急性阑尾炎完整病历模板 男性精选干货.docx

急性阑尾炎完整病历模板 男性精选干货.docx

《急性阑尾炎完整病历模板 男性精选干货.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性阑尾炎完整病历模板 男性精选干货.docx（5页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

急性阑尾炎完整病历模板男性精选干货

急性阑尾炎完整病历模板男性

入院记录

主诉：

转移性右下腹痛三天.

现病史：

三天前，患者无明显诱因出现上腹部隐痛不适，呈阵发性发作,约１0小时后疼痛转移并固定于右下腹部，呈持续性疼痛，阵发性加剧,无肩背及会阴放射痛,伴恶心、乏力、纳差,无呕吐、心悸、憋喘，无寒战、高热、黄疸，无腹胀、腹泻、脓血便及里急后重,无抽搐、昏迷。

发病后即在村卫生室治疗（具体不详）,效不佳，今来我院就诊。

目前患者精神尚可，食欲欠佳，大小便正常....感谢聆听...

既往史:

平素体健，否认有肝炎、结核等传染病史.无药物及食物过敏史。

无外伤、手术及输血史。

个人史:

出生于本地，无长期外地居留史，无疫水疫区接触史。

，务农，生活规律,不嗜烟酒。

家庭史：

否认家族中有高血压、糖尿病、高血脂症史;否认有其他遗传性、传染性疾病史。

..。

体格检查

T　36.８℃Ｐ　8０次/分Ｒ18次/分BＰ120/７0ｍｍHｇ（kPa）

发育正常，营养中等，神志清晰,强迫体位，痛苦貌，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，无瘀点、瘀斑。

全身浅表淋巴结未及肿大。

头颅无畸形,正常大小。

双眼睑无水肿,眼结膜无充血，两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无溢脓，鼻无异常分泌物，各副鼻窦区无压痛.口唇无紫绀,口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体不肿大.颈软，无强直,无颈静脉怒张。

气管居中，双侧甲状腺未扪及肿大，颈部未及血管杂音。

胸廓对称无畸形，胸骨无压痛.双乳对称,未及肿块。

肋间隙正常,双肺呼吸活动度对称,触觉语颤无差异,双肺叩诊音清，听诊两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

心前区无隆起，未触及震颤，心界不大。

心脏律齐，心率:

80次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部情况详见专科情况。

肛门直肠、外生殖器未见异常。

脊柱及四肢无畸形，活动自如。

生理反射存在,病理反射未引出。

...感谢聆听...

专　科情况

腹部平坦，对称，未见肠型及蠕动波，未见腹部静脉曲张。

右下腹肌紧张,右下腹压痛、反跳痛明显，尤以麦氏点为著。

未触及腹部包块。

肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音正常.结肠充气试验阳性.

实验室及器械　检查

彩超:

（２0１4-１0-１0本院）肝胆胰脾、双肾膀胱未见异常。

\

入院诊断:

急性化脓性阑尾炎

\

医师签名：

*＊＊＊

病程记录

患者系＊＊＊*＊*人。

因转移性右下腹痛三天入院。

入院诊断:

急性阑尾炎.

一、本病例特点及诊断依据：

1、患者为老中青年男性，平素体健,既往无类似腹痛史。

２、三天前无明显诱因出现上腹部隐痛不适，呈阵发性发作，约10小时后疼痛转移并固定于右下腹部,呈持续性疼痛，阵发性加剧。

无肩背及会阴放射痛，伴恶心、乏力、纳差，无呕吐、心悸、憋喘，无寒战、高热、黄疸，无腹胀、腹泻、脓血便及里急后重，无抽搐、昏迷。

发病后曾在当地卫生室给予抗炎等治疗（具体不详）,效果不佳。

3、专科检查：

腹部平坦，对称，未见肠型及蠕动波，未见腹部静脉曲张.右下腹紧张，右下腹压痛及反跳痛明显，尤以麦氏点为著.未触及腹部包块.肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，无移动性浊音,肠鸣音正常。

结肠充气试验（Rovｓinｇ征）阳性。

4、彩超:

肝胆脾胰、双肾未见异常。

　...感谢聆听...

2、鉴别诊断：

1、上消化道穿孔：

多有上消化道溃疡病史,疼痛为突发性，刀割样，由上腹迅速弥漫全腹，胸腹部X线检查发现膈下有游离气体，则有助于诊断。

2、右侧输尿管结石:

多呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放射.右下腹无明显压痛。

尿中查到多量红细胞。

彩超或Ｘ线可发现结石阴影。

3、急性肠系膜淋巴结炎:

多见于儿童,往往先有上感史，腹部压痛部位不固定且较广，可随体位变更。

4、胆道系统感染：

易于高位阑尾炎混淆，但有明显绞痛，高热,甚至出现黄疸,常有反复右上腹痛史。

三、治疗计划：

积极术前准备，完善相关检查，排除手术禁忌，行阑尾切除术。

手术记录

麻醉成功后,取平卧位,碘伏纱布块常规消毒术区,铺无菌手术单，于右下腹麦氏点处作一切口，长约７cm，逐层切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌及腹横肌，，止血护皮.打开腹膜进入腹腔，术中见阑尾长约7cm,直径约0。

8cm．，充血、肿胀、表面覆有脓苔,腔内充满脓液.术中诊断急性化脓性阑尾炎.4号丝线双重结扎阑尾系膜,顺行切除阑尾，残端结扎,碘伏拭擦残端并予以荷包缝合包埋.查无出血，清点器械辅料无误，缝合腹膜,依次缝合切口各层。

术顺利，出血少，麻醉效果满意，术后安返病房...感谢聆听...

术后记录

今日10:

30—１1：

０0在腰椎麻醉下行阑尾切除术，术中诊断：

急性化脓性阑尾炎.术中见阑尾长7ｃm,直径０。

8ｃm,充血、肿胀、表面覆脓苔,腔内充满脓液.顺行切除阑尾,系膜予双重结扎，残端予结扎后荷包缝合包埋。

术中顺利,出血少,麻醉满意,术毕安返病房。

予以抗感染、能量支持等治疗，密切观察患者生命体征，防止术后腹腔出血的发生。

　　　　　　　　　　　　　　　＊*＊＊...感谢聆听...

201４－0６—28＊**副主任医师查房

术后第一天，患者生命体征平稳,精神可，睡眠可。

无发热、咳嗽，无恶心、呕吐。

.诉切口处疼痛,能耐受。

查：

切口处敷料包扎在位固定，无渗血渗液现象.*＊＊副主任医师查房嘱:

鼓励病人在床上做做床上运动，比如深呼吸、四肢的运动，争取尽早能够起床活动，防止肠粘连的发生，同时可增进血液循环，加速伤口愈合。

当排气后可给予少量流质，如米汤，再逐渐增加流质的数量。

慢慢地过渡到半流质，如粥，大约5—7天的时候就可以给予一些软烂易消化的米饭了。

＊＊*/＊*＊...感谢聆听...

201４—06－29＊＊＊主治医师查房

术后二天,患者一般情况好，无发热、心悸、憋喘,切口疼痛减轻。

今日换药见切口无红肿及渗血渗液。

无缝线反应及皮下积血积液。

**＊主治医师查房嘱：

病人在自觉要咳嗽时,最好能采取平卧位,同时双手能将切口两侧向中间使力，形成一个空隙,以避免腹内的压力突然增大,伤口缝线崩裂。

＊＊＊　/　*＊*...感谢聆听...

2014-０６—30

术后三天,患者精神好，食欲渐增，切口疼痛减轻，无发热、心悸、憋喘，无腹胀、恶心、呕吐.双下肢无疼痛.查:

切口辅料包扎在位，无渗血渗液现象。

双下肢无肿胀.鼓励床边活动,防止术后肠粘连。

手术后初期,因为不可能进行大量的运动,有可能会出现便秘的情况。

因此可以多吃一些水果，保持大便通畅。

...感谢聆听...

20１4-07—03

术后六天,患者一般情况好,无发热、心悸、憋喘，切口疼痛减轻。

今日换药切口无红肿及渗血渗液.无缝线反应及皮下积血积液。

双下肢无肿胀。

　今日要求出院，劝说无效,予出院。

嘱:

①术后7天拆线。

②术后注意避免过度疲劳,保证充足睡眠、保持心情舒畅.③术后如感刀口处疼痛、不适,随时去医院外科复诊。

④术后3个月内避免重体力劳动、性生活、不要喝酒。

因为恢复到术前状态通常要2—３个月。

...感谢聆听...

出院记录

①患者为男性，平素体健,既往无类似腹痛史.②三天前无明显诱因出现上腹部隐痛不适,呈阵发性发作,约1０小时后疼痛转移并固定于右下腹部，呈持续性疼痛,阵发性加剧.无肩背及会阴放射痛,伴恶心、　乏力、纳差,无呕吐、心悸、憋喘，无寒战、高热、黄疸、腹胀、腹泻,无脓血便，无里急后重。

发病后即在村卫生室治疗（具体不详），效不佳.③专科检查：

腹部平坦，对称，未见肠型及蠕动波，未见腹部静脉曲张。

右下腹肌紧张，右下腹压痛及反跳痛明显,尤以麦氏点为著。

未触及腹部包块。

肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次／分。

结肠充气试验（Rｏvｓing征）阳性。

④彩超：

肝胆脾胰、双肾、膀胱未见异常。

...感谢聆听...

住院经过:

入院后，完善相关检查，排除手术禁忌，于当日在腰麻醉下行阑尾切除术,术中见阑尾长7cm,直径约0。

8cm,充血、肿胀、表面覆脓苔.顺行切除阑尾，系膜予双重结扎，残端予结扎后荷包缝合包埋。

术中顺利，出血少,麻醉满意，术毕安返病房。

予以抗炎、支持等治疗,患者切口疼痛渐减轻，食欲渐增，病情恢复顺利，今日要求出院,劝说无效，予以出院。

　...感谢聆听...

出院情况：

治愈、好转、未愈、未治、转院、自动转院

伤口愈合:

Ⅲ/未拆线

患者精神好、食欲佳、大小便正常,无发热，切口无疼痛、红肿,无皮下积血积液现象,缝线未拆，腹部无明显压痛,双下肢无肿胀.

出院医嘱：

①术后7天拆线.

②术后注意避免过度疲劳，保证充足睡眠、保持心情舒畅.

③术后如感刀口处疼痛、不适，随时去医院外科复诊。

④术后３个月内避免重体力劳动、性交、喝酒，因为恢复到术前状态通常要２-３个月。

X光片号：

－

CＴ号：

-

MＲI号：

—

病理检验号：

-

主治医师：

*＊*医师:

*＊**

...谢阅...