公路工程质量监督申请书范本042348.docx
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公路工程质量监督申请书范本042348
公路工程质量监督申请书
××工程质量监督站：
重庆市双桥区双北中路延伸段（建新支路）道路工程项目业已具备开工条件。
按照国务院《建设工程质量管理条例》、交通部《公路工程质量监督规定》和《重庆市公路工程质量监督实施细则》的有关规定，
现提供该工程概况和有关资料（见附件），申请办理工程质量监督手续，
请予以办理。
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附件一：
工程概况及主要数量表
附件二：
工程项目相关文件及资料
申请单位：
（公章）
年月日
申请单位通信地址：
邮政编码：
联系人：
联系电话：
注：
本申请书由工程项目建设单位在申请《开工报告》的之前填写，送
重庆市交通委员会基本建设工程质量监督站办理监督手续。
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附件一：
工程概况表（表一）
工程名称重庆市双桥区双北中路延伸段（建新支路）道路
建设依据（项目立项、工可、初步设计及施工图设计审查批复文件）
工程地点主要控制点
工程概算
建安投资
建设单位
项目负责人及电话
设计单位
（多家需附页）
项目负责人及电话
（多家需附页）
施工单位
（多家需附页）
项目负责人及电话
（多家需附页）
监理单位
（多家需附页）
项目负责人及电话
（多家需附页）
计划开工日期
计划竣工日期
工程概况
公路等级标准二级、路线长度?
米、起止点名称及桩号?
、车道数量4车道、路基宽度32米、设计时速60km/h、设计最小平曲线半径?
米（?
处）、最大纵坡?
特大桥梁？
米/？
座（不同结构类型
的特大型桥梁单独列出，包括其桥梁结构形式、桥跨布置等），大桥?
米?
座，中小桥？
米/？
座；特长隧道？
米/？
座，长隧道？
米/？
座，中短隧道？
米/？
座；路基填方?
万立方米，挖方?
万立方
米，涵洞?
座，路面结构形式及工程量沥青混凝土路面结构形式，?
。
互通立交设置？
处（具体地点），其他通廊?
座，雨、污排水，人行道。
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附件一：
桥梁、隧道统计表（表二）
序
标
施工单
桥隧名
起止里程
桥梁类
号
段
位
称
长度（m）
桥跨布置，上部和下部结构型式
桩号
型
1
注：
1、报备时，需向质量监督室提供电子文档；
2、桥梁左右幅分离或不一致时，应分别列出；
3、填写隧道长度时，应分别列出隧道左右洞长度。
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附件一：
涵洞、通道统计表（表三）
序号标段施工单位里程桩号结构型式、孔径长度（m）备注
1
2
3
4
5
6
注：
报备时，需向质量监督室提供电子文档。
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附件二：
施工单位（标段）划分一览表（表四）
序号标段单位名称起止里程桩号里程（km）备注
1
注：
报备时，需向质量监督室提供电子文档；
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附件二：
参建单位主要人员（负责人）通讯录（表五）
公司名称标段姓名职务联系电话
注：
1、报备时，需向质量监督室提供电子文档；
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附件二：
监理人员登记表（表六）
工程名称：
重庆市双桥区双钱西路（白新路）道路工程监理单位名称：
重庆锦程工程咨询有
限公司（盖章）监理范围：
__________精品文档收集整理汇总
序
姓名
监理
职称
专业
号
职务
工程
道路
1敖钢
总监
与桥
师
梁
刘荣
现场
工程
道路
2
与桥
生
监理
师
梁
持部监理工
持省监理工
持部、省培训
持其它监理
程师证类别
程师证类别
证及证书编
证（类别、
及证书编号
及证书编号
号
证书编号）
JGZ0734842JGJ0926706
质监站现场
监理培训证
1
注:
1、“监理范围”为：
承担监理任务的标段和桩号范围.及第X监理办。
2、“持部监理工程师证”指的是持交通部监理工程师证
3、“持其他监理证”：
必须注明证件名称.如：
全国注册监理工程师证或XX省交通厅专业管理工程师证等及证件号码；精品文档收集整理汇总
4、报备时，本表需加盖公章，同时向质量监督室提供电子文档；
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附件二：
施工单位项目经理部管理及技术人员登记（表七）
工程名称：
双环路天星大桥工程
标段（桩号）：
K1+700-K2+290
施工单位名称:
（盖章）
序
职务
职称
专业
学历
持资格证及证书编号
姓名
号
1
2
3
4
5
6
7
注：
1、项目经理部人员包含：
项目经理、项目副经理、技术负责人或总工、质检工程师（员）、专职安全管理人员、试验室主任及检测人员等。
精品文档收集整理汇总2、持证类别：
为本人岗位资格证，如项目经理证应写明发证机关、证书类别及证
书编号等；
3、报备时，本表需加盖公章，同时向质量监督室提供电子文档；
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附件二：
监理、施工单位计划投入主要办公、交通工具、施工机械及试验检测设备
表（表七）
施工（监理）单位：
设备名称数量新旧程度自备、租赁备注
注：
1、报备时，需向质量监督室提供电子文档；
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附件二：
设计单位主要设计人员表（表八）
设计单位：
姓名职务职称参与的设计工作及内容
注：
1、报备时，需向质量监督室提供电子文档；
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附表二（表十）：
建设单位（业主）工程质量责任卡
工程项目名称:
业主单位:
（章）
项目法人:
技术负责人:
质量负责人:
开工时间：
计划竣工时间：
重庆市交通委员会制
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表十二
施工单位工程质量责任卡
工程项目名称：
合同段
施工单位：
（章）
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职务姓名职称
开工时间：
计划竣工时间：
重庆市交通委员会制
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表十三
设计单位工程质量责任卡
工程项目名称：
设计单位：
（章）
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设计单位法人：
设计单位技术负责人：
设计项目负责人：
设计文件完成时间：
重庆市交通委员会制
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表十四
监理单位工程质量责任卡
工程项目名称：
重庆市双桥区双北中路延伸段（建新支路）道路工
程
监理单位：
重庆锦程工程咨询有限公司
（章）
姓名
职务
职称
合同段
敖钢
总监
工程师
刘荣生
现场监理
工程师
开工时间：
2010.5.6
计划竣工时间：
2011.1.6
重庆市交通委员会制
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表十五
监督申请报送资料说明
施工单位资质，施
监理单位资质，监
监理单位
资
施工图
施工
监理
工程概
设计单位资
工管理、主要技术
建设单
施工单位工
理人员资格及工
工地试验
料
立项
工可
初设
招标
合同
合同
况及主
质，参与设
人员及资格，计划
位项目
地试验室设
质量责
审查
作安排，计划投入
室设备及
内
批复
批复
批复
文件
副本
副本
要数量
计主要人员
投入的主要施工机
管理人
备及检测人
任卡
批复
的办公及交通设
检测人员
容
械设备资料
员
员资料
备资料
资料
资
表一、
料
资质、资格证明需提供复印件，其它填写表格（表四
~表十五）
表十~
提供复印件
提供原件
表二、
要
其中施工（监理）工地试验室资质需另行按有关规定申报。
表十四
表三
求
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