检验室检查要求.docx

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检验室检查要求

重点要求

检查内容

检查方式

检查结果

备注

㈠建立医院感染管理组织，并有工作制度；独立设置医院感染管理机构，配备专职人员；医院感染的监测、控制与管理工作符合《医院感染管理办法》的要求。

1.医院应当结合本院实际制定医院感染管理的相关规章制度，并体现持续改进。

查阅资料

2.医院应当设置医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门、职责明确，配备的专兼职人员能满足开展工作的需要

查文件、查职责、查人员情况

3.医院应当有医院感染管理年度工作计划与总结，；工作会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进

查工作计划、会议记录

4.医院应当开展医院感染监测并根据监测发现问题制定有效改进措施；医院感染的报告应当符合《医院感染暴发报告及处置管理规范》的有关要求；检查2名工作人员或非结合分枝杆菌的控制措施，其中包括如何发现（诊断）、报告、抗菌药物合理应用、消毒措施、接触隔离措施、手卫生措施等。

查监测记录，检查医院感染报告是否符合要求

现场随机考核

5.听取医院感染情况、耐药菌感染分布及抗菌药物使用情况

与有关部门沟通、反馈

6.检查医院在过去3年时间内，监测医院感染聚集性发生或者医院感染暴发情况，以及调查、报告与处置总结

检查相关记录，如无相关记录，请检查人员以医院感染暴发案例来考核医院感染部门的报告与处置能力

7.抽查2011年1月1日—10月30日医院开展医院感染管理知识全员培训情况。

检查有无相关工作计划、实施、总结，查相关记录

㈡手术器械、用品的清洗、灭菌、包装等过程符合规范。

1.抽查无菌手术器械包观察器械包的大小、外包装、标识等是否合格，镜子的关节部位有无污垢；查看包内所有器械的清洗状况、包内卡是否符合要求；灭菌方法、灭菌效果应当符合有关要求。

现场抽查3个无菌手术器械包（骨科包、产科包和腹腔镜或关节镜灭菌包1）

2.检查手术部位目标监测、手术感染例数及感染率。

查记录

3.手术相关医院感染发生率（2011年上半年）

查相关记录，没有不得分

4.手术患者肺部感染发生率。

（2011年上半年）

查相关记录，没有不得分

5.重点查看缝针、缝线、一次性刀片等一次性使用物品的使用及处理是否符合要求。

查记录，现场检查

㈢内镜（胃镜及肠镜）清洗消毒符合规范。

1.胃镜及肠镜设施、设备应当符合相关规范要求；查看手工清洗消毒流程是否符合要求；检查活检钳灭菌情况。

现场检查

2.查看清洗消毒人员的防护用品与使用方法。

现场检查及考核

3.查阅有内镜清洗消毒登记本。

记录是否规范。

现场检查记录书写情况

㈣新生儿病房的医院感染管理，环境整洁、基本设施设备及人员满足工作需要，消毒隔离情况等符合要求。

1.检查医院感染管理的规章制度和预防控制措施。

现场检查

2.查新生儿患者医院感染发生率（2011年上半年）。

不能提供不得分

3.新生儿病室应当对有感染高危因素的新生儿进行相关病原学检测，采取针对性措施，避免造成医院感染。

现场检查，查记录

4.有专门的高危新生儿抢救区域，对患具有传播可能的感染性疾病、有多重耐药菌感染的新生儿应当采取保护性隔离措施并作标识。

查看1个新生儿隔离案例。

不符合要求，不得分。

5.新生儿病室应当严格限制非工作人员进入，建立严格的探视制度；患感染性疾病者严禁入室。

查制度，查记录

6.病房应当设有新生儿专用沐浴、配奶区域；沐浴用具及衣物消毒，配奶无菌操作规程符合要求；抽查奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧用物等物品的清洗与消毒。

现场检查

7.有合适的手卫生设施包括病房入口处有洗手设施；

现场观察5名医护人员操作后的手卫生

8.了解近3年来医院内新生儿感染情况，有医院感染监测的记录，有持续质量改进措施。

。

查相应记录和改进措施

㈤重症监护病房的医院感染管理，器械用品的使用管理情况，对特殊感染病人的感染控制措施等符合要求。

1.有无医院感染管理的规章制度和预防控制措施

现场检查

2.检查重症监护病房呼吸机相关肺部感染率（2011年上半年）

不能提供不得分

3.抽查呼吸机的使用管理，呼吸机湿化装置及管路的清洗消毒。

现场检查

4.抽查1名医生、1名护士对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管感染控制措施的了解情况。

现场抽查

5.检查上季度耐药菌感染情况；抽查发热、铜绿假单胞菌及感染病人各1例的消毒隔离情况。

如现场无感染病人，随机考核医护人员对耐药菌感染病人的隔离措施是否符合要求。

现场检查

6.严格限制非医务人员的探访，确需探访的，应当穿隔离衣并遵循有关规定。

现场检查

7.检查重症监护病房留置导尿相关泌尿系感染发生率（2011年上半年）

不能提供不合格

8.有重症监护病房环境清洁与检查制度。

查制度及落实情况。

9.具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置。

现场观察5名医护人员操作后的手卫生。

10.建立医院感染监测的记录，有持续质量改进措施。

查记录，查措施

㈥血液透析室的医院感染管理，消毒隔离、透析器复用情况符合《血液透析器复用操作规范》要求。

1.建立严格的接诊制度，实行患者实名制管理。

查制度，查落实情况

2.建立医院感染控制监测制度，开展环境卫生学监测和感染病例监测。

查制度，查落实情况

3.水处理质量检测应当按要求进行前处理检测（细菌培养每月检测一次，内毒素每三个月检测一次，化学污染物监测是否合格）。

查相关记录

4.检查透析液配制。

现场查看

5.对初次透析患者进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒感染相关检查，每半年复查1次。

查病历，查记录

6.应当制定针对透析室工作人员的培训计划并认真落实。

查计划，查落实情况，查记录

7.为医务人员提供必要防护用品。

现场查看

8.工作人员在工作中发生被血液污染的锐器刺伤、擦伤等伤害时，应当采取相应处理措施并及时报告机构内相关部门。

查记录

9.隔离措施应当符合要求，传染病患者应当有专用的透析用品车，护理传染病患者同时不能护理其他非传染病患者。

现场检查

10.两班透析之间应当对透析区内的透析机、物体表面及地面等进行消毒，并更换床单、被单。

现场检查，查记录

11.现场查看护士手卫生状况：

护理不同患者时应当更换手套，换手套前应当洗手或用手消毒剂擦手，接通管路和回血应当符合操作规范。

现场查看，考核

12.如复用血液透析器，应当有复用知情同意书、不能复用传染病患者的透析器。

抽查1名复用透析器的工作人员的操作

13.使用反渗水冲洗透析器残血、透析器复用消毒剂使用应当符合要求。

现场检查

14.使用前应当进行痕量消毒剂残留检测并进行破膜试验。

现场检查