输血科管理制度3.docx

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输血科管理制度3

输血科管理制度.3

输血科管理制度（全）

输血科管理制度（全）一、输血科（中心血库）的设置和配备

（一）输血科（中心血库）的设置

（二）输血科配备标准

1.人员技术职称：

三级医院至少配备一名副主任医（技）师以上人员；二级医院至少配备一名主治（管）医（技）师以上人员；其他各级医院输血科（血库）至少配备一名医学专业人员。

2.房间安排：

血型血交叉试验室、冰箱放置室、采血或自体输血室、配型移植实验室、清洗室等。

二、采供血管理

1.采血室。

要求总体布置宽敞明亮，幽雅舒适；采光良好，献血员位置明暗适宜，工作人员处可以适当安装台灯和壁灯；室内整洁，空气清新，温度适宜；每天消毒，定期采样进行空气细菌监测。

2.献血员。

体格检查、血液学标准、采血量及时间的间隔遵守《中华人民共和国献血法》及国家卫生部颁布的《血站管理办法》。

3.准备急救药品和用具，并建立一套完善的献血员护理程序。

三、血液及成分的运输和保存

（一）储存设备监测

1.温度失控报警器必须设定一个温度失控范围，并随时处于开启状态。

2.液氮冰柜必须另含有监测液氮水平的报警系统。

（二）保存

1.冷沉淀物和新鲜冰冻血浆在≤-18℃保存12个月（超过12个月后转为普通血浆）。

2.粒细胞浓缩物20～24℃可保存24小时。

3.洗涤红细胞以及已脱离密闭系统的其它血制品、解冻红细胞1～6℃保存24小时。

（三）运送

四、血液及成分的申请和使用

（一）申请单的设计

（二）血液及成分使用适应证

1.全血：

进行性巨量失血、其他。

2.新鲜冰冻血浆：

书面报告PT或APTT异常伴出血或需外科手术者、特定凝血因子缺乏伴出血或需手术者、输血量大于15单位、华夫林治疗或抗纤溶治疗伴出血、弥漫性血管内凝血/血栓性血小板减少性紫癜、体重小于15公斤的体外循环手术者、抗凝血酶Ⅲ，蛋白S，蛋白C缺乏，服用L-天冬酰氨酶前纤维蛋白原缺乏、换血、其他。

3.CMV阴性的血制品：

小于6个月的病人、所有骨髓移植病人、儿科肿瘤病人。

4.少白细胞血制品：

所有新生儿监护病房（NICU）病人、所有儿科肿瘤病人、所有骨髓移植病人、慢性溶血病人。

（三）ABO血型不一致时血液及成分的选择原则

红细胞必须和受体的血浆相合

新鲜冰冻血浆必须和受体的红细胞相合

单个献血员冷沉淀物所有血型都可接受

（四）输血会诊制度

（五）成分使用率标准：

红细胞使用率：

三级甲等医院＞50%，三级乙丙等医院＞45%，二级甲等医院＞40%，二级乙丙等医院＞35%。

（六）输血志愿书

五、输血前检测试验

（一）试验要求

（二）血型检测

（三）血交叉试验

（四）其他

六、临床紧急用血和大量输血的管理

（一）紧急用血原则

发放未进行交叉试验或完全部分交叉试验的血液，随后立即完成血交叉试验，紧急发血必须遵循下列原则：

2.如有时间完成病人的ABO&RH血型检测，可给ABO&RH血型相合的血制品。

以前的血型记录不作为发放何种血制品的依据。

4.尽快完成血交叉试验，如在试验的任何一步发现不相合，应迅速通知主管医生或血库医生。

（二）大量输血原则

1.经输血科医生同意，血交叉试验可适当简化。

3.对RH阴性的病人，最好给予ABO相同RH阴性的血制品。

如紧急情况下不能提供足够所需的血液，经输血科主任同意，O型的RH阴性的红细胞或ABO血型相同的RH阳性的血制品也可使用。

七、血液及成分的发放

（一）准备

2.全血和红细胞制品可直接使用，如需加温则加温器和血制品温度都不得超过38℃。

（二）检查

（三）标签和资料核对

（四）退回和重新发放

八、输血技术管理

（一）血液及成分输注前的处理

2.除了生理盐水和USP能加入到血液中以外，其他溶液和药物不得和血液混合使用。

（二）输血途径

（三）输血量和输血速度

（四）输血方法

输血不良反应体征和症状：

发热、寒战、胸痛、低血压、恶心、潮红、呼吸困难、血红蛋白尿症、休克、广泛出血、少尿或无尿、背痛、输注点疼痛。

九、溶血性输血反应的处理

（一）溶血性输血反应（HTR）

（1）马上停止输血以限制输注的血液量，并通知主管医生。

（3）在病人的床边检查所有的标签、输血单、病人的资料，确定输注的血液是否用于指定的病人。

（5）从病人那里抽取新的贴有标签的标本（防止溶血），并将标本、血袋（不管是否含有血液）、输血器材、静脉输注液及所有有关的标签和单子尽快的送交输血科。

2.必要检查

（1）检查前几天人的标本和献血员血液的一致性，如不一致，立即通知主管医生。

查寻特定的记录以决定病人的标本和献血员的血液及成分是否被认错或发放不正确，排除对另外病人的危险可能性及特定的诊断以后，再逐步检查输血操作步骤以发现错误。

（3）如输入的不配合红细胞没有迅速被破坏，则输血后直接抗人球蛋白试验阳性或带有混合外观。

如果在反应后数小时抽取标本，由于抗体和补体结合的红细胞可能被迅速破坏，故DAT试验可能阴性。

非免疫性溶血可能产生血红蛋白血症，但DAT试验应该阴性。

3.实验调查

（2）将输血前后的病人血清和血袋中的红细胞重新做血交叉试验，结果阳性则表明输血前的血交叉试验发生错误，可能是拿错献血员的标本或观察血交叉试验结果错误。

如果有可能，则最好拿取输血前献血员的红细胞和输血前后的病人血清做血交叉试验，如输血后标本出现阳性结果则提示有迟发性HTR的可能，特别是标本在输血后几天抽取。

（二）非免疫性溶血反应的调查

2.检查血袋中血浆是否含有游离血红蛋白，如存在则必须考虑有可能是以下因素造成的，如运送、保存、处理时不合理的温度损伤红细胞、注射药物或高渗溶液、细菌污染等。

4.病人和献血员内在的酶缺陷（G6PD）或镰型红细胞贫血或PNH病人也可能引血管内溶血，并非输血造成。

6.考虑由高渗或低渗溶液进入循环造成的渗透性溶血。

十、新生儿及产科病人的输血管理

（一）新生儿红细胞输血的指导方针

2.在需要换气和氧气支持或发泔心脏病存在的婴儿维持血球压积＞0.4。

4.需纠正因实验室检查而导致＞10%血液丢失的患者。

（二）新生儿血液的要求

2.校正血球压积，用自然沉淀全血法获得的红细胞浓缩物，其血球压积大致为0.65，一般认为是较为适合新生儿输血的血球压积。

4.除非需要替换凝血因子，一般不建议使用FFP。

6.粒细胞输血则要求从CMV阴性的供体中获得，并应照射杀灭淋巴细胞，推荐剂理为1×109/Kg。

（三）血交叉试验

2.如果先前抗体筛选试验阴性以及未接受过含有不完全抗体的血液，及所有输注的红细胞制品都是O型或ABO&RH相合的，则新生儿期间抗体筛选和血交叉试验都可以省略，婴儿和母亲的血浆和血清都可以用作试验。

4.如连续数天输血，则每一个血标本都必须做抗体筛选，阴性则可省略血交叉试验。

（四）RH免疫球蛋白治疗

（五）宫内输血和宫内换血

十一、自身输血

（1）供自体输血用的血液及成分（骨髓和外周血干细胞），暂时不用的，必须妥善保存，其上应注明“仅用于自身输血”，并标明患者姓名、出生年月、性别及病历号、使用日期等。

（3）在行自身输血前，应在患者床边以输血前管理卡查证其ABO血型分类。

（5）为自身输血而采血，应事先得到有关人或其法定代理人的书面认可，且应在下述初步检查结果正常时方能进行全面临床检查，血管系统的能力（主要的静脉），皮肤的条件附加检查、心电图、肺部X线透视、血及尿电离子、血象、凝血测定。

（一）术前自身输血

2.对年龄的大小无严格的限制。

4.病人血红蛋白≥110g/L,hct≥0.33。

6.考虑菌血症或正在治疗的菌血症病人不得进行自身输血。

（二）手术时自身输血

1.术中血液稀释（IH）

心脏手术病人选择：

血红蛋白＞140g/L,无不稳定的心绞痛、左心功能不全、排放片段＜0.5或心指数＜0.25L/mim/m2、左边主要冠状动脉狭窄、休息时有心肌缺血的心电图改变、肺功能损伤。

2.术中血液收集（IBC）

3.术后血液收集（PBC）

（三）手术时自身输血的注意事项

2.血液收集和重输的方法必须安全、无菌和保证收集的血液及成分的正确性。

使用的设备必须无致热源，并含有阻挡对受体有潜在危险的微粒的过滤器，防止空气栓塞。

如血液在输注前加温，则应注意温度不超过38℃。

4.等容量血液稀释收集的血液在输注以前应保留在下述条件下：

室温保存8小时（收集开始计时）、在开始收集后8小时之内放入1～6℃的冰箱可保存24小时。

6.如不按上述手段收集的术中血液应在开始收集6小时内输注。

十二、组织配型和器官移植

（一）试剂管理

2.HLA抗血清应保存在-20℃或更低，如保存在室温，则应有文件表明其活性是正常的。

4.阴性对照孔中活性细胞应＞80%。

（二）HLA分型 

2.每个HLA-DR抗原至少应用五种抗血血清或三处单价抗血清确定。

4.补体依赖的淋巴细胞毒方法或相应的在细胞试验中使用。

（三）混合淋巴细胞培养（MLC）

2.在培养介质中血清应缺乏细胞毒抗体、无菌和支持增生反应。

4.阳性和阴性反应在孵育和标记时应有显著区别。

（四）配合试验

1.抗原检测

（2）当活着的相关的个体被考虑作为移植供体，直系家庭的所有成员都应做分型试验以找到单倍型的供体。

2.淋巴细胞毒抗体检测

（2）当病人在等待肾移植时，应每月抽取血清标本，用于抗体的检测。

3.淋巴细胞毒交叉试验

（2）可以使用方法增强交叉试验敏感性，如延长孵育、洗涤或用抗人球试剂扩大。

（4）如抗体检测试验表明先前论证的抗体已不存在，交叉试验可使用能显示抗体最大的活性的血清。

（6）用于交叉的血清标本必须冰冻保存至移植后3个月。

4.移植前的检测试验

（2）骨髓移植患者配合试验应包括MLC。

十三、骨髓和外周血干细胞移植

（一）捐献者的选择

2.对于同种基因献髓者，允许时，应在受体接受骨髓移植以前，回顾献髓者的身体状况以决定是否完成献髓操作。

4.特殊的相关献髓者的同种基因骨髓移植必须获得献髓者和受体医生的书面同意。

6.用于自体的骨髓和外周血干细胞可以不做任何检查项目，但如用于他人，则应按献血员的标准检验，并应在移植手术前10天进行。

（二）处理

2.收集和处理进行以前应该有受体医生的书面申请。

4.骨髓和外周血干细胞不应该接受γ射线照射。

（三）质量控制

2.每份骨髓和外周血干细胞在收集和处理后必须选择代表的标本做细菌和霉菌污染的试验。

十四、组织保存

各种组织和器官的保存时间

器官或组织保存时间保存温度

肾48～72小时4～10℃

肝4～24小时4～10℃

心3～5小时4～10℃

心肺3～5小时4～10℃

胰12～24小时4～10℃

角膜7～10天4～10℃

皮肤5年或更长-65℃或冷房

骨（冻干）5年或更长室温

骨（冷冻干燥）5年或更长-65℃或冷房

骨髓5年止-19℃

十五、记录和电脑化管理

（一）记录

2.必须设立质量控制记录手册，登记每天试剂质控结果、各种冰箱水浴箱温度。

4.设立规章制度手册，要求包括各种常规工作制度、安全制度、人事制度、奖罚制度、紧急情况的处理原则。

6.其它手册，包括试剂进出登记、血液及成分收发登记、紧急发血签名单、电话通知记录、机器维修保养记录。

（二）记录保留

1.一般保留的记录

（2）其他来源的血液，包括数量和血液的证明、采集部门的证明。

当然，中间部门的资料也可以使用，只要他们有采集部门血液数量和证明的资料即可。

（4）每个血液及成分的最后处理。

（6）永久延期的献血员的通知。

2.至少保留五年的记录

（2）病人记录：

ABO&RH、亚型鉴定的困难、严重的输血副反应、临床有意义的不完全的抗体、交叉试验的结论、发放以前血液的观察记录。

3.延误的记录

（2）为保护受体暂时延误的献血员的记录在延误期间也应被保持。

（三）电脑管理

1.必须有最后接受前资料的显示系统。

3.系统的修改必须被授权和文件记录，在操作和软件中的所有改变都应以完整的技术细节和可理解的语言记录提供给使用者。

5.每个试验的真实观察结果应立即被记录，完成试验的结论也应被记录。

7.通过网络加强与各临床科室、血液中心、国内外同行的联系，探讨各种疑难输血病例，选择组织配型相合的供体。

十六、质量管理

（一）管理要求

2.建立详细的质量管理操作手册，该手册必须参考国家卫生部指定书籍或出版物的标准，本部门的所有人员都必须拥有手册的复印件和修改的版本或掌握其中内容。

科主任至少每年一次检查并证实手册中的医疗和技术操作。

4.任何输血部门都应当使用一个检查程序，这个程序以文件形式监测所有种类成分的输血实践，这个程序以文件形式监测所有种类成分的输血实践，这个程序也应包括评估申请、使用（包括血液成分的丢弃）、满足病人需求的处理政策和服务技能的标准。

6.所有用于防腐和储存血液及成分的容器、抗凝剂和所用于检测血标本和试剂应当满足或超过国家的标准。

如果用于检测ABO血型的试剂红细胞和用于抗人球蛋白试验质控的IgG致敏的红细胞是被当地部门提供的，应有使用满意的文件注明。

（二）质量评估和改进计划。

2.建立指示质量和完成范围的程序。

4.建立标准的操作程序手册，应包含所执行技术程序的政策和指导。

6.必须保持良好的记录和检查结果的习惯，最好建立电脑控制系统，以减少结果和结论的不吻合性及差错的发生。

（三）质量控制

1.试剂

（2）抗血清和试剂细胞（除谱细胞）必须在每天使用以前与相对应的细胞和血清做阳性和阴性对照，以检测其活性。

2.设备

（2）照射血液及成分用的设备要求六个月检查一次照射剂量的准确和一致性，防止射线外漏。

（4）存放血液及成分普通冰箱、冷冻冰箱必须每4小时记录一次温度。

（6）血清学试验专用离心机应每6个月检查一次转速，成分分离用的离心机也必须在每次修理后校正其转速和温度。

（四）血液成分的质量管理

2.严格控制采集血液及成分过程中血量及内含各种成分的标准。

十七、安全管理

（一）要求

2.必须有针对生物、化学、放射性的安全操作程序，并监测培训和执行情况。

（二）职工防护

2.限定工作环境，减少接触有潜在传染危险的人员，教育和保护来访者，培训清洁工，受血液污染的仪器交给维修者以前应去除污染。

4.免费给乙肝抗体阴性的员工接种乙肝疫苗和检测各种感染性的抗体。

（三）安全防护措施

2.科学处理废物。

各种废物应按一般垃圾、受污染品、锐利品等分门别类放置，并可依照丢弃、焚烧等原则分别处理。

4.对突发事件应予以登记，并在职员和监督人的要求下随时进行各种感染性指标的检测。

6.认识放射线的危害性，加强对射线的监测，采取正确的隔离措施。

十八、血液使用回顾

1.所有种类的血液及成分使用的回顾，以了解血型、血量、种类等的分布和需求情况。

3.涉及血液及成分分配、处理、使用、管理的政策及程序和核准情况的回顾。

5.血液及血制品申请实践的回顾，更好地控制输血指征，节约用血，科学用血。