妇幼保健院核心制度.docx

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妇幼保健院核心制度

首诊负责制度

1、首诊科室及医师应须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，

并认真书写病历。

2、诊断为非本科疾病的，属普通病人要按保健院有关程序介绍到相应科室

就诊，需要请其他科室会诊的，被邀会诊科室的医师须按时会诊，执行保健院会

诊制度，书写会诊意见，坚决杜绝科室间、医师间推诿病人；属急危重抢救病人

的，首诊医师必须及时抢救，同时向上级医师报告，并及时请其他科室会诊；被

邀会诊科室的医师须在 10 分钟到位并积极参与抢救，并及时向所在科室上级医

师报告，不得推诿，不得擅自离去。

3、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本

科主任；若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门

或总值班协调解决，不得推诿。

4、涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科

室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，

不得擅自离去；各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。

5、首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理

挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。

6、属需要抢救的急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院；因保健院病

床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对

需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师（必要时由医疗管理部门或总值

班）先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善

安排；首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。

7、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，

要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

三级查房制度

对新入院病人，危重、疑难及重大手术病人，三级查房应有分析讨论意见，

治疗方案更改应有分析记录。

1、经治医师查房：

观察一般状态，询问病情、查体、观察用药的疗效，有无药

物不良反应，增减药物；术后切口的恢复情况；诊治的难点所在，上级医师查房重

点请教的问题；向患者及家属履行告知义务；危重患者要向夜班医师交待清楚。

每天对所管患者进行例行的晨间、午后查房各 1 次。

对急、危、重患者、新入院和

术后患者，随时查房，发现和掌握病情变化，及时采取有效的诊断措施。

节假日、

双休日经治医师必须做巡视性查房。

夜间值班，经治医师对病区所有患者巡视，

掌握危重患病情，随时采取紧急措施，疑难病例请上级医师会诊。

将查房获得的

信息、结合自己的分析完成日常病程记录。

2、主治医师查房：

与患者及家属有效沟通，系统了解患者的病情变化；检查

医嘱执行情况及治疗效果；对新人院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进

行重点检查与讨论，确定新方案；检查病历，纠正下级医师病史采集的错误与不

足；对下级医师进行“三基”训练，查体操作等予以正确的示范；决定患者出、转院

问题，决定手术方案等；结合病例，介绍有关疾病诊治的新进展。

新入院患者，主

治医师必须在 48 小时内完成首次查房。

主治医师每周至少带医疗组查房 2 次。

节假日、双休日主治医师必须做巡视性查房。

查房时，经治医师要携带病历、必

要的检诊工具。

查房后，经治医师于当日按指示完成医嘱的更改和执行，查房记

录于 12 小时内完成。

主治医师于查房后 24 小时内检查经治医师对指示的执行

情况和记录完成情况。

3、副主任医师/主任医师查房：

要解决疑难病例、审查新入院、重危患者的诊

断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；抽查病案、医嘱、护理质量；听

取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作；开展三谈三讲（谈讲国际、

国内、校内对该病的认识和处理意见）；还可接受科室主任委托主持全科查房（详

见会诊实施细则中的全科会诊）。

对分管医疗组患者每周至少查房 1 次，固定时

间，按时进行，对急危重患者，可随时查房。

查房前，经治医师整理病历，病程记

录最少记录到查房前 1 天，各种检查结果置于病历中。

查房时，经治医师要携带

病历、必要的检诊工具，床头汇报病历，提出要解决的问题，对上级医师的查房

意见认真记录。

查房后，上级医师决定的医嘱，下级医师必须严格执行，一般当

日完成，特殊情况立即完成。

因客观原因不能执行上级医师医嘱时，必须向上级

医师汇报，并在病程记录中记载原因。

查房记录于 12 小时内完成。

副主任医师/

主任医师于查房后 24 小时内审核经治医师对指示的执行情况和记录完成情况，

并逐级加盖印章，以明确责任。

4、科主任查房：

科主任行政管理性查房，每周 1 次。

应按相应的技术职称级

别和分组进行相应级别医师的医疗查房。

主持或委派主任医师或副主任医师主

持每周 1 次的全科疑难病例会诊，即全科查房。

分级护理制度

住院病人由医师根据病情决定护理等级，并下达医嘱。

分为特级、一、二、三

级护理，护理人员应根据医嘱做出标志，并实施相应护理。

1、特级护理 依据：

病情危重，随时需要抢救的病人；各种复杂的大手术或新

开展的大手术。

护理要求：

设专人护理，严格观察病情变化，备齐急救药品器材、

各种急救用物、无菌物品。

随时准备抢救；制定护理计划，设特护记录，根据医嘱

或病人的病情变化，及时测量病人的生命体征，并做好记录，及时准确地做好各

项治疗工作；认真细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人的安全；进行

健康宣教。

2、一级护理 依据：

病重、病危、各种大手术后及需要严格卧床休息，生活不

能自理者；各种高热、昏迷、肝肾功能衰竭、休克、极度衰弱者；惊厥、子痫及早生

婴儿。

护理要求：

严格卧床休息，生活上给予周密照顾。

必要时制定计划和做好

护理记录；密切观察病情变化，每 15—30 分钟巡视病房一次，定时测量生命体征

变化；加强基础护理，认真做好晨晚间护理，根据病情更换体位，擦浴、洗头等，

预防并发症；进行健康宣教。

3、二级护理 依据：

凡病情较重，生活不能完全自理的病人；一般手术后或先

兆子痫等。

护理要求：

根据病情适当地做室内活动，生活上给予必要的协助；每

1—2 小时巡视病人一次，观察病情变化；做好基础护理，预防并发症；进行健康

宣教。

4、三级护理 依据：

能下床活动，生活可以自理的病人；各种疾病及手术后恢

复期;正常孕妇或产妇等。

护理要求：

在医护人员指导下生活自理，督促病人遵守

院规，根据病情适当参加一些室内、外活动；每日巡视病人 2—3 次，注意观察病

情变化；进行健康宣教。

疑难病例讨论制度

凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均

应组织会诊讨论。

会诊应由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有

关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

主管医师须事

先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

主管医

师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。

记录内容

包括：

讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、

参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

危重病人抢救制度

凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急

诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起

的心脏骤停、昏迷等抢救；特殊治疗，包括非常规、有创、特殊治疗及检查，各主

管医师必须报告科主任，按保健院规定的形式及时报告医疗管理部门或保健院

总值班。

上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部

门或保健院总值班，并负责组织安排专家会诊讨论。

对于抢救过程中需要人员或

医疗资源调配，由科主任提出上报医疗管理部门或保健院总值班并安排专人协

调抢救事宜。

科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备

检查。

凡是报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情

况。

上述所有医疗活动，必须严格按照保健院有关医疗管理程序，逐级负责，责

任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。

如未履行保健院有关规定，

造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。

查对制度

医、护、药、技等各类人员均应严格执行查对制度。

临床科室开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院

号（门诊号）；执行医嘱时要进行“三查七对”（摆药后查，服药、注射、处置前查，

服药、注射处置后查；对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法）；

清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不

得使用；给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；

静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁

忌；输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

手

术室接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术

前用药以及所带的病历资料；实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部

位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经；手术

切皮前，实行“暂定”，由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可

开展手术；凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械

数；除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据。

药房配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正

确。

发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）

与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并

交代用法及注意事项。

检验科采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

收集标本时，查对

科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

检验时，查对试剂、项目，化验单与标

本是否相符，以及标本的质量。

检验后，查对目的、结果。

发报告时，查对科别、

病房。

病理科收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

制片

时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

诊断时，查对编号、标本种类、临床

诊断、病理诊断。

发报告时，查对单位。

医学影像科检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

治疗

时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

使用造影剂时应查对

病人对造影剂过敏。

发报告时，查对科别、病房。

供应室准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

发器械包时，查对

名称、消毒日期。

收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

高压消毒灭菌后

的物件要查验化学指示卡是否达标

特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）检查时，查对科别、床号、

姓名、性别、检查目的。

诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

发报告时

查对科别、病房。

其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。

病历书写基本规范与管理制度

严格落实卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《河北省病历书写表格

样表》、《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》要求，建立住院病历书写

质量院、科两级考核制度。

临床科室每月对本科病历书写进行考核评价；保

健院每季对各科住院病历书写情况进行考核评价并反馈。

交接班制度

医师交接班：

 交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。

各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班

工作。

值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日

志。

每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医

师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

护士交接班：

病房应建立日夜交班簿和保健院用品损坏、遗失簿。

交班人必

须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新病员的诊断、病行护理

工作。

交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员

和新病员病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用

毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，

向接班人交待清楚后再下班。

晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新

病员病情诊断以及与护理有关的事项。

早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班

簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交

班。

交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。

药房、检验、超声、医学影像等科室：

应根据情况设有值班人员，并努力完成

在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。

临床用血审核制度

保健院应建立完善的临床用血审核制度，临床用血要严格掌握适应症，

履行告知程序，完善输血前检查，申请单由经治医师逐项填写，由主治医师

以上人员审核（代签名现象视为未审签）。

会诊制度

凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

一般患者科室间会诊应在 24 小时内完成，

院内急会诊时间小于 10 分钟。

保健院应有完善的科间、科内、急诊会诊、院内会诊、院外会诊和科内、院内、

院外集体会诊制度和工作流程以及外出会诊有关规定，并严格执行。

科间会诊：

由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。

应邀医师一般要

在两天内完成，并写会诊记录。

如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。

急诊会诊：

由首诊医师或值班医师提出申请，被邀请的人员，必须随请随到。

科内会诊：

由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

院内会诊：

由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员

参加。

一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。

院外会诊：

本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，

并与有关单位联系，确定会诊时间。

应邀保健院应指派科主任或主治医师以上人

员前往会诊。

会诊由申请科主任主持。

必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。

也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。

科内、院内、院外的集体会诊：

经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准

备和会诊记录。

会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。

主持人要进行小结，认真组织实施。

术前讨论制度

住院患者（门诊小手术、急诊手术可酌情区别对待）手术前（尤其是大、难、

新手术），必须进行术前讨论。

讨论内容：

认证手术指征，确定手术方案，分析术

中可能出现的并发症、技术困难及防范处理措施，提出术后观察和护理要求等，

确保手术的顺利完成。

普通手术：

在手术组内医师间进行，由本组主任（副主任）医师决定即可。

重大、疑难、新开展的手术：

须经医务科审批、备案。

应由科主任或相关医疗

组负责医师主持术前讨论，手术医师、麻醉师、护理人员及有关部门人员参加，

制定手术方案、术后观察注意事项、护理要求等，力求将术前准备进行得充分周

到。

讨论情况应由手术组医师详实记录在《术前讨论记录单》。

死亡病例讨论制度

按《河北省孕产妇及 5 岁以下儿童死亡评审办法和报告制度》进行。