老年人需求调查访谈提纲.docx

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老年人需求调查访谈提纲

访谈时间地点：

区街道社区

一、案主基本情况

A1性别：

①男；②女。

A2年龄：

哪年出生的？

________年。

A3学历：

①不识字或很少识字；②小学；③初中；④高中（中专等）；⑤大专；⑥本科及以上。

A4曾参加过的主要职业：

________

A5是否退休？

①是；②否；③没有资格。

A6是否有社会养老保险吗？

有；②没有。

如有，每月可领多少？

______元

A7身体状况如何？

很好；②较好；③一般；④较差；⑤很差。

A8有何疾病？

（写出对老人影响较大的疾病）

A9您现在的身体状况，你还能做些轻便的家务活吗？

能；②基本能；③不太能；④不能。

A10您现在居住的房子的建筑面积约：

平米，室厅卫厨阳台

A11目前谁与您同住？

①独自一人居住；②配偶；③子女；④儿媳/女婿；⑤（外）孙子女；⑥父母/岳父母/公婆；⑦祖父母；⑧兄弟/姐妹；⑨亲属；⑩朋友；⑪保姆等；⑫同学/同事；⑬其他（请注明）__。

A12您家去年一年的全部收入大约有多少？

________元。

（没有填“0”）

A11您生活费主要来源于哪里？

（多选题，最多选三项）（如有工资或退休金，则必须选）

①工资；②退休金（养老保险金）；③配偶；④子女；⑤父母；⑥社会救助（如城市低保）；⑦商业保险金；⑧企业养老补贴；⑨亲友资助；⑩配偶遗嘱补贴；⑪遗产；⑫劳动收入；⑬出租房的房租；其他（请注明）________。

A12您享有社会医疗保险、公费医疗或合作医疗吗？

①是；②否；③不知道。

A13您目前的婚姻状况是：

①未婚；②有配偶同住；③有配偶分居；④丧偶；⑤离婚；⑥同居。

A14您一共有几个子女？

现在在世的有几个？

个儿子，他们的年龄分别，有个女儿，她们的年龄。

A15您一共有几个兄弟姐妹？

现在在世的有几个？

和他们的来往多么？

①0个；②1个；③2个及以上。

（与子女同住的人请跳至A19题继续回答）

A16您未与子女同住的主要原因是（多选排序题）：

首先；其次；第三。

①您能照顾自己；②子女不需要您的生活帮助；③自由；④子女婚后独立居住；⑤避免家庭关系紧张；⑥住房紧张；⑦子女与自己生活习惯不同；⑧其他（注明情况）________。

A17您是否有与子女同住的打算？

①有；②没有（请跳至A21题）；③说不清（请跳至A21题）。

A18在什么情况下您会与子女同住？

①当子女需要照顾时；②当您需要子女的帮助时；③当住房条件/经济条件改善时；④当家庭关系改善时；⑤其他（请注明）___________。

（未与子女同住的人请跳至A21题继续回答）

A19您是否有与子女分开居住的打算？

①有；②没有（请跳至A21题）；③说不清（请跳至A21题）。

A20您准备与子女分开居住的原因是（多选排序题）：

首先；其次；第三。

①当您不需要子女照顾时；②当子女不需要您帮助时；③当子女有能力购房时；④当自己有房居住时；⑤当家庭关系紧张时；⑥当子女结婚成家时；⑦再婚；⑧其他（请注明）____。

（二）配偶情况（未婚、离婚、丧偶者请跳至A25题继续回答）

A21您是否退休？

①是；②否；③没有资格。

A22您配偶有社会养老保险吗？

①有；②没有。

A23您配偶的生活能自理吗？

①完全能自理；②部分能自理；③不能自理。

A24就现在的身体状况，您配偶还能做些轻便的家务活吗？

①能；②基本能；③不太能；④不能。

（三）子女情况（如果没有在世的子女，请跳至B1题继续回答）

A25以下题目是询问您子女的情况，请在相应的答案前的代码填写在表格内（如果您的子女数超过四个，请填写最小的四个，每个子女占用表格的一列）。

题目

第一个

孩子

第二个

孩子

第三个

孩子

第四个

孩子

性别：

①男；②女。

出生年份（年）

与您的居住距离：

①同住；②同一社区；③同一街道；④南京主城区内；⑤南京郊区或郊县；⑥江苏省内；⑦江苏省外。

经济状况如何：

①非常好；②较好；③一般；④较差；⑤非常差。

二、需求情况

（一）经济方面

B1您现在感到家庭经济压力大吗？

①很大；②较大；③一般（请跳至B3题）；④较小（请跳至B3题）；⑤很小或几乎没有（请跳至B3题）。

B2如果您感觉到家庭经济压力较大，其主要原因是什么？

（多选排序题）：

首先；其次；第三。

①家庭开支；②个人养老；③个人医疗费用；④子女/孙辈教育；⑤子女家庭开支；⑥父母医疗费用；⑦父母养老；⑧其它（请注明）________。

B3您需要经济上的帮助吗？

①很需要；②比较需要；③一般；④不太需要；⑤几乎不需要。

B4您需要子女给予您经济支持吗？

①非常需要；②比较需要；③一般；④不太需要；⑤根本不需要。

B5您需要亲戚和朋友给予您经济支持吗？

①非常需要；②比较需要；③一般；④不太需要；⑤根本不需要。

B6您是否需要社区给您提供经济帮助？

①很需要；②比较需要；③一般；④不太需要；⑤几乎不需要。

B7您是否需要政府给您提供经济帮助？

①很需要；②比较需要；③一般；④不太需要；⑤几乎不需要。

B8您希望由谁给您提供经济来源？

（多选排序题）：

首先；其次；

第三。

①自我；②配偶及子女；③亲友和邻居；④保姆及钟点工；⑤社区；⑥政府；⑦志愿者；

⑧其它（请注明）________。

B9您还需要得到来自哪些方面的经济帮助？

（二）生活方面

B10您的日常生活主要由谁来照料？

（多选题）

①自己；②配偶；③子女；④父母；⑤亲戚；⑥朋友；⑦家政服务（如保姆、钟点工等）；⑧社区服务中心；⑨养老院；⑩其它（请注明）________；⑪没有人。

B11您在下列生活中的哪些方面需要帮助？

（多选排序题）：

首先；其次；

第三。

①打扫卫生；②洗衣服；③做饭；④洗澡；⑤维修电器；⑥外出购物；⑦外出办理其他事务；⑧其它（请注明）________。

B12您是否需要社区给您提供必要的生活帮助？

①很需要；②比较需要；③一般；④不太需要；⑤几乎不需要。

B13您需要社区提供的服务有哪些？

（多选题）

①设立家庭病床；②设立生活用品供应点；③设立针对老年人的饭菜供应；④安装应急救助铃；⑤介绍保姆或钟点工；⑥其它（请注明）________。

B14您是否需要政府给您提供必要的生活帮助？

①很需要；②比较需要；③一般；④不太需要；⑤几乎不需要。

B15您希望政府以何种方式提供生活帮助？

（多选题）

①提供无偿的生活服务；②免费发放购买服务的代金券；③提供有偿的生活服务；④其它（请注明）___。

B16您希望由谁给您提供生活帮助？

（多选排序题）：

首先；其次；

第三。

①自我；②配偶及子女；③亲友和邻居；④保姆及钟点工；⑤社区；⑥政府；⑦志愿者；

⑧其它（请注明）________。

（三）情感及心理方面

B17您的身体状况是否会给您带来心理上的压力？

①很大压力；②较大压力；③一般；④较小压力；⑤很小或几乎没有压力。

B18您的经济状况是否会给您带来心理上的压力？

①很大压力；②较大压力；③一般；④较小压力；⑤很小或几乎没有压力。

B19您是否有失落感？

①经常；②较多；③一般；④较少；⑤很少或没有。

B20您是否有孤独感？

①经常；②较多；③一般；④较少；⑤很少或没有。

B21您认为您的心理健康状况如何？

①很好；②较好；③一般；④较差；⑤很差。

B22您需要来自哪里的关心和联系？

（多选排序题）：

首先；其次；

第三。

①配偶；②子女；③兄弟姐妹；④亲戚和朋友；⑤邻居；⑥社区及街道工作人员；⑦工作单位；⑧政府；⑨其它（请注明）________。

B23您是否需要社区街道给老年人组织各项活动（如文体活动、志愿者活动、旅游活动等）？

①很需要；②比较需要；③一般；④不太需要；⑤几乎不需要。

（四）医疗需要

B24您需要医疗方面的服务吗？

①很需要；②比较需要；③一般；④不太需要；⑤几乎不需要。

B25您需要医疗方面的经济帮助吗？

①很需要；②比较需要；③一般；④不太需要；⑤几乎不需要。

B26您觉得“看病难”的问题存在于您身上吗？

①存在；②不存在；③不清楚。

B27您是否需要社区/街道提供基本的医疗服务？

①很需要；②比较需要；③一般；④不太需要；⑤几乎不需要。

B28您需要其他的人或机构承担您的医疗费用吗？

①很需要；②比较需要；③一般；④不太需要；⑤几乎不需要。

B29您认为政府是否应该承担老年人的医疗费用？

①非常应该；②基本应该；③一本；④基本不应该；⑤根本不应该。

三、亲友的支持情况

C1您的子女有能力给予您经济上的支持吗？

①完全有；②基本有；③一般；④比较困难；⑤没有。

C2您的子女给予您金钱支持频率为：

①经常；②较高；③一般；④较低；⑤很低；⑥没有。

C32010年您的子女给了您金钱的总数目大概为：

元

C4您的子女给您买衣物、生活用品、药品等或给购物券的频率：

①很高；②较高；③一般；④较低；⑤很低；⑥没有。

C5您的子女会帮您做家务吗？

①经常；②较多；③一般；④较少；⑤很少或没有。

C6您的子女大概多长时间给您打一次电话？

①一周多次；②一周一次；③半个月一次；④一个月一次；⑤一个季度一次；⑥一年一次；⑦几乎不打电话回家。

C7您大概多长时间给您的子女打一次电话？

①一周多次；②一周一次；③半个月一次；④一个月一次；⑤一个季度一次；⑥一年一次；⑦几乎不打电话回家。

C8您的子女大概多久来探望您吗？

①一周多次；②一周一次；③半个月一次；④一个月一次；⑤一个季度一次；⑥一年一次；⑦几乎不来。

C9您大概多久去看望您的子女一次？

①一周多次；②一周一次；③半个月一次；④一个月一次；⑤一个季度一次；⑥一年一次；⑦几乎不来。

C10您与子女们经常聊天或沟通吗？

很多；②较多；③一般；④较少；⑤很少。

C11您与子女们是否有共同的话题可交谈？

①有说不完的话题；②经常有话题；③偶尔有；④几乎没有。

C12您与子女的关系如何？

①亲密；②较亲密；③一般；④较冷淡；⑤很冷淡；⑥说不清或不好说。

C13您是否帮子女做家务？

①经常；②较多；③一般；④较少；⑤很少或没有。

C14您帮子女做家务的内容包括？

（多选题）

①看家；②做家务；③带孩子；④管理家庭开支；