医院门诊部工作制度.docx

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医院门诊部工作制度

医院门诊部工作制度

（一）、门诊工作制度

1.医院应当有一名副院长分工负责领导门诊工作。

各科主任、副主任应当加强对本科门诊的业务技术领导。

各科（特别是内、外、妇产、小儿等科）应当确定一位主治医师或高年住院医师协助科主任管理本科的门诊工作。

2．各科室参加门诊工作的医务人员，在医疗护理管理部门统一领导下进行工作。

人员调换时，应当与医疗护理管理部门共同商量，上岗前进行门诊病历书写规范的培训。

3.门诊医护人员应当由具有Y定临床经验的执业医师、注册护士担任,实行医师兼管门诊和病房的医院和科室，必须安排好人力，实习人员及未经授权的进修人员应当在上级人员指导下工作，不得独立执业。

4．对疑难危重患者应当及时请上级医师诊视。

科主任、主任医师应当定期出门诊，解决疑难病例。

对某些慢性患者和专科患者，应当根据医院具体情况设立专科门诊。

5．门诊有等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施，对高烧患者、重病患者、70岁以上老年患者，应当优先安排（门）诊治。

6．对患者要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。

7．加强门诊病历质控工作，每日随机抽查当日门诊病历并及时公布抽查结果。

8．门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。

门诊手术应当根据条件规定一定范围。

医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时要亲自操作。

9．门诊各科与住院处及病房应当加强联系，以便根据病床使用及患者情况，有计划地接收患者住院治疗。

10．严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。

出诊科室应当做好疫情报告工作。

11．做好检诊、分诊工作，指导正确挂号，及时分流患者。

12.提供预约诊疗服务，指导患者预约就诊，减少候诊时司，改善就医体验。

13.门诊标识清晰明白,设有导诊服务工作人员，要做到关心体贴患者,态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。

尽量缩短排队等候时间，有序安排患者就诊。

14.门诊应当保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育,宣传卫生防病、计划生育和优生学知识，有饮水设施及服务项目收费标准公示栏．

15.门诊医师要采用保证疗效,经济适宜的诊疗方法，合理检查、合理用药，尽可能减轻患者的负担。

16．对基层或外地转诊患者，在转回基层或原地时要提出诊治意见。

17．根据季节及卫生行政部门的要求，设置相应专门的传染病门诊。

（二）、医院感染管理制度（试行）

1．医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及:

医院感染管理办法》的有关规定,医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组成部分。

2．定期讨论在贯彻医院（医院感染部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题,提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

3．住院床位总数在l00张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的

医院感染管理部门。

住院床位总数在l00张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。

其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员，建立与完善医院感染突发事件应急管理程序与措施

4．医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目,并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。

5．医院要将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入科室定期医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。

6．建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。

7．医院要规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。

8．执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。

制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。

开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。

9．应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理,并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。

（三）、医院感染监测管理制度（试行）

1．医院感染管理办公室必须对患者开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

2．医院感染管理办公室应当采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。

每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。

3．每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应当不少于每年监测人数的10％，漏报率低于10%。

4．对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。

5．有条件的医院可开展目标性监测。

监测目标应当根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。

6．对重点部位医院感染（呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血

管内导管所致血行感染、手术部位感）与类切口手术预防性抗菌药物使用，制定监控流程与指标。

7．消毒灭菌效果的监测：

医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。

灭菌效果合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用部门。

监测方法执行《医院消毒技术规范》。

凡进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品，应当符合《医院消毒卫生标准》。

8．血液透析室：

必须每月对人、出透析器的透析液进行监测。

当疑有透析液污染或严重感染病例时,应当增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等,并及时进行监测。

当检查结果超过规定标准值时，须再复查。

9．环境卫生学的监测：

包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。

手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门均应当进行环境卫生学监测。

当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应当及时进行监测。

监测方法及卫生标准应当符合国家规定。

（四）、医院感染的消毒隔离制度（实行）

1．医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进人人体组织或无菌器官的医疗用品必

须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。

用过的医疗器材和物品,应当先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中特殊感染症患者用过的医疗器材和物品,应当先消毒,彻底清洗干净，再消毒或灭菌。

所有医疗器械在检修前应当先经消毒或灭菌处理。

2．根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。

耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等应当选择干热灭菌；不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等；内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2％戊二醛浸泡灭菌。

消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。

3．化学灭菌或消毒,可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。

使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等,配制时注意有效浓度,并按要求进行监测。

更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理

4．患者使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒,用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。

湿化瓶应当每日消毒更换灭菌水。

呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气阀等可拆卸部分应当定期更换消毒。

5．手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部《消毒技术规范》（2002年版）及相关手卫生规范要求。

6．地面的清洁与消毒：

地面应当湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时,应当即时以含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配制。

拖洗工具应当有不同使用区域的标识,使用后应当先消毒、洗净、再晾干，如有污染时应当先消毒。

7．医院应当在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染患者采取相应隔离措施。

（五）、消毒药械管理制度（试行）

1．医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。

2．医院感染管理科（办公室）按照国家有关规定，对拟购人的消毒、灭菌药械的资质进行审核,并具体负责对医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。

3．医院感染管理科（办公室）负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。

4．采购部门应当根据I晦床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量

5．医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责

6．医院自配消毒剂时，应当建立消毒剂登记册，登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容,并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。

7．医院使用消毒药械时也应当建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果，以备查验。

8.使用部门应当严格掌握消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项;掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等,发现问题及时报告医院感染管理科（办公室）。

9．禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。

（六）、一次性使用无菌医疗用品管理制度（试行）

1．医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。

一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。

2．医院感染管理部门应当认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。

3.医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应当在医院感染管理办公室备案,即《医疗器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》《医疗器械经营许可证》,建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。

4．医院在采购一次性使用无菌医疗用品时，相关部门必须联合进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业和经营企业相一致外。

还要查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应当完好无损，包装标识应当符合国家标准，进口产品应当有中文标识

5．医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其他物品混放,不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。

6．临床使用一次性无菌医疗用品前应当认真检查，若发现包装标识不符合标

准,包装有破损、失效期和产品不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其他异常情况时,应当立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，及时留取样本送检,及时报告医院感染管理办公室。

7．医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应当立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

8．一次性使用无菌医疗用品使用后，按《医疗废物管理条例》规定处置。

9．对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介人性的医疗器械,必须建立详细的使用记录。

记录必要的产品跟踪信息,使产品具有可追溯性。

器材条形码应当贴在病历上。

（七）、医疗废物管理制度（试行）

1．医院应当按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行严格的管理。

2．医院必须设置污水、污泥处理装置，并有专人负责，未经消毒或无害化处理，不得排放、清淘或作农肥。

3．污水处理人员必须经过岗前培训，正确掌握有关卫生知识及设备操作技术。

4．处理后的污水、污泥应当符合国家《医院污水排放标准》，并定期检测。

5．化学毒性废物的管理遵照《危险化学品安全管理条例》执行。

放射性废物的管理遵照《放射性同位素与射线装置放射防护条例》执行。

（八）、医院感染的（分级）防护管理制度（试行）

1．根据卫生部《医院感染管理办法》制定以下内容：

1.1工作人员上岗着装符合要求（工作帽、白衣，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩）。

1.2工作人员发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤应当立即报告医院感染管理部门。

1.3进行消毒工作时工作人员应当采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。

2．各类人员均应当严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应当及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。

3．医院感染实行分级防护的原则：

3.1基本防护

适用对象：

在医院传染病区、发热门（急）诊以外的从事诊疗工作的医护技人员。

防护配备：

医用职业服装、工作裤、内层圆领工作服、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。

防护要求：

按照标准预防的原则。

3.2加强防护

防护对象：

进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员，进入传染病区的医、护、技人员，传染病流行期间的发热门诊、SARS病房的工作人员（医、护、技、工、勤），转运疑似SARS和临床诊断SARS患者的医务人员如司机。

着装要求：

在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品：

隔离衣（进人传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、外科口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时，鞋套（进入传染病房或病区）。

3.3严密防护

防护对象：

进行有创操作如给呼吸道传染病患者进行气管插管、切开吸痰时。

防护要求：

在加强防护的基础上，可使用面罩。

（九）医院职工培训考核制度

1.岗前教育制度

1.1医院要对每年新分配到岗的职工实行岗前教育。

岗前集中培训的时间不得少于一周。

1.2岗前职业教育主要内容有:

法规与理念教育，医疗卫生；事业的方针政策教育，医学伦理与职业道德教育，医院工作制；度、操作常规、医疗安全管理措施及各类人员岗位职责,医学文件（病历）书写的基本规范与质量标准，心肺复苏的基本技能，当地医疗卫生工作概况及所在医院情况，现代医院管理和发展以及消防安全知识与技能培训等有关内容。

1.3岗前教育要经院方考核合格者方可上岗。

1.4其他新上岗的职工，要依照本制度自学和考核

1.5岗前教育集中培训应当与试用期教育结合起来。

新上岗的医务人员在试用

期内,除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在试用期结束前作出评价。

2.在职职工规范化培训制度

2.1根据国家继续医学教育的有关规定，医院必须实行在岗职工终身培训教育,抓好人才培训工作，从难从严要求，进行正规训练。

2.2医院在岗职工继续教育工作规范化培训包括:

专科培训、亚专科培训及终身继续教育三阶段:

应当设专人管理，在主管院长领导下，负责计划、组织和考核工作，建立技术档案。

2.3医院和科室应当制订出在职职工继续教育规范化培训计划，以及保证计划完成的具体措施。

2.4对所有职工的培训，都要强调从基本理论、基本知识和基本技能人手,可采用岗位实践、脱产进修、建立导师制等多种医院工作制度与人员岗位职责医院工作制度与人员岗位职责途径，不断提高和深化专业理论、实践能力以及外语水平。

（十）、查对制度

1．临床科室：

1.1开具医嘱、处方或进行治疗时,应当查对患者姓名、性别、床号、住院号

（门诊号）。

1.2执行医嘱时要进行A三查七对@摆药后查；服药、注射、处置前查；服

药、注射、处置后查。

对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、

有效期。

1.3清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。

1.4给药前，注意询问有无过敏史;使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给予多种药物时，要注意配伍

1.5

全。

2．

2.1

输血前，需经两人查对，无误后，方可输人;输血时须注意观察，保证安手术室：

择期手术，在手术前的各项准备工作、患者的知情同意与手术切口标志皆已完成后方可手术。

2.2每例手术患者配戴A腕带,其上具备有患者查对用的患者身份信息。

2.3建立病房与手术室之间的交接程序，麻醉科医师、手术室护士与病房医师、护士应当严格按照查对制度的要求进行逐项交接，核对无误后双方签字确认。

2.4术安全核查是由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉手术前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核对的工作，由麻醉医师主持并填写表格，无麻醉医师参加的手术由手术医师主持并填写表格。

2.5实施手术安全核查前，参加手术的手术医师、麻醉医师、巡回与手术台上护士等全体人员必须全部到齐。

2.6实施手术安全核查内容及流程。

2.6.1麻醉实施前:

由麻醉医师按《手术安全核查表》中内容依次提问患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容,手术医师逐一回答，同时巡回护士对照病历逐项核对并回答。

2.6.2手术开始前：

由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式,再次核对患者身份、手术部位，并确认风险预警等内容。

2.6.3患者离开手术室前：

由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。

2.6.4三方核对人确认后签字。

当核对人为非本院医师时，应当由上级医师复核后签字确认。

2.7手术安全核对必须按照步骤进行，核对无误后方可进行下一步操作。

2.8确保手术前预防性抗生素规范地使用，在术前，由病房医师下达医嘱;在手术室，麻醉医师负责下达医嘱，手术室护士负责核对实施。

2.9临床科室、麻醉科与手术室负责人是本科实施手术安全核查制度与持续改进活动管理的第一责任人。

2.10医务处、护理部、质量安全管理部门应当根据各自的职责，认真履行对手术安全与核查制度实施情况的监管与督查,并有提出与落实持续改进的措施的记录。

2.11《手术安全核查表》完成后须归入病案中保存。

附表：

手术安全核查表

手术安全核查表（试行）

日期：

_科别：

_住院号：

实施麻醉名称：

实施手术名称：

术者：

1•麻醉手术前:

手术医师、

麻醉医师及护士共同确认

患者姓名与年龄正确

是口

否口

手术方式止确

是口

否口

手术部位与标示正确

是口

否口

手术知情同意

是口

否口

麻醉知情同意

是口

否口

麻醉方式正确

是口

否口

麻醉安全检查完成

是口

否口

术野皮肤准备正确

是口

否口

静脉通道建立完成

是口

否口

患者是否有过敏史

有口

无口

术前是否已备血

有口

无口

关节假体口/体内植物人口/影像学支持口

其他：

有口无口

2•手术开始之前：

手术医师、麻醉医师及护士共同确认

患者姓名与年龄正确

是口

否口

手术方式止确

是口

否口

手术部位与标示正确

是口

否口

手术、麻醉风险预警：

手术医师陈述：

失血量□手术难度口其他口

麻醉医师陈述：

心肺功能异常等口其他口

手术护士陈述：

物品灭菌合格□

仪器设备口

预防性抗菌药物核对与使用□

其他口

需要相关影像资料

有口

无口

其他：

有口无

□

3•患者离开手术室之前：

手术医师、麻醉医师及护士共同确认

实际手术名称确认

是口

否口

手术用物清点正确

是口

否口

手术标本确认：

是口

□G

患者姓名口

病案号□

无口

皮肤是否完整：

是口

否口

各种管路：

中心静脉通路口动脉通路口气管插管口伤口引流口胃管□尿管

□其他管路口

患者去向：

恢复室口病房口ICU病房口急诊口

其他：

有口无

手术医生签名：

麻醉师签名：

手术室护士签名：

3.药房:

3.1调剂处方时，查对科别、姓名、年龄；查药品，对药

名、剂型、规格、数量：

查配伍禁忌，对药品性状、用法用量：

查用药合理性，对临床诊断。

3.2发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是

否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变

质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

4.输血科：

4.1血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要A双查双

签，一人工作时要重做一次。

逐步推广使用条形码进行核对。

4.2发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓

名、血型、交叉配合试验结果。

4.3血袋包装核查：

血站的名称及其许可证号，献血者的姓名（或条形码）、血型，血液品种，采血日期及时期，有效期及时间，血袋编号（或条形码），储存

条件

5．检验科：

5.1采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

5.2收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

5.3检验时,查对试剂、项目,化验单与标本是否相符，以及标本的质量。

5.4检验后，查对目的、结果。

5.5发报告时，查对科别、病房。

6．病理科：

6.1收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

6.2制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

6.3诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

医院工作

6.4发报告时，查对单位。

7．医学影像科：

7.1检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

7.2治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

7.3使用造影剂时应当查对患者是否对造影剂过敏。

7.4发报告时，查对科别、病房。

8．理疗科及针灸室：

8.1各种治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤

8.2低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

8.3高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

8.4针刺治疗前，检查针的数量和质量,取针时，检查针数和有无断针。

9．供应窒：

9.1准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

9.2发器械包时，查对名称、消毒日期。

9.3收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

9.4高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。

10．特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等）：

10.1检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

10.2诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

10.3发报告时查对科别、病房。

11．其