理，严防护理不当而出现的并发症。

护士在工作中严格执行“三查八对”制度，准确执行医嘱，确保病人的医疗安全，并保持工作中的连续性，严格交接班。

12、加强巡视病房，严密监测病人生命体征，及时准确记录病情，严禁对病历进行涂改、隐匿、伪造、销毁等。

13、病情需要转科、转院、手术时想、须严格执行转交接制度。

危重病人护理工作流程及处理预案：

危重病人

及时做好护理记录

配合医师做好抢救工作

严密观察病人病情变化，有异常及时通知医师

制定护理计划，解决病人现存或潜在护理问题

迅速建立静脉通道，遵医嘱准确给药

太平间

尸体料理

ICU

死亡

CPR

根据病情需要给予适当的处理：

吸氧、吸痰、心电监护

通知本科人员

安置适宜卧位

心跳呼吸骤停

置于抢救室

杏花岭区中心医院护理工作制度2015年2月修订

危重患者安全转运管理制度

1、医生应评估患者病情，以判断患者是否可以转运。

下列患者禁止转运：

①心跳、呼吸停止者；②有紧急气管插管指征，但未插管者；③血液动力学极其不稳定，且未使用药物者。

2、转运下列患者时要按危重患者的转运方法进行转运：

①生命体征不稳定者；②意识改变者；③抽搐患者；④气管内插管者；⑤使用镇静药后有意识改变者；⑥使用调节血压、心律及呼吸方面药物者。

3、转运患者前按需要做好以下准备：

（1）氧气袋。

（2）静脉通路；对于大出血患者，应保持两路以上的静脉通路。

（3）心电监护仪。

（4）血氧饱和度监测仪。

（5）简易人工呼吸器。

（6）使用血管活性药物者，应使用带蓄电池的注射泵，以保证连续给药。

4、转运患者前，应先通知接收部门，以确保接收部门获知病情，做好准备工作。

5、负责转运的护士，要求至少掌握心肺复苏技术；如患者有人工气道且使用呼吸机，转运途中应有医生陪送。

6、患者做检查时，医护人员应留在患者身边，根据需要观察和记录生命体征及病情变化，并完成所有的治疗和护理工作。

杏花岭区中心医院护理工作制度2015年2月修订

重点环节的应急管理制度

1、科室应设立突发事件应急管理领导小组，科室领导（科主任和护士长）担任总指挥，负责对科室在治疗用药、输血核对、执行治疗操作、标本采集、围手术前、护理安全等重点环节的应急情况进行管理。

2、科室在护理工作中的关键环节管理中，应该有严格的规章制度，规范的抢救流程，在突发重点环节应急处理中，科室应该实行统一领导，统一指挥，责任追究。

3、科室应急领导小组应该由科室相关负责人组成，进行责任分管，组织应急梯队。

科室人员在各自职责范围内做好应急处理的相关工作。

4、对于护理工作中重点环节的应急管理应当遵守预防为主、常备不懈的方针，贯彻依靠科学、统一领导、反应及时、措施果断、加强合作的原则。

5、科室应建立重点环节日常监测，做好各个班次的交接班工作。

科室应该加强护士抢救能力的训练，加强对护士安全意识的教育。

做好护士的培训和演练，采取护士考核达标上岗的管理办法，做到人人知晓科室应急上报流程和应急预案，确保监测和预警系统的正常运行。

6、任何个人不得隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐瞒、缓报、谎报。

7、科室突发事件应急管理领导小组，接到报告后应立即组织力量对报告事项进行调查核实、取证、采取必要的控制措施，及时报告调查情况并决定是否启动突发事件的应急预案。

8、突发事件应急预案启动后，科室人员必须及时达到规定的岗位，服从统一调动、指挥。

9、科室应根据事件的关键环节管理出现的问题，组织人员分析讨论，认真总结，对实施中发现的问题及时修订、补充、改进工作。

杏花岭区中心医院护理工作制度2015年2月修订

医嘱核对与处理制度及流程

1.医师下达医嘱，主班认真仔细核对医生录入的电子医嘱（包括药品、剂量、浓度、时间、给药方法）。

按医嘱处理原则：

先临时、后长期，先抄写（打印）后执行的原则处理医嘱。

2.将医嘱治疗部分如：

肌肉注射、静脉注射等。

打印执行卡给责任班，责任班必须与主班共同查对后方可执行。

3.将护理部分如：

吸氧或停止、灌肠、使用或停止心电监护等，写到护理执行本上，责任护士与主班共同查对后方可执行。

4.对可疑的医嘱，必须查清后方可执行。

5.凡需下一班执行的医嘱，应在交接班时口头和书面均交代清楚。

6.所有医嘱处理完成后，由主班与责护班再次进行总查对并记录签名。

7.医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。

8.紧急抢救情况下医师下达的口头医嘱，按“口头医嘱执行与确认制度”规定执行。

流程：

医生下达电子医嘱→点击病人管理→选择病人双击→复核点击模块核对执行→对医嘱治疗部分：

点击病人管理→点击医嘱卡→选择长期或临时医嘱→点击选择的病人→打印输液单

杏花岭区中心医院护理工作制度2015年2月修订

紧急情况下口头医嘱执行制度

1、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行。

2、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确认后方可执行。

3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。

4、抢救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱，保留用过的空安瓶，需经两人核对记录后方可弃去。

5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。

6、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理。

【口头医嘱执行流程】

医生下达口头遗嘱→护士复诵一遍→与医生共同核对药物→实施治疗护理→保留空安瓿→记录口头医嘱内容→医生补开医嘱→护士签名

杏花岭区中心医院护理工作制度2015年2月修订

模糊医嘱的澄清制度与流程

1、医嘱要求层次分明，内容清楚。

整理必须准确，一般不得涂改，如需更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。

临时医嘱应向护士交代清楚，医嘱要按时执行。

开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

医师写出医嘱后要复查一遍。

2、模糊不清有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误（包括学术语错误）医嘱内容违法治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与平常医嘱有较大差别，医嘱有其他错误或者疑问。

3、护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对，对模糊医嘱，必须查清后方可执行。

首先询问开医嘱者；如果开医嘱者不在或无法联系到则寻找其上级大夫，上级大夫不在的情况下联系值班医生，核实后重新下达并打印医嘱执行单，医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。

4、医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时记录并及时与医生反馈。

5、如遇抢救危重病人的紧急情况下，对于模糊医嘱护士可立即联系在科室就近的任一医师，此医师有责任积极了解病情并临时给予相应的紧急处置，同时积极与患者的主管医师沟通，主管医师无法联系到时应寻找其上级医师，必要时直接汇报科室主任，抢救结束后应做好相关的记录。

在此过程中推诿、延误抢救者根据情节严重情况或造成的后果将给予严厉的处罚。

杏花岭区中心医院护理工作制度2015年2月修订

临床用血申请分级管理制度

为了规范和指导我院临床输血科室科学、合理、安全、有效用血。

根据《中华人民共和国输血法》、《医疗机构临床用血管理办法》及《临床输