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骨骺损伤
儿童骨骺损伤
北京积水潭医院小儿骨科朱振华
骺损伤定义：
骺损伤（physealinjuries）是涉及骨骼纵向生长机制损伤的总称。
它应包括骺、骺生长板、骺生长板周围环（Ranvier区）、与生长相关的关节软骨及干骺端损伤。
骺损伤原因：
骺骨折常见，其它包括废用、射线、感染、肿瘤、血运障碍、神经损伤、代谢异常、冻伤、烧伤、电击伤、激光损伤和应力损伤。
骨科医生容易忽略的问题
遇到急诊病人要注意病人的全身情况（心、脑、肺、腹部）
要注意骺骨折常与神经血管损伤或开放性损伤是共存的«Tachdjian»
要了解儿童骨折和骺损伤的特点
要注意防止筋膜间隔综合征
儿童骨骺损伤不同于儿童骨干骨折
骺损伤本身即可引起后遗症。
如股骨远端骺早闭，骨桥形成，膝外翻畸形；胫骨远端内侧骺损伤，可以导致踝内翻畸形。
图1
图2
骨骺的发育、血液供应、组织学结构和生长机理
骨骺的分类：
压迫性骨骺：
四肢长骨的骨端是关节内骨骺，承受从关节传来的压力，使骨纵向的生长。
牵拉性骨骺：
位于肌肉的起止点，承担肌肉的牵拉力，不构成关节，也不影响骨的纵向生长。
如股骨大转子、肱骨内上髁。
骺板的分类：
1867年Ollier首先对位于骨骺（epiphyseal、secondaryossificationcenter）和干骺端（metaphysis）之间的骺（生长）板（Physis、（epiphyseal）growthplate、epiphysealcartilage）进行描述。
骺（生长）板分为
图3
盘状骺板：
长骨的骺板
球状骺板：
多见于短管状骨、掌〔跖〕指〔趾〕的两端各有一球状骺板，随生长发育，一端变为盘状骺板，而另一端较快被替代，形成球状关节软骨。
骺板的组织学结构：
静止细胞层：
是幼稚软骨细胞的源泉
生发层：
基质丰富
肥大细胞层：
软骨基质少，最易发生骺分离损伤
成骨区：
髓腔－滋养动脉
骺端－骨膜血管
骨的生长存在以下形式：
骺软骨内向心性软骨增殖、成熟、钙化、成骨使骨骺扩大。
在干骺端存在另一组形式相同、方向相反的成骨活动，使骨干长度增加。
外骨膜→成骨、内骨膜→塑形，使骨横向生长。
Ranvier区的作用——骺生长板环形扩大
Ranvier区：
1873年Ranvier发现骺板周围的环形切迹。
骨沟内有三种细胞：
1密集成团的胚胎细胞→成骨细胞
2弥漫的间质细胞和软骨细胞
3位于胶原纤维中的成纤维细胞→LaCorix软骨膜环
Ranvier区内三种细胞的作用:
成骨细胞形成在干骺端软骨膜环处的骨组织.
软骨细胞－纵向生长
成纤维细胞限制Ranvier区，并将其固定于骺生长板上、下软骨膜处
LaCorix软骨膜环
LaCorix软骨膜环是纤维结构，是Ranvie区成纤维细胞与干骺端骨膜的延续。
骺板的血液供应：
来自骨骺，穿过骨板，供应骺板的生长带。
受阻致生长减慢或停止。
来自干骺端滋养动脉，供应成骨区，受阻致一过性软骨骨化停滞。
Dale和Harris将骺板的血供分成２型：
A 几乎完全被关节软骨覆盖的骨骺，血管穿过软骨膜后仅能供应骨骺的外周。
仅股骨和桡骨近端属于此型。
B 部分关节软骨覆盖的骨骺，骺板的血供来自骨骺。
一但发生骨骺在干骺端的分离损伤，Dale和HarrisA型骺生长板血供易受累。
而B型骺分离时，骺生长板血供受影响少。
儿童股骨近端血供
在8岁前,圆韧带动脉几乎很少有血供,成年人供应20%。
骺外侧动脉是股骨头血供的主要来源，其在股骨颈滑膜下上行。
骨折可引起血管弯曲、压迫、扭断。
二次骨化中心出现与闭合：
二次骨化中心出现早的，其骺板生长潜力大，骨骺闭合也较晚。
二次骨化中心出现晚者，生长潜力小，闭合也较早。
如锁骨内侧骨骺是长骨二次骨化中心出现最晚的，18-20岁出现，23-25闭合。
胎儿发育成熟的标志－股骨远端二次骨化中心出现〔胚胎后期〕。
骨骺发育成熟的标志－髂嵴全部骨化表示骨骼发育成熟。
腕骨记忆法：
一头，二勾，三三角，四月，五舟，七大，八小。
逆时针，三三角。
Digby研究：
股骨平均每年增长2cm、胫骨1.6cm。
下肢全部生长的65％围绕膝关节
股骨
胫骨
上端
15％
30％
下端
35％
20％
长骨两端生长率（％）
肱骨
桡骨
尺骨
股骨
胫骨
腓骨
上端
80
25
20
30
60
75
下端
20
75
80
70
40
25
各长骨骨骺年生长长度
部位
年生长长度（mm/yr）
股骨近端
2
股骨远端
9
胫骨近端
6
胫骨远端
4
肱骨近端
12
桡骨远端
8
骨骺损伤的分类
Poland（1898）最早提出儿童骨骺损伤分型；
Salter-Harris1963将儿童骨骺损伤分成分V型，被广泛接受
Salter-Harris1994加第VI型，骺板周围环损伤。
1981年Ogden骨骺损伤分型
9型，16种亚型，共20种分型；
前5型＝Salter-harrisI－V型
VI型Ranvier区损伤
VII型骺骨折（胫骨棘、内外踝撕脱骨折）
VIII型干骺端生长和再塑形结构的损伤
IX型骨干骨折→骨膜损伤→生长塑形障
碍
OgdenVI型损伤
即骺板周围部分，特别是Ranvier区的损伤。
此型损伤主要是皮肤和皮下组织撕脱的瞬间创伤所致。
也可因伤口处理不当，造成感染而引起。
此型损伤易被临床医师所忽视。
OgdenVIIA型损伤
即骺内的骨折。
这种损伤常因撕脱的软骨不显影而误诊为软组织损伤。
1994年Peterson骺损伤分型
I型：
骨折线延伸到骺板的干骺端横行骨折
II型:
SalterII
III型:
SalterI
IV型:
SalterIII
V型：
SalterIV
VI型:
部分骺板缺如的骨折（除草机等开放性伤）
图4
图5
Peterson骺损伤分型的意义
1.有良好的解剖基础，连续描述骺损伤从轻到重，从不明显损伤→侵犯骺→骺骨折→生发层受累→骺部分缺失；
2.对预后的判断提供一定帮助，从I型到IV型手术治疗的机率逐渐加大。
骨骺损伤的诊断与治疗
应重视儿童骨骺损伤的问题，因不正确的X片投照易导致漏诊
正常骨骺
鹰嘴多个骨骺、鹰嘴半截骺线、滑车骨骺、肱骨双重骺线（婴幼儿期骺板为盘状，以后变为圆锥型，锥顶和头颈方向一致，而锥底的前、后缘不在同一水平）、肱骨近端双骨骺、第五跖骨基底骨骺（平行骨干的透亮线是骺，而垂直骨干透亮线是骨折）。
图6
不同部位骨骺形态不同
肱骨近端——圆锥型
股骨远端——波浪型
尺骨近端——半月型
胫骨近端——舌型
区分先天畸形与骨骺损伤
Kirner’s畸形、髋内翻畸形。
骺损伤治疗
在治疗的过程中，必须注意避免进一步加重骺损伤。
方法：
麻醉下复位
忌粗暴手法复位
忌反复手法复位
由于骺、骺生长板、骺生长板周围环（Ranvier区）的损伤可造成生长机制的破坏，引起生长停滞，关节变形，对骺分离和带干骺端三角骨块的骺分离复位标准可稍低，而对经关节、经骨骺、经骺生长板的骨折须解剖复位。
非解剖复位存在多大的移位是可接受的？
要了解损伤的部位和病人的年龄在骨朔行中起决定作用。
要了解伤后几天，伤后7－10天，Salter-HarrisI和II型损伤者，不建议再行复位，避免进一步加重骺损伤。
图7
儿童髌骨骨折的特点
软骨骨折，呈髌骨套状撕脱骨折，X片不显影。
临床检查可以提供重要的诊断依据—肿胀，髌骨表面有台阶。
MRI可以明确诊断。
图8
儿童肱骨远端全骺分离
Delee肱骨远端全骺分离（1980年）
A半岁以内的婴儿S-HI型骺损伤
B7个月－3岁，外髁骨骺已骨化，远骨
折端有薄层骨片，常有旋转移位，属
于S－HII型损伤
C3－7岁儿童，II型骺损伤，带三角形
骨片，可有成角畸形
图9
肱骨外髁Milch分型分四度:
I度:
无移位
II度:
明显移位
III度:
折面无接触旋转
IV度:
肘关节脱位
全骺分离与肱骨外髁骨折合并肘关节脱位的鉴别
全骺
外髁
年龄
多见于3岁以内
7－10岁
肱桡关系
正常
不正常
肘后三角
正常
不正常
复位感
有
无
损伤分型
S-HI或II
S-HⅢ或Ⅳ
骨折移位方向
内侧
外侧
肿胀
全肘关节
外侧
鉴别全骺分离的意义
肱骨外髁骨折需切开复位,而全骺分离可闭合复位。
若发生误诊将延误治疗。
全骺分离肘内翻的发生率是30％－70％，多由于复位或固定不佳而引起。
陈旧外髁骨折多为肘外翻畸形。
全骺分离易损伤从后方进入滑车外侧的血管，而造成滑车颈部继发性鱼尾畸形。
肱骨外髁骨折可由于骨块外移，内外髁距离远（局限性骨不愈合）或骺软骨吸收，滑车沟附近软骨生长障碍导致鱼尾畸形。
临床可见将全骺分离与肱骨外髁骨折混淆病例
图10
3岁，男，全骺分离。
X片肱桡关系正常，骨折远断内移，但临床诊断肱骨外髁骨折I度，保守治疗后形成肘内翻畸形；
全骺分离，但临床诊断肱骨外髁骨折切开复位。
结果发生肘关节异位骨化，肘关节屈伸活动受限。
图11
肱骨外髁骨折
治疗虽然简单，但延误诊断或治疗不当，可造成陈旧性肱骨外髁骨折。
而陈旧性肱骨外髁骨折可引起：
1.肘外翻
2.肘关节屈伸活动受限
3.肘关节不稳定
4.迟发性尺神经炎。
陈旧性肱骨外髁骨折常采用治疗方法如下
内翻截骨矫形
内翻截骨矫形+肱骨外髁植骨
切开复位：
要注意有些患儿术前骨折端假关节的活动参与了肘关节活动，是否行骨折切开复位应以不影响肘关节功能为前提；切开复位适宜外翻不明显者。
图12
桡骨下端骨骺分离
一般诊断不难，少数移位轻微的骨折正位X片无异常发现，侧位片可见到骨折。
因此对症状轻的病历，容易漏诊。
图13
儿童胫骨远端骺损伤
分型－Digg分类（1978年），根据Lauge-Hansen踝关节分型并结合S-H分型。
旋后内翻型；旋后跖屈型；旋后外旋型；前外翻外旋型。
旋后内翻I度多由足卡入自行车辐条所致，可表现为腓骨远端S－HI或II型损伤诊断并不困难。
也可表现为OgdenVI或VII型损伤。
旋后内翻II度多由内翻暴力持续作用，距骨撞击内踝所致。
表现为胫骨远端S－HIII或IV型损伤。
骺板的生发层在此力的作用下可受到挤压，故畸形的发生率较高。
股骨远端骺损伤_分型
过伸:
过伸的应力及四头肌的牵拉使远端骨骺向前移位.常见的损伤类型
屈曲:
骨骺向后移位
内收：
外展:
膝外侧受力,至膝外翻,内侧骨膜断裂,骨骺外移,多见于运动伤
骨骺损伤的预后
骺损伤预后相关因素从大到小排列为
A.创伤严重性（移位粉碎开放闭合）
B.年龄
C.骺板损伤
D.骨折类型
影响预后因素－创伤严重性
低能量损伤预后较好
高能量损伤可导致骺板挤压伤，生长障碍发生率高
影响预后因素－年龄
年龄小，生长潜力大，骺早闭后畸形严重。
反之年龄大的儿童，生长潜力小，骺损伤后即使发生骺早闭也不会引起肢体的畸形。
图16
影响预后因素－骺损伤
需要综合判断：
同样是SalterI型，股骨远端易发生骺早闭，而腓骨远端很少见到骺早闭。
这是因为腓骨远端小、单平面骺板与股骨远端大而不规则起伏型骺板不同
影响预后的因素－损伤类型
S－HIII或IV型损伤、三平面骨折、Tillaux骨折为高危骨折1/3出现并发症。
Spigel随访184例胫腓骨远端骺损伤，结果同上（1978年）
内固定物选择与预后关系
儿童骺损伤内固定物应选择光滑的细克氏针。
螺钉仅适用于干骺端或骨骺内，禁忌穿透骺板
晚期并发症的处理：
生长停滞（growtharresy），骨骺损伤出现生长停滞仅占1-10%
分类：
部分生长停滞：
最常见，可引起肢体成角畸形和短肢畸形。
全部生长停滞：
少见，短肢畸形。
部分生长停滞分型
Ａ 周围型 占60%
Ｂ 中央型 占20%
Ｃ 混合型占20%
骨桥的形成可导致生长的不均衡。
但没有骨桥的形成者也可有生长的不均衡的发生，这也许是创伤使得骺生长板生长减慢而不是使其完全停滞。
（2002Tachdjian’spediatricorthopaedics）
生长停滞的治疗
至少还有1年的生长期儿童
多数采用LangenskiÖid描述的骺开放术，即骨桥切除，脂肪或惰性材料填充的方法。
部分生长停滞的范围30%—50%以下。
若成角畸形<20°，在骨桥切除时，可不必同时行截骨矫形术，因为其多数可自行矫正；若成角畸形>20°，骨桥切除的同时需行截骨矫形术。
对生长发育接近成熟的儿童或生长停滞的范围大于50%者，行截骨矫形术、肢体均衡骺阻滞术、肢体延长+矫形术。
近年来有报道：
骺生长板牵引术chondrodiastasis：
需缓慢牵引，部分生长停滞的范围小于30%者可不行骨桥切除。
通过组织工程的技术，将经过培养的软骨细胞移植在骨桥切除后的缺损区或移植间充质干细胞（mesenchymalstemcells）
•骺开放术失败的原因分析：
骨骺闭合的范围固然与结果有关，闭合的部位也有影响，股骨远端后方较内外侧操作困难。
如何能较好的显露骨桥并利于操作是手术结果成败的一个因素。
图24
骺早闭导致肢体畸形何时选择截骨术？
需综合判断。
年龄小的病人，行截骨术肯定术后会复发，这点术前必须向家长讲明。
参考文献
●ForriolF,ShapiroF:
BonedevelopmentClinOrthopRelatRes432:
14-33,2005
●HerringJA.PhysealInjuries.InTachdjian’sPediatricOrthopaedicsW.B.SaundersCompany,Vol3,3thed:
2062-2072,2002
●PetersonHA.PhysealandApophysealInjuries.In:
RockwoodCA,WilkinsKE,BeatyJH.Fractureinchildren.Lippincott-Raven,Vol34thed,103-149,1996.
●WattenbargerJM,GruberHE,PhiefferLS:
Physealfracture,partI:
histologicfeaturesofbone、cartilageandbarformationinasmallanimalmodel.JPediatrOrthop22:
703-709,2002.
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