病历范范及书写要点.docx
《病历范范及书写要点.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病历范范及书写要点.docx（19页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
病历范范及书写要点
[编辑本段]
简介
病历，亦叫病史、病案，是医务人员对病人患病经过和治疗
病历
情况所作的文字记录。
病历是医生诊断和治疗疾病的依据，是医学科学研究的很有价值的资料。
早在公元前6世纪，自古希腊阿戈利斯湾的东海岸伯罗奔尼撒半岛的一个村子里，矗立着一尊医神阿克勒庇俄斯神像，这里几乎每天都有不少病人前来顶礼膜拜，祈祷自己的病早日得到根治。
为此，庙内的祭司们便专门腾出一间房子来，为这些虔诚的病人治病，并将每个病人的病情、症状、治疗结果一一记录在案，作为个人病历妥善保管起来。
这就是世界上最早的病历。
汉初著名的内科医生淳于意，是我国最早发明和使用病历的医生。
淳于意籍贯山东临淄，曾任齐太仓令，所以又称仓公。
淳于意勤奋好学，热心钻研医术，从名师公孙光学得“妙方”、“方案”，并从公乘阳庆学得黄帝、扁鹊的脉书和五色诊断方法，医术日渐精深。
汉文帝时，有人诬告淳于意，淳于意被关进了监狱，他的女儿淳于缇萦上书皇帝，要求进宫作奴婢代赎父刑，皇帝看到后十分可怜她，于是，便免了淳于意的罪。
在长期的行医的过程中，淳于意深深感到：
病人的主诉，如果没有记录而光靠医生记忆是不行的，由于医生记忆不准，常常会给治疗带来困难。
怎样解决这一问题呢？
淳于意想到了一个好办法。
在就医中，淳于意把病人的姓名、地址、病症、药方、诊疗日期等一一详细记录下来，同时，把治愈的和死亡的病例也详细记录。
经过一段时间的实践，淳于意感到，这样做对于诊断和治疗都有益处。
淳于意把这种记录称为“诊籍”。
后来，不少医生争相仿效，由于是专门记录病人病史的，所以医生称之为“病历”。
病历,医学小作品,医学,Med-stub,文字,符号,Category:
医学,小作品,Category:
医学小作品,医务人员,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
其主要由临床医师以及护理、医技等医务人员实现。
他们根据问诊、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料，经过归纳、分析、整理而完成病历。
病历不仅记录病情，而且也记录医师对病情的分析、诊断、治疗、护理的过程，对预后的估计，以及各级医师查房和会诊的意见。
因此，病历既是病情的实际记录，也是医疗、护理质量和学术水平。
病历作为患者整个诊疗过程的原始记录，记载了病人住入医院后由患者或陪同人陈述发病经过，医护人员对患者进行诊断、治疗、理化检查，直至病人出院或死亡全过程的真实情况。
[编辑本段]
病历书写要点
住院病历
（一）入院病史的收集：
询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主。
当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。
1、一般项目：
姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。
填写要求：
（1）、年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。
（2）、职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。
（3）、地址：
农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。
（4）、入院时间、记录时间要注明几时几分。
（5）、病史叙述者：
成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等.
2、主诉：
（1）、主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。
主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。
（2）、不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。
主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。
3、现病史：
现病史是病史中的主体部分。
围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。
其内容主要包括：
（1）、起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。
（2）、主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。
（3）、伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。
（4）、对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。
（5）、发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。
（6）、与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。
（7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。
4、既往史：
既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病，按时间先后记录。
其内容主要包括：
（1）、既往一般健康状况。
（2）、有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。
对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号；对诊断不肯定者，简述其症状。
（3）、有无预防接种、外伤、手术史，以及药物、食物和其他接触物过敏史等.
5、系统回顾：
按身体的各系统详细询问可能发生的疾病，这是规范病历不可缺少的部分，它可以帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存在着因果关系。
现病史以外的本系统疾病也应记录。
（1）、呼吸系统：
有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘史等。
（2）、循环系统：
有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等。
（3）、消化系统：
有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。
（4）泌尿生殖系统：
有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等。
（5）、造血系统：
有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复鼻衄、牙龈出血史等。
（6）、内分泌系统及代谢：
有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史，有无性格、体重、毛发和第二性征改变等。
（7）、神经系统：
有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉异常史等。
（8）肌肉骨骼系统：
有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史，有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折史等.
6、个人史：
（1）、出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区），受教育程度和业余爱好等。
（2）、起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量，有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，有无重大精神创伤史。
（3）、过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。
重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。
（4）、有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。
（5）、对儿童患者，除需了解出生前母亲怀孕及生产过程（顺产、难产）外，还要了解喂养史、生长发育史。
7、婚姻、月经及生育史：
（1）、结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚。
若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。
（2）、女性患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等，记录格式如下：
初潮年龄行经期（天）/月经周期（天）末次月经时间（或绝经年龄）经量、颜色、有无痛经、白带情况（多少及性状）等。
（3）、已婚女性妊娠胎次、分娩次数，有无流产、早产、死产、手术产、产褥热史，计划生育情况等。
男性患者有无生殖系统疾病。
8、家族史：
（1）、父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。
死亡者应注明死因及时间。
（2）、对家族性遗传性疾病需问明两系Ⅲ级亲属的健康和疾病情况（参附录一）。
体格检查
（二）体格检查体格检查必须认真、仔细，按部位和系统顺序进行，既有所侧重，又不遗漏阳性体征。
对病人态度要和蔼、严肃，集中思想，手法轻柔，注意病人反应，冷天要注意保暖。
对危急病人可先重点检查，及时进行抢救处理，待病情稳定后再做详细检查；不要过多搬动，以免加重病情。
其具体内容如下：
1、生命体征：
体温（T）（C）、脉率（P）（次/min）、呼吸频率（R）（次/min）、血压（BP）（kPa）。
2、一般情况：
发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫或辗转不安），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合作。
3、皮肤及粘膜：
颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等；如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。
4、淋巴结：
全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、疤痕等）。
5、头部及其器官
（1）、头颅：
大小，形态，有无压痛、包块，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。
婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。
（2）、眼：
视力（必要时检查），眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄染），角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）。
（3）、耳：
听力，有无畸形、分泌物、乳突压痛。
（4）、鼻：
有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。
（5）、口：
口腔气味，唾液分泌，唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜），牙（龋齿、缺齿、义齿、残根，以如下形式标明位置，如：
龋齿3+4），牙龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线），粘膜（发疹、溃疡、出血），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜），扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色泽、分泌物、反射），喉（发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音）。
6、颈部：
是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿块，气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度）。
7、胸部：
（1）、胸廓（对称、畸形、局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、深度），有无异常搏动、静脉曲张。
乳房疾病按乳房检查要求描述。
（2）、肺脏：
视诊：
呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。
触诊：
语颤，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊：
叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），肺下界、肺下缘移动度。
听诊：
呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导（注意对称部位）等。
（3、）心脏：
视诊：
心尖搏动（位置、范围、强度），有无心前区隆起。
触诊：
心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、期间）和心包摩擦感。
叩诊：
心脏左、右浊音界（相对浊音界）用各肋间距正中线的距离表示，并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离（表1）。
听诊：
心率，心律，心音（强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律）有无杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向）和心包摩擦音。
右侧（cm）肋间左侧（cm）ⅡⅢⅣⅤ锁骨中线距前正中线cm
8、血管检查：
（1）、桡动脉：
脉率，节律（规则或不规则、脉搏短绌），有无奇脉、交替脉，左、右桡动脉脉搏的比较，动脉壁的性质、紧张度。
（2）、周围血管征：
有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。
9、腹部：
（1）、视疹：
外形（对称、平坦、膨隆、凹陷），呼吸运动，脐，有无皮疹、条纹、疤痕、包块、静脉曲张（如有，记录血流方向）、胃肠蠕动波、上腹部搏动。
（2）、触诊：
腹壁：
腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块（部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度）。
有腹水或腹部包块时应测量腹围。
肝脏：
大小（右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之），质地、表面，边缘，有无压痛和搏动。
胆囊：
大小，形态，有无压痛。
脾脏：
大小，硬度，表面，边缘状态，有无压痛。
巨脾以三线法表示。
肾脏：
大小，形状，硬度，移动度，肾区及输尿管压痛点有无压痛，有无膀胱膨胀。
（3）、叩诊：
肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛。
（4）、听诊：
肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），有无振水音、血管杂音。
10、肛门及直肠：
有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。
肛门指检时应注意肛门括约肌紧张度、狭窄、内痔、压痛，前列腺大小、硬度；特别注意有无触及肿块（大小、位置、硬度、移动度等）。
指检退出时应注意指套便染的颜色.
11、外生殖器：
根据病情需要做相应检查。
（1）、男性：
阴毛分布，有无发育畸形、阴茎疤痕、尿道分泌物，包皮，睾丸，附睾，精索，精索静脉曲张，鞘膜积液。
（2）、女性：
必要时请妇科检查。
男医师检查必有女医护人员陪同。
12、脊柱及四肢：
（1）、脊柱：
有无畸形、压痛、叩击痛，活动度。
（2）、四肢：
有无畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、骨折、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强，关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直）。
13、神经系统：
（1）、生理反射：
角膜反射，腹壁反射，提睾反射，肱二头肌反射，肱三头肌反射，膝腱反射，跟腱反射。
（2）、病理反射：
巴彬斯基（Babinski）征等。
（3）、脑膜刺激征：
颈项强直，布鲁辛斯基（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征。
（4）、必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。
14、专科情况：
记录专科疾病的特殊情况，如外科情况、眼科情况、妇科情况等（参见各专科病历书写要点）。
（三）实验室及器械检查：
记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。
如系入院前所做的检查，应注明检查地点及日期。
（四）摘要：
将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料摘要综合，重点突出阳性发现，以提示诊断的根据。
（五）初步诊断：
写在病历最后的右半侧。
按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。
诊断除疾病全称外，还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。
（六）入院诊断：
入院诊断由主治医师在病人入院后72小时内作出。
用红墨水笔书写在病历最后的左半侧（与初步诊断同高处），标出诊断确定日期并签名。
（七）记录审阅者签名：
签名应写在病历最后的右下方。
签名上方划一条斜线，以便上级医师审阅、修改后签名。
门诊病历
１、门诊病历封面内容要逐项认真填写。
病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。
X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。
２、初诊病人病历中应含“五有一签名”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。
其中：
①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等；②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。
③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊”等字样。
④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等。
３、复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。
三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。
与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。
４、每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。
５、请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名.
６、被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。
７、门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。
８、门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。
９、法定传染病应注明疫情报告情况。
[编辑本段]
历史由来
１、早在公元前6世纪，自古希腊阿戈利斯湾的东海岸伯罗奔尼撒半岛的一个村子里，矗立着一尊医神阿克勒庇俄斯神像，这里几乎每天都有不少病人前来顶礼膜拜，祈祷自己的病早日得到根治。
为此，庙内的祭司们便专门腾出一间房子来，为这些虔诚的病人治病，并将每个病人的病情、症状、治疗结果一一记录在案，作为个人病历妥善保管起来。
这就是世界上最早的病历。
２、汉文帝时期有个人名叫淳于意，因年轻时做过管理粮仓的小官，人们便称他为“仓公”。
小时候，他家里很穷，他的许多亲属都因有病而无钱医治，过早的离开了人间。
这悲惨的现实启发了淳于意，他决定自己学医，来挽救病人的生命。
于是，他在管理粮仓之余便四处搜寻药方，拜求良医。
不久他便成了一名学识渊博，能预知病人生死，拥有许多奇方、古方的医学家。
中国医学上最早的“病历”就是淳于意首创的。
淳于意是个细心人，在他给人治病诊病时，总是把病人的病情和自己诊断处理的方法记下来。
当时人们把这称为“诊籍”；现在我们称它为“病历”。
汉代历史学家司马迁在《史记》中为淳于意作传时，曾摘要记录了他的25份病历，这是我们现在所能见到的古人最早的“病历”。
[编辑本段]
作用
病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。
为此，医护人员在书写病历时一定要实事求是、严肃认真、科学严谨、一丝不苟。
病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。
１、医疗：
病历既是确定诊断、进行治疗、落实预防措施的资料，又是医务人员诊治疾病水平评估的依据，也是患者再次患病时诊断与治疗的重要参考资料。
通过临床病历回顾，可以从中汲取经验、教训，改进工作，提高医疗质量。
２、教学：
病历是教学的宝贵资料，是最生动的教材。
通过病历的书写与阅读，可以使所学的医学理论和医疗实践密切结合起来，巩固所学知识，开阔视野，培养医务人员和医学生的逻辑思维能力及严谨的医疗作风。
３、科研：
病历是临床研究的主要素材。
通过临床病历总结分析，寻求疾病发生、发展、治疗转归的客观规律及内在联系，研究临床治疗、预防措施与疾病、康复的关系，发现筛选新
的医疗技术和药物，推动医学不断发展。
４、医院管理：
大量的病历资料分析可以客观地反映出医院工作状况、技术素质、医疗质量、管理措施、医德医风等医院管理水平。
病历中的许多素材是国家卫生统计的重要指标。
因此，检查病历、分析病历，从中发现问题、解决问题，是了解医院工作状态、提高医疗质量的重要手段之一，也是加强医院管理、提高医院管理水平的重要措施。
５、防病：
通过对病历的分类统计和分析，可以了解临床医务人员贯彻“三级预防”原则，防病防残措施的落实情况及各种常见病、多发病的发生与发展情况，为控制和落实预防措施、贯彻预防为主方针提供依据。
６、法律：
病历是处理医疗事故、医疗纠纷的法律依据。
因此，病历是有效地保护患者和医务人员合法权益的重要文件。
[编辑本段]
分类
１、门诊病历；
２、住院病历
[编辑本段]
书写基本规范
第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符号，图表，影像，切片的资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊，查体，辅助检查，诊断，治疗，护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳，分析，整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。
第四条住院病历书写应当使用兰黑墨水，碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第五条病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状，体征，疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应当文字公正，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮，粘，涂等方法掩盖或去处原来的字迹。
第七条病历应当按规定的内容书写，并有相应医务人员签名。
实习医务人员，试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅，修改并签名。
进修医务人员应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原纪录清楚，可辨。
第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
第十条对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查，特殊治疗，手术，试验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；为抢救患者，在法定代理人或者近家属，关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不易向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时纪录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门（急）诊病历书写要求及内容
第十一条门急诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）病历纪录，化验单（检验报告），医学影像检查资料等。
第十二条门急诊病历首页内容当包括患者姓名，性别，出生年月，民族，婚姻状况，职业，工作单位，主旨，药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名，性别，年龄，工作单位或住址，药物过敏史等项目。
第十三条门急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历纪录。
初诊病历记录书写内容当包括就诊时间，科别，主诉，现病史，既往史，阳性体征，必要的阴性体征和辅助助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容当包括就诊时间，科别，主诉，病史，必要的体格检查和辅助检查结果，诊断，治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。
第十四条门急诊病历记录应当有接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条抢救危重患者时，应当书写抢救纪录。
对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
第三章住院病历书写要求及内容
第十六条住院病历内容包括住院病案首页，住院志，体温单，医嘱单，化验单（检验报告），医学影像检查资料，特殊检查（治疗）同意书，手术同意书，麻醉记录单，并立资料，护理纪录，出院纪录（或死亡记录），病程纪录，（含抢救记录），疑难病例讨论纪录，会诊意见，上级医师查房纪录，死亡病历讨论记录等。
第十七条住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊，查体，辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的纪录。
住院志的书写形式分为入院记录，再次或多次入院纪录，24小时内入出院纪录，24小时内入院死亡纪录。
入院纪录，再次或多次入院纪录应当于患者出院24小时内完成。
第十八条入院纪录的要求及内容。
（一）患者一般情况内容包括姓名，性别，年龄，民族，婚姻状况，出生地，职业，入院日起，记录日期，病史陈述者。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。
（三）现病史是指本次疾病的发生，演变，诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况，主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状，发病后诊疗经过及结果，睡眠，饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以纪录。
（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康情况，疾病史，传染史，预防接种史，手术外伤史，输血史，药物过敏史等。
（五）个人史，婚姻史，女性患者
升级会员 