全直肠系膜切除术治疗直肠癌临床分析.docx

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全直肠系膜切除术治疗直肠癌临床分析

全直肠系膜切除术治疗直肠癌临床分析

【摘要】目的：

研究全直肠系膜切除术在直肠癌治疗中的疗效。

方法：

对15例直肠癌患者行TME术式的临床资料进行分析。

结果：

15例均行直肠癌根治术，10例行吻合器吻合，术后发生吻合口瘘1例。

术后辅助化疗及放疗，近期无局部复发病例。

结论：

TME是降低直肠癌术后局部复发率，提高生活质量的有效措施。

TME直肠癌根治术是非常重要的手术方式。

【关键词】直肠癌全直肠系膜切除术肿瘤复发

全直肠系膜切除术或称为系膜完整切除术，近年来引起临床外科医生的重视。

TME在理论与实践过程中成为一个体系，走过从不重视到重视，由初步到成熟的过程，越来越多的外科医师认为是治疗直肠癌的“金标准”。

本文总结我院2004年2月至2007年3月直肠癌TME术式15例患者临床资料，并就TME术式的临床应用加以讨论。

　　1临床资料

　　一般资料

　　本组15例，男性10例，女性5例。

年龄32岁～71岁，平均年龄岁。

就诊时间7d～24个月。

其中便血13例，肛门疼痛坠胀6例，直肠刺激症状5例。

全部病例均经组织病理学检查确诊。

病灶下极距离肛缘≤4cm2例，4cm～5cm4例，5cm～8cm5例，＞8cm4例。

Dukes分期：

本组A期1例，B期4例，C期10例，D期病例因不能反映TME的治疗效果而未入选本组资料。

组织学类型：

高分化腺癌4例，中分化腺癌7例，低分化腺癌3例，黏液细胞癌1例。

　　手术步骤及方法

　　患者置头低足高截石位，取下腹部正中切口。

常规逐层切开腹壁入腹后，保护切口，探查肝脏、结肠、腹主动脉周围情况及肿瘤位置、大小、与周围关系等。

决定手术切除后，按无瘤操作技术，结扎近侧肠管，多行肠系膜下血管高位结扎。

直视下用剪刀或电刀沿盆筋膜的脏层与壁层之间的疏松结缔组织间隙游离直肠四壁，要求直肠后壁直视下在骶前间隙中进行锐性分离。

侧方解剖要注意保留腹下神经及盆腔神经丛，继续往下锐性游离使直肠系膜与盆神经分离，达肛提肌筋膜表面。

脂肪和纤维结缔组织包绕直肠中动静脉和骶神经，构成所谓的“直肠侧韧带”，仔细剪断或以电灼离断侧韧带。

前方剪开盆底腹膜，在Denonvilliers筋膜前面分离至前列腺尖或直肠阴道隔的底部。

至此，直肠及其系膜完全游离，距离癌灶下缘2cm～3cm处离断直肠，移肿瘤标本后，用大量蒸馏水及5Fu的混合液冲洗手术野及远端直肠肠腔。

用吻合器行直肠—乙状结肠端端吻合。

近端结肠长度不够时，应游离结肠脾曲，避免吻合口张力过大。

吻合完成后，将硬质橡皮管近端剪数个侧孔，经肛门送入直肠并通过吻合口5cm～8cm，远端固定于肛周皮肤。

吻合口后方置引流管自肛旁另刺孔引出。

若病灶下缘距肛缘≤4cm者，则行Miles手术，但TME手术原则不变。

　　2结果

本组15例患者均按TME术式行根治术，10例行吻合器吻合，术后发生吻合口瘘1例，因瘘口小，局部感染轻，经加强吻合口后方引流，禁饮食，抗感染，支持治疗2周后痊愈。

1例男性患者术后排尿困难，1个月后自行恢复。

根据病情开展辅助化疗及放疗，随访6个月～48个月，全部病例无局部复发及远处转移。

　　3讨论

在Heald的研究之前，人们对直肠癌向直肠系膜内逆向扩散的转移一直没有引起重视。

在传统手术中，只注重癌肿段肠管的切除范围，而忽略了直肠系膜的完整切除，术中多用钝性分离，创伤大、出血多、费时长、术后切口感染等并发症多，局部复发率高，泌尿及性功能障碍明显。

80年代以来，以Heald为首的学者倡导在直肠癌术中采用TME，取得了良好的效果［1，2］。

　　TME定义

　　Ｈeald等［1，3］首先提出，直肠癌术后局部复发最可能的原因是由于原发肿瘤远侧的直肠系膜内残留了播散的癌组织，TME的概念由此产生。

直肠癌外科治疗的TME定义为直视下完整地锐性切除直肠及其系膜，并保证切除标本切缘阴性。

该法切除了包裹在盆筋膜脏层内的全部直肠系膜，其目的在于整块切除直肠原发癌瘤以及所有的区域性播散的癌组织［4～6］，此术式是一种直对直肠中、下段癌症的规范性手术方式［6，7］。

凡达不到以下三点者不能称为TME［6，7］：

直视下在骶前间隙中进行行锐性分离；保持盆筋膜脏层的完整无破损；肿瘤远端直肠系膜的切除不得少于5cm，肠管切除至少距肿瘤远端2cm。

　　TME的解剖学基础

　　直肠系膜是指包绕于直肠外的血管、神经、淋巴管及其间的脂肪结缔组织。

腹膜返折以上的直肠有腹膜覆盖，其系膜较长；腹膜返折以下的直肠没有腹膜覆盖，而是由进入盆腔的盆筋膜脏层包绕其周围的血管、神经、淋巴管及脂肪结缔组织，紧贴直肠。

直肠癌所有的区域性播散都包括在此解剖单位内。

直肠固有筋膜与骶前筋膜之间即为直肠后间隙，内有疏松组织，易于分离。

直肠腹膜外部分的前面，腹膜返折至尿生殖隔之间有直肠前筋膜，即直肠和膀胱壁、精囊、前列腺之间的筋膜，称为Denovilliers筋膜。

该筋膜与直肠紧密粘连，而与其前方的精囊、前列腺之间则较为疏松，易于分离［3，6，8］。

直肠中动脉位于前列腺和阴道穹隆水平，由髂内动脉分出，脂肪和纤维结缔组织包绕直肠中动静脉和骶神经，构成所谓的“直肠侧韧带”，从直肠的外侧连至盆壁，其包括的界限并不清楚。

它是使直肠固定于骨盆的最坚固的支持物，TME强调锐性分离侧韧带［6］。

与直肠有关的神经为下腹神经和骨盆内脏神经。

下腹神经来源于腹主动脉的前面，在左右髂总血管分叉处的前方呈网状分布，在第5腰椎前方分为左、右下腹神经，主要负责射精功能。

骨盆内脏神经主要负责阴茎的勃起，从骶骨2、3、4前孔发出，沿骨盆侧壁行走，分支细小，在男性直肠、精囊、前列腺及膀胱后部的两侧形成次级神经丛。

若损伤上述神经，会导致里急后重，性功能和排尿障碍。

TME要求术中分离保护下腹神经和骨盆神经丛［6，8］。

　　TME的临床应用体会

　　．1TME的适应证

　　TME主要适用于无远处转移的直肠中下部的T1～T3期肿瘤，且癌肿未侵出脏层筋膜，大多数适合低位前切除者基本上均适用于TME。

对于癌肿较大，侵及壁层筋膜或周围器官、骶骨者，TME已经失去了原有的意义［6］。

但对TME是否同样适用于上段直肠癌尚有争论，有的作者认为只要是直肠癌不论其部位均应施行TME，但Heald和Macfarlane认为上段直肠癌的处理完全可以像对待乙状结肠癌那样，切足肿瘤下方5cm长的直肠和系膜即可。

如此既能切净病灶，又能避免同TME相关的一些合并症［6，11］。

本组15例均为T1～T3期直肠肿瘤，中下部10例，上部5例，按照上述观点，上段直肠癌是否需要行TME，有待进一步探讨。

　　．2TME的优热及存在的问题

　　有资料表明，采用TME技术治疗直肠癌，共1a生存率从45%～50%上升到75%［6，12］，而局部复发率从30%降至5%～8%［12］。

1992年Heald报导了一组152例直肠癌患者采用TME手术，术后局部复发率仅为%，远远低于传统手术［4，6，11］。

TME在降低局部复发率，提高生存率的同时，能够增加保肛率。

Heald等比较距肛缘5cm内的低位直肠癌腹会阴联合切除术和TME时发现，TME可使保肛率升至77%。

Enker认为TME能使保留肛门扩约肌的可能性增加20%～25%。

TME强调直视下锐性分离直肠系膜，更容易发现并保护盆腔神经丛，行保留神经的直肠癌根治术，使患者术后排便、排尿及性功能障碍发生率大大降低。

TME亦可使术中骶前出血大为减少。

传统直肠癌手术，对直肠后方及周围的分离大多采用钝性分离法，包括用手指在非直视下沿着不确定的界面钝性分离，常常扰乱、撕裂脆弱的直肠系膜周边，遗留大部分直肠系膜，影响清除癌瘤的彻底性；在盆腔壁层筋膜一侧，由于分离过程中解剖层次难以清楚把握，术中容易引起骶前静脉丛撕裂及腹下神经、盆腔神经丛损伤，导致术中骶前静脉丛出血和术后性功能以及排尿功能的障碍。

而TME正是克服了以上的不足。

同时笔者体会在进行TME时，应注意以下几点：

手术操作时切断并结扎肠系膜下动静脉后，分离乙状结肠系膜时应注意保留血管弓，充分游离乙状结肠及降结肠，以利于拉下吻合，使吻合口无张力。

吻合前应注意观察吻合端肠管血运情况，保证有良好的血运；目前吻合器应用广泛，其在中低位直肠癌切除吻合术中发挥了很大作用，吻合方便易行，且吻合可靠；在操作过程中，要注意保留盆腔自主神经，为使神经不受操作，在手术操作时尽量在完整切除直肠及其系膜的前提下贴近直肠，特别是到侧韧带以下及处理直肠中动静脉时，应保留交织成网的细小神经纤维；由于低位吻合增加了吻合口瘘发生的机会，应严格掌握其适应证。

术后置引流管于直肠内，并超过吻合口以上5cm～8cm；吻合口后方置引流管自肛旁另刺孔引出，减少盆底积液，预防感染，可有效地减少吻合口瘘的发生。

多数相关资料报导，TME术后吻合口瘘的发生率增加，这是TME存在的主要问题。

Carlsen等报导TME术后吻合口瘘的发生率为11%～16%，高于非TME的8%，易发生在低位吻合和手术时间长的患者中［6］。

本组15例中，发生吻合口瘘者1例，发生率为%，低于前述报导，笔者分析，首先是病例数少；其次是掌握低位吻合适应证较严。

TME术后吻合口瘘的对策：

首先，提高手术技巧，缩短手术时间是解决问题的关键；其次，临时性预防性结肠造口可以预防吻合口瘘的发生［6］。

有报导可常规做预防性横结肠造瘘［9］，或行预防性的经升结肠回肠末端置管造瘘术［11］。

TME的合理实施可以适当增加保肛手术的比例，但TME绝不是保肛手术，对此国骨外学者的观点相同［4，9，13］。

不严格掌握适应证，一味追求保肛手术率，势必使TME术后的吻合口瘘发生率大大增加；而且勉强进行的保肛手术，不可能的正常的排便功能，反而使患者术后长期存在排粪不尽及肛周坠胀不适感，痛苦万分，降低了患者的生活质量。

Heald不但强调直肠系膜切除的彻底性，而且还严格掌握保肛手术的原则，他指出，外科医生必须在肿瘤下方肠壁的切除范围与保留直肠胰腹之间进行权衡，因为后者涉及术后的功能。

多数保肛手术的吻合口距肛缘的距离为5cm～8cm，如残留直肠切缘距肛提肌的距离＜2cm时，他不主张保肛。

总之，TME是降低直肠癌术后局部复发率，提高生活质量的有效措施。

直肠癌根治性手术中采用TME术式是非常重要的。

【参考文献】

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