难免压疮评估制度.docx
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难免压疮评估制度
大港油田总医院
管理作业文件
文件编码：
GYK11/F7.10.41.39
难免压疮评估制度
发行版本：
F
修改码：
0
编制部门：
护理部
编制人：
春凤培芳
审核人：
孟凡普
审定人：
娄永忠春江
批准人：
健
2010-12-31批准2011-01-01实施
大港油田总医院 发布
1围
为了加强难免压疮护理管理，确保护理质量满足规定要求，制定本制度。
本制度规定了难免压疮的评估、申报、审核等容。
本制度适用于总医院难免压疮管理。
2术语和简略语
本制度采用GB/T19000－2008标准规定的术语。
3职责
3.1护理部是本制度的归口管理部室，负责组织本制度的制、修订。
3.2伤口造口组负责对难免压疮进行会诊、指导、分析、总结工作。
3.3所属各护理单元负责对难免压疮工作具体执行。
4管理容
4.1新入院、转入本病区的病人或病人病情变化出现皮肤隐患，由责任护士根据褥疮危险度评分（Norton）（GYK11JL7.10.41.39-01）评估难免压疮的可能性，根据需要填写难免压疮申报表（GYK11JL7.10.41.39-02），由护士长审核后上交伤口造口专业组会诊。
4.2伤口造口专业组接到难免压疮申报表后，审核为非难免压疮者，由病区护士继续观察皮肤护理情况。
4.3伤口造口专业组接到难免压疮申报表后，审核为难免压疮者，给予护理指导，填写伤口造口专业组记录单（GYK11JL7.10.41.39-03）。
4.4伤口造口专业组对患者定期进行阶段性评估，评估难免压疮的进展情况，提出指导意见。
4.5对于出院或转科病人，评估难免压疮护理效果及最终发生情况。
4.6伤口造口专业组对护理成功或失败病例进行分析、总结。
4.7难免压疮申报表上交护理部保存。
5更改
本制度的更改执行GYK11/F4.1《文件和记录管理程序》的规定，如程序文件更改影响本制度的执行需要更改时，应一起组织更改。
6相关文件、实施证据和表单
6.1 相关程序文件和作业文件
6.2 相关法律法规和标准
市护理质量控制标准
6.3 相关技术文件
6.4 实施证据、表单和管理流程
GYK11JL7.10.41.39-01褥疮危险度评分（Norton）
GYK11JL7.10.41.39-02难免压疮申报表
GYK11JL7.10.41.39-03伤口造口专业组记录单
难免压疮评估流程图
大港油田总医院
褥疮危险度评分（Norton）
编码：
GYK11JL7.10.41.39-01
1、容
A、身体状况
良好
4
科状况平稳，外观健康、营养良好
一般
3
总体上科状态平稳，健康状况一般
差
2
科状况不平稳，外观不健康
很差
1
科状况紧急，病态面容
B、精神状态
清醒
4
与外界接触良好
淡漠
3
迟钝
模糊
2
时间概念混淆
昏睡
1
无反应
C、活动度
自由活动
4
不用帮助可以走动
在帮助下行走
3
没有别人帮助则不能行走
轮椅行走
2
只能靠轮椅行走，行动围受轮椅限制
卧床不起
1
活动空间限制在床上
D、可移动性
完全
4
可独立移动
轻度受限
3
需要些帮助改变位置
非常受限
2
没有帮助就不能改变位置
不能移动
1
一点也不能动
E、失禁
无
4
没有便失禁的导尿患者
偶尔
3
应用Paul’s管/foley管，有便失禁
经常小便
2
每天3－6次失禁
二便失禁
1
不能控制大小便，每天7－10次失禁
2、解释
总分:
<14低风险<12中度风险<10高风险
大港油田总医院
难免压疮申报表
编码：
GYK11JL7.10.41.39-02填表日期：
填表人：
病区：
床号：
：
年龄：
诊断：
基本条件：
强迫体位。
□有
□无
危险因素
年龄≧70岁。
□有
□无
白蛋白﹤3g/L。
□有
□无
极度消瘦。
□有
□无
高度水肿。
□有
□无
大小便失禁。
□有
□无
Norton评分：
□<14低风险□<12中度风险□<10高风险
如为院外带入压疮，详细描述发生的部位、面积、深度：
家属签字：
与患者的关系：
日期：
说明：
凡具备基本条件和5项危险因素中的一项或几项即可申报难免压疮
（强迫体位：
如重要脏器功能衰竭、生命体征不稳定等因病情需要严格限制翻身）
保存部门：
护理部、病区保存期限：
1年
大港油田总医院
伤口造口专业组评估记录单
编码：
GYK11/F7.10.41.39-03记录人：
时间：
病区：
床号：
：
年龄：
诊断：
责任人：
首次
评估
危险部位
局部表现（面积深度）
指导措施
阶段性
评估
分析
总结
保存部门：
护理部、病区保存期限：
1年
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