常用护理操作神外.docx

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常用护理操作神外

神外专科护理操作训练项目

一、鼻饲技术

二、胃肠减压技术

三、雾化吸入疗法

四、血糖监测

五、动脉血气标本的采集技术

六、物理降温法

七、心电监测技术

八、脑室引流护理

九、痰标本采集法

十、患者约束法

十一、压疮的预防及护理

十二、轴线位翻身法

十三、肌力评分考核标准

神外病区

一.鼻饲技术：

㈠目的：

对不能经口进食的患者，从胃管灌入流质食物，保证病人摄入足够的营养、水分和药物，以利早日康复。

㈡实施要点：

1.评估患者：

⑴询问患者身体状况，了解患者既往有无插管经历。

⑵向患者解释，取得患者合作。

⑶评估患者鼻腔状况，包括鼻腔粘膜有无肿胀、炎症、鼻中隔弯曲、息肉等，既往有无鼻部疾患。

2.操作要点：

⑴核对医嘱，准备用物。

⑵根据医嘱准备鼻饲液。

⑶携物品至患者旁，为患者取适当体位。

⑷检查胃管是否通畅，测量胃管放置长度。

⑸为患者进行插管操作，插入适当深度并检查胃管是否在胃内

⑹选择合适位置固定胃管。

⑺灌注鼻饲液。

3.指导要点：

⑴告知患者插胃管和鼻饲可能造成的不良反应。

⑵告知患者鼻饲操作过程中的不适及配合方法

⑶指导患者在恶心时做深呼吸或者吞咽动作

⑷指导患者在带胃管过程中的注意事项，避免胃管脱出。

㈢注意事项

1．插管过程中患者出现呛咳、呼吸困难、紫绀等，表示误入气管，应立即拔出，休息片刻重插。

2．昏迷患者插管时，应将患者头向后仰，当胃管插入会厌部时约15cm，左手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，使管端沿后壁滑行，插至所需长度。

3．每天检查胃管插入的深度，鼻饲前检查胃管是否在胃内，并检查患者有无胃潴留，胃内容物超过150毫升时，应当通知医师减量或者暂停鼻饲。

4．鼻饲给药时应先研碎，溶解后注入，鼻饲前后均用20毫升水冲洗导管，防止管道堵塞。

5．鼻饲混合流食，应当简介加温，以免蛋白凝固。

6．对长期鼻饲的患者，应当定期更换胃管。

二、胃肠减压技术

㈠目的

1.解除或者缓解肠梗阻所致的症状。

2.进行胃肠道手术的术前准备，以减少胃肠胀气。

3.术后吸出胃肠内气体和胃内容物，减轻腹胀，减少缝线张力和伤口疼痛，促进伤口愈合，盖上胃肠壁血液循环，促进消化功能的恢复

4.通过对胃肠减压吸出物的判断，可观察病情变化和协助诊断。

㈡实施要点

1.评估患者

⑴询问、了解患者身体状况

⑵想患者解释，取得患者配合。

2.操作要点：

⑴核对患者，准备用物

⑵携物品至患者旁，为患者取适当体位

⑶检查胃管是否通畅，测量胃管放置长度

⑷为患者进行插管操作，插入适当深度并检查胃管是否在胃内

⑸调整减压装置，将胃管与负压装置连接，妥善固床旁。

3.指导患者：

⑴告知患者胃肠减压的目的、方法及注意事项。

⑵告知患者留置胃肠减压管期间禁止饮水和进食，保持口腔清洁。

㈢注意事项

1.妥善固定胃肠减压装置，防止变换体位时加重对咽部的刺激，以及受压、脱出影响减压效果。

2.观察引流物的颜色、性质、量，并记录24小时引流总量

3.留置胃管期间应当加强患者的口腔护理

4.胃肠减压期间，注意观察患者水电解质及胃肠功能恢复情况

三、雾化吸入疗法

㈠目的

1.协助患者消炎、镇咳、祛痰

2.帮助患者解除支气管痉挛，改善通气功能

3.预防、治疗患者发生呼吸感染

㈡实施要点

1.评估患者：

询问、了解患者身体状况，向患者解释雾化吸入的目的，取得患者合作

2.操作要点：

⑴携物品至患者旁，为患者取适当体位

⑵核对医嘱，正确配置药液，做好准备

⑶打开雾化开关，调节雾量。

将面罩罩住患者口鼻

⑷掌握正确的雾化方法和时间

3.指导患者：

⑴指导患者用口吸气、鼻呼气的方法

⑵告知患者如有不适时，及时通知医护人员

㈢注意事项

1.水槽和雾化中切忌加温水或者热水

2.水温超过60℃时，应应停机调换冷蒸馏水

3.水槽内无足够的冷水及雾化罐内无液体的情况下不能开机

四、血糖监测

㈠目的

监测患者血糖水平，评价代谢指标，未临床治疗提供依据

㈡实施要点

1评估患者

⑴询问、了解患者的身体状况

⑵向患者解释血糖监测的配合事项，取得患者配合

2操作要点：

⑴核对医嘱、做好准备

⑵安装采血笔，确认患者是否符合空腹或者餐后2小时血糖测定的要求

⑶按照无菌原则采血

⑷读数记录，数值异常时通知医师

3指导患者

⑴告知患者血糖监测的目的

⑵指导患者穿刺后按压时间1-2分钟

⑶对需要长期监测血糖的患者，可以教会患者血糖监测的方法

㈢注意事项

1测血糖前，确认血糖仪上的号码与试纸号码一致

2确认患者手指酒精干透后实施采血

3滴血量，应使试纸区完全变成红色

4避免试纸发生污染

五．动脉血气标本的采集技术

㈠目的

采集动脉血，进行血气分析，判断患者氧合情况，未治疗提供依据

㈡实施要点

1.评估患者：

⑴询问、了解患者身体状况，了解患者吸氧状况或者呼吸机参数的设置

⑵向患者解释动脉采血的目的及穿刺方法，取得患者配合

⑶评估患者穿刺部位皮肤及动脉搏动情况

2.操作要点

⑴核对医嘱，做好准备

⑵携用物至患者旁，核对后协助患者取舒适体位，暴露穿刺部位

⑶先抽取少量肝素，湿润注射器后排尽。

（或者使用专用血气针）

⑷消毒穿刺部位，确定动脉及走向后，迅速进针，动脉血自动入血气针内，一般需要1毫升左右

⑸拔针后立即将针尖斜面刺入橡皮塞或专用凝胶针帽隔绝空气

⑹将血气针轻轻转动，使血液与肝素充分混匀，立即送检

⑺垂直按压穿刺部位5-10分钟

3.指导患者

⑴指导患者抽取血气时尽量放松，平静呼吸，避免影响血气分析结果

⑵告知患者正确按压穿刺点，并促进穿刺点清洁、干燥

㈢注意事项

1.消毒面积应较静脉穿刺大，严格执行无菌操作技术，预防感染

2.患者穿刺部位应当压迫止血至不出血为止

3.若患者饮热水、洗澡、运动，需休息30分钟后再取血，避免影响检查结果

4做血气分析时注射器内勿有空气

5标本应当立即送检，以免影响结果

6有出血倾向的患者慎用

六、物理降温法

㈠目的

1.为高热患者降温

2.为患者实施局部消肿，减轻充血和出血，限制炎症扩散，减轻疼痛

3.为患者实施头部降温，防止脑水肿，并可降低脑细胞的代谢，减少其需氧量，提高脑细胞对缺氧的耐受性

㈡实施要点

1、评估患者

㈠询问、了解患者身体状况

㈡了解患者局部组织状态，皮肤情况

㈢向患者解释，取得患者配合

2.操作要点

⑴核对医嘱，核对患者后，进行环境准备，关闭门窗，保证室内温度适宜，为患者进行遮挡

⑵实施冰袋降温操作要点：

取去冰棱角的冰块适量装入冰袋，放置于患者所需部位，观察局部血液循环和体温变化情况

⑶实施冰帽降温操作要点：

将敷布按正确方法敷于所需部位，按要求更换敷布，并观察局部皮肤颜色和体温变化

⑷实施冷湿敷降温操作要点：

将敷布按正确方法敷于所需部位，按要求更换敷布，并观察局部皮肤颜色体温变化

⑸实施温水/乙醇擦浴降温操作要点：

帮助患者暴露擦浴部位，头部置冰袋，足底部置热水袋，按正确方法及顺序擦浴，擦拭完毕半小时后测量体温

3.知道患者：

⑴告知患者物理降温的目的及有关配合事项

⑵告知患者在高热期间保证摄入足够的水分

⑶指导患者在高热期间采取正确的通风散热方法，避免捂盖

⑷告知患者在软组织扭伤、挫伤48小时内禁止使用热疗

㈢注意事项

1.随时观察患者病情变化及体温变化情况

2.随时检查冰袋、冰囊、化学制冷冰袋有无破损漏水现象，布套潮湿后立即更换，冰融化后应当立即更换

3.观察患者皮肤状况，严格交接班制度，如患者发生局部皮肤苍白、青紫或者有麻木感时、应当立即停止使用，防止冻伤发生

4.物理降温时，应当避开患者的枕后、耳廓、心前区、腹部、阴囊及足底部位

5.用冰帽时，应当保护患者耳部，防止发生冻伤

七、心电监测技术

㈠目的

监测患者心率、心律变化

㈡实施要点

1.评估要点：

⑴评估患者病情、意识状态

⑵评估患者皮肤状况

⑶对清醒患者，告知监测目的及方法，取得患者合作

⑷评估患者周围环境、光照情况及有无电磁波干扰

2.操作要点：

⑴检查监测仪功能及导线连接是否正常

⑵清洁患者皮肤，保证电极与皮肤表面接触良好

⑶将电极片连接至监测仪导联线上，按照监测仪标识要求贴于患者胸部正确位置，避开伤口，必要时应当避开除颤部位

⑷选择导联，保证监测波形清晰、无干扰，设置相应合理的报警界限

3.指导患者：

⑴告知患者不要自行移动或者摘除电极片

⑵告知患者和家属避免在监测仪附近使用手机，以免干扰监测波形

⑶指导患者学会观察电极片周围皮肤情况，如有痒痛感及时告知医护人员

㈢注意事项

1.根据患者病情，协助患者取平卧或者半卧位

2.密切观察心电图波形，及时处理干扰和电机脱落

3.每日定时回顾患者24小时心电监测情况，必要时记录

4.正确设定报警界限，不能关闭报警声音

5.定期观察患者粘贴电极片处的皮肤，定时更换电极片和电极片位置

6.对躁动患者，应当固定好电极和导线，避免电极脱位以及导线打折缠绕

7.停机时，先向患者说明，取得合作后关机，断开电源

八．脑室引流护理

㈠目的

1.保持引流通畅

2.防止逆行感染

3.便于观察脑室引流性状、颜色、量

㈡实施要点

1．评估患者：

⑴评估患者病情、生命体征

⑵询问患者有无头痛等主观感受

2.操作要点：

⑴备齐用物，床旁核对，向患者解释、取得合作

⑵洗手，戴口罩

⑶观察意识、瞳孔、生命体征的变化

⑷严密观察脑脊液引流量、颜色、性质及引流速度

⑸保持引流通畅，穿刺部位干燥，引流系统的密闭性

⑹引流袋悬挂高度应当高于脑平面10-20厘米，以维持正常的颅内压

⑺每日更换头部治疗垫巾，并在无菌操作下更换引流袋

⑻患者体位舒适

⑼整理物品、洗手、记录

3.指导患者：

⑴患者按要求卧位

⑵引流袋位置不能随意移动

⑶保持伤口辅料清洁，不可抓挠伤口

㈢注意事项

1.患者头枕无菌治疗巾

2.搬运患者时先夹闭引流管，待患者安置稳定后再打开引流管

3.翻身时避免引流管牵拉、滑脱、扭曲、受压

4.精神症状、意识障碍者应适当约束

5.引流不畅时，告知医师

九．痰标本采集法

㈠目的

根据医嘱采集患者痰标本，进行临床检验，为诊断和治疗提供依据

㈡实施要点

1.评估患者：

⑴询问、了解患者身体状况，向患者解释，取得配合

⑵观察患者口腔黏膜有无异常和咽部情况

2.操作要点：

⑴核对医嘱，做好准备

⑵指导或者帮助患者按要求排痰

⑶为人工辅助呼吸着吸痰时，要戴无菌手套，将痰液收集器连接在负压吸引器上，正确留取标本

⑷注明标本留取时间，并按照要求送检

3.指导要点：

⑴告知患者检查目的、采集方法、采集时间

⑵指导患者正确留取痰标本，告知患者留取痰液前要先漱口，然后深吸气，用力咳出第一口痰，留于容器中

⑶告知患者不可将唾液、漱口水、鼻涕等混入痰中

㈢注意事项

1．护士在采集过程中要注意根据检查目的的选择正确的容器

2．患者做痰培养及痰找瘤细胞检查时，应及时送检

3．留取24小时痰液时，要注明起止时间

十、患者约束法

㈠目的

1对自伤、可能伤及他人的病人限制其身体或肢体活动，确保患者安全，保证治疗、护理顺序进行

2防止患儿过度活动，以利于诊疗操作顺利进行或者防止损伤肢体

㈡实施要点

1评估患者：

⑴评估患者病情、意识状态、肢体活动度、约束部位皮肤色泽、温度及完整性等

⑵评估需要使用保护具的种类和时间

⑶向患者和解释约束的必要性，保护具作用及使用方法，取得配合

2操作要点：

⑴肢体约束法：

暴露患者腕部或者踝部；用棉垫包裹腕部或踝部；将保护带打成双套结套在棉垫外，稍拉紧，使之不松脱；将保护带系于两侧床缘；为患者盖好被、整理床单位及用物

⑵肩部约束法：

暴露患者双肩；将患者双侧腋下垫棉垫；将保护带置于患者双肩下，双侧分别穿过病人腋下，在背部交叉后分别固定于床头；为患者盖好被，整理床单位及用物

⑶全身约束法：

多用于患儿的约束。

具体方法是：

将大单折成自患儿肩部至踝部的长度，将患儿放于中间；用靠近护士一侧的大单紧紧包裹同侧患儿的手足至对侧，自患儿腋窝下掖于身下，再将大胆的另一侧手臂及身体后，紧掖于靠护士一侧身下；如患儿过分活动，可用绷带系好。

3指导患者

⑴告知患者及家属实施约束的目的、方法、持续时间，使患者和家属理解使用保护具的重要性、安全性，征得同意方可使用

⑵告知患者和家属实施约束中，护士将随时观察约束局部皮肤有无损伤、皮肤颜色、温度、约束肢体末梢循环状况，定时松解

⑶指导患者和家属在约束期间保证肢体处于功能位，保持适当的活动度

㈢注意事项

1实施约束时，将患者肢体处功能位，约束带松紧适宜，以能伸进一、二手指为原则

2密切挂差约束部位的皮肤状况

3保护性约束属制动措施，使用时间不宜过长，病情稳定后者治疗结束后，应及时解除约束。

需较长时间约束者，每2小时松解约束带1次并活动肢体，并协助患者翻身

4准确记录并交接班，包括约束的原因、时间、约束带的数目，约束不为，约束部位皮肤状况，解除约束时间

十一、压疮的预防及护理

㈠观察要点

1根据患者不同的卧位观察骨突出和受压部位

2皮肤营养状况：

皮肤弹性、颜色、温度、感觉

3受压皮肤状况：

潮湿、压红，压红消退时间、水泡、溃疡、感染

4活动能力：

有无肢体活动障碍、意识状态

5全身状态：

高热、消瘦或肥胖、昏迷或躁动、疼痛、年老体弱、大小便失禁，水肿等高危因素

6压疮判断：

淤血红润期、炎症浸润期、溃疡期（Ⅰ度浅度溃疡期、Ⅱ度坏死溃疡期）

㈡护理要点

1评估患者：

⑴患者营养状态

⑵局部皮肤状态

⑶压疮的危险因素

2减少局部受压：

⑴对活动能力受限的患者，定时被动变换体位，每两小时一次

⑵受压皮肤在解除压力30分钟后，压红不消退者，应该缩短翻身时间

⑶长期卧床患者可以使用充气气垫床或者采取局部减压措施

⑷骨突出皮肤使用透明贴或者减压贴保护

⑸躁动着有导致局部皮肤受伤的危险，可用透明贴予以局部保护

3皮肤保护：

⑴温水擦洗皮肤，使皮肤清洁无汗液

⑵肛周涂保护膜，防止大便刺激

⑶对大小便失禁者及时清理，保持局部清洁干燥

4感觉障碍者慎用热水袋或者冰袋，防止烫伤或冻伤

5加强营养，根据患者情况，摄取高热量、高蛋白、高纤维素、高矿物质饮食，必要时，少食多餐

6压疮护理

⑴淤血红润期：

防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴或减压贴保护

⑵炎症浸润期：

水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；有水泡者。

先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促进上皮组织修复

⑶溃疡期：

有针对的选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养的摄入，促进创面愈合

㈢指导要点

1教会患者及家属预防压疮的措施

2指导患者加强营养增加皮肤抵抗力和创面愈合能力

3知道功能障碍患者尽早开始功能锻炼

4帮助患者选择适当的措施，预防压疮，促进愈合

十二、轴线翻身法

㈠目的

1协助颅骨牵引、脊椎损伤、脊椎手术、髋关节术后的患者在床上翻身

2预防脊椎再损伤及关节脱位

3预防压疮，增加患者舒适感

㈡实施要点

1评估患者：

⑴连接患者病情、意识状态及配合能力

⑵观察患者损伤部位、伤口情况和管路情况

2操作要点：

⑴核对患者，帮助患者移去枕头，松开被尾

⑵三位操作者站于患者同侧，将患者平移至操作者同侧旁

⑶患者有颈椎损伤时，一操作者固定患者头部，沿纵轴向上略加牵引，使有、颈随躯干一起缓慢移动，第二操作者将双手分别置于肩部、腰部，第三操作者将双手分别置于腰部、臀部，使头、颈、肩、腰、髋保持在同一水平线上，翻转至侧卧位。

患者无颈椎损伤时，可由两位操作者完成轴线翻身

⑷将一软枕放于患者背部支持身体，另一软枕放于两膝之间并使双膝呈自然弯曲状

3指导患者

告知患者翻身的目的和方法，以取得患者配合

㈢注意事项

1翻转患者时，应注意保持脊椎平直，以维持脊柱的正确生理弯度，避免由于躯干扭曲，加重脊柱骨折。

脊髓损伤和关节脱位。

翻身角度不可超过60度，避免由于脊柱负重增大二引起关节突骨折

2患者有颈椎损伤时，无扭曲或旋转病人的头部，以免加重神经损伤英气呼吸机麻痹而死亡

3翻身时注意为患者保暖并防止坠床

4准确记录翻身时间