住院诊疗管理与持续改进检查.docx
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住院诊疗管理与持续改进检查
阿旗医院住院诊疗管理督查记录
检查时间：
年月日科室：
检查内容：
1、1.对患者病情评估管理制度。
□有□无
2.对患者病情评估操作规范与程序。
□有□无
包括以下项目：
⑴评估标准与内容□有□无
⑵评估程序□有□无
⑶评估重点范围□有□无
⑷评估人资质□有□无
⑸评估时限要求□有□无
⑹记录格式规范□是□否
3.科室有开展患者病情评估培训的记录。
□有□无
4.病历中有病情评估记录。
□有□无
5.根据患者病情评估结果，修正诊疗方案。
□有□无
6.科室对上述工作进行监管
日常监管记录□有□无
问题分析反馈：
（每季度）：
改进措施：
2、1.本专业发展相适应的：
⑴诊疗指南/规范□有□无⑵药物临床应用指南□有□无
2.临床检查合理□是□否
3.临床诊断符合规定（ICD-10、ICD-9）。
□是□否
4.临床治疗规范。
□是□否
5.药物和植（介）入器械应用有适应症。
□是□否
6.对医务人员进行临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南培训，有记录。
□有□无
7.对18种重点疾病的诊疗活动：
⑴评价记录□有□无⑵分析改进意见□有□无
8.重点病种的监测指标（按每季、每年，统计每种病种期内总例数、死亡例数、15日内再住院例数、31日内再住院例数、平均住院日、平均住院费用）。
□有□无
10.通过数据分析，达到质量控制有成效。
□是□否
11.病历资料能体现诊疗行为规范、医疗质量持续改进。
□是□否
问题反馈：
改进措施：
3、加强住院诊疗活动质量管理。
1.住院诊疗活动实行科主任负责制。
□是□否
2.临床诊疗工作实行三级医师负责制。
□是□否
3.科室诊疗小组运行机制。
□有□无
4.诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任。
□是□否
5.治疗组织对危重症病人24小时内完成查房，提出诊疗意见□是□否
6.组长对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全□是□否
7.各级医师有明确的岗位职责。
□有□无
8.有三级医师临床技能标准（如手术、操作等）。
□有□无
9.科室诊疗组织变更记录。
□有□无
10.科室诊疗质量有监管记录。
□有□无
科室质控小组对诊疗质量：
⑴每月有检查记录□有□无
⑵定期分析总结（每季度）□有□无
⑶改进措施□有□无
问题反馈：
整改措施：
4、住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责。
1.根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案。
□是□否
2.病程记录中分析记录检查结果。
□是□否
3.适时调整诊疗方案。
□是□否
4.诊疗计划的变更：
（1）由高级职称医师核准□是□否
（2）病历中有签字□是□否
5.将诊疗方案及时与患者沟通。
□是□否
6.进行出院指导。
□有□无
7.多种措施保证诊疗计划适宜（如病情评估、三级查房、会诊制度等的落实）。
□有□无
8.上级医师对诊疗方案核准率95%。
□是□否
科室质控小组：
⑴有检查记录□有□无
⑵有整改意见□有□无
问题反馈：
整改措施：
5、院内会诊管理制度与流程。
1.院内会诊相关制度。
□有□无
2.院内会诊相关流程。
□有□无
3.院内会诊相关制度与流程得到落实。
□是□否
4.重症与疑难患者多学科联合会诊制度。
□有□无
5.被申请会诊科室后期进行会诊效果追踪。
□有□无
6.医师外出会诊管理的制度于流程。
□有□无
7.病历中记录会诊效果。
□有□无
会诊制度落实情况
（1）有定期评价、反馈□有□无
（2）整改建议与持续改进□有□无
问题与缺陷反馈：
整改措施：
分析总结（每季度）：
6、医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。
1.有出院指导与随访工作管理相关制度。
□有□无
2.向患者提供个体化的出院指导。
□有□无
其中包括：
⑴用药指导□有□无⑵营养指导□有□无
⑶康复训练指导□有□无⑷其他注意事项□有□无
3.有出院随访与指导流程。
□有□无
4.落实出院随访与指导工作。
□是□否
5.为社区医师提供治疗建议性方案。
□是□否
6.科室有随访记录。
□有□无
7.对随访工作进行追踪。
□有□无
8.随访工作得到持续改进。
□是□否
9.首次随访由治疗患者的副主任医师及以上医师负责。
□是□否
问题反馈：
改进措施：
分析总结与评价（每季度）：
7、出院患者出院小结，内容记录完整，与病历记录内容保持一致
1.出院小结记录内容规范、完整。
□是□否
2.出院小结与病程记录内容一致。
□是□否
3.责任医师签字。
□有□无
4.实施出院记录内容告知义务。
□是□否
5.出院小结规范率≥95%。
□是□否
问题反馈：
改进措施（持续改进）：
总结及评价（每季度）：
8、1.有科室质量与安全管理小组。
□有□无
2.科室质量与安全管理小组有：
（1）工作职责□有□无
（2）质控工作计划□有□无
（3）质控工作记录□有□无
3.科室有：
⑴各项规章制度□有□无⑵岗位职责□有□无
⑶相关技术规范□有□无⑷操作规程□有□无
⑸诊疗规范□有□无
4.科室质量与安全管理的：
⑴培训与教育记录□有□无⑵考核结果□有□无
5.质控小组每月开展质控自查活动：
⑴有自查记录□有□无⑵有定期评估、分析□有□无
⑶有改进措施□有□无
6.科室质控小组工作资料完整。
□是□否
7.用指标体现科室质量与安全持续改进。
□是□否
问题反馈：
改进措施（持续改进）：
评价、分析（每月）：
9、医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果
1.科室有明确的质量与安全指标，包括：
（1）住院重点疾病的总例数□是□否
（2）死亡例数□是□否
（3）两周再住院□是□否（4）一个月内再住院□是□否
（5）非预期手术例数□是□否（6）患者安全类指标□是□否
（7）单病种质量监测指标□是□否（8）⑻合理用药监测指标□是□否
2.对质量与安全指标的变化趋势定期进行分析。
□是□否
3.通过分析，对本科室的医疗服务能力与质量水平进行评价。
□是□否
1.各科室对本科室的质量与安全有：
⑴指标□是□否⑵分析□是□否
⑶改进措施□是□否
2.各科室均建立本科室的质量与安全指标。
□是□否
3.各科室对本科室的质量与安全指标定期分析。
□是□否
问题反馈：
改进措施：
10、1.有病历书写基本规范。
□有□无
2.有住院病历质量监控管理规定。
□有□无
3.将病历书写基本规范作为岗前培训的基本内容之一。
□是□否
4.医师对病历书写基本规范知晓率为100%。
□是□否
5.病历书写是临床医师“三基”训练主要内容。
□是□否
6.开展临床医师病历书写技能考核。
□有□无
⑴考核结果有反馈□有□无
⑵考核结果与绩效考核的挂钩□有□无
7.有院级病历质控人员。
□有□无
8.院级病历质控小组有工作记录。
□有□无
9.有科室病历质控人员。
□有□无
10.有定期开展科室病历质控的工作记录。
□有□无
11.医院信息系统能够支持住院病历质量的监控和评价。
□是□否
12.甲级病历率≥90%。
□是□否
13.无丙级病历。
□是□否
14.医务人员知晓缩短平均住院日的要求。
□是□否
问题反馈：
改进措施：
评价、分析、（每季度）：
11、对住院时间超过30天的患者进行管理与评价
1.有对住院时间超过30天的患者进行管理与评价的相关规定。
□有□无
2.对住院时间超过30天的患者：
⑴作为大查房重点□是□否⑵有评价分析记录□有□无
问题反馈：
改进措施（持续改进）：
评价、分析、（每季度）：
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