贵州省各级医疗保健机构产科.docx

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贵州省各级医疗保健机构产科

剖宫产手术记录

姓名：

　　　　病区：

　　　床号：

　　　　　　　　住院号：

术前诊断

手术指征

手术名称

手术时间

术后诊断

手术人员：

手术者　　　一助　　　　　二助　　　　　洗手护士　　　　

麻醉方式：

　　　　　　　　　麻醉人员　　　　　接生者

术前胎心：

　　　　　次/分　　　　规则　　　　不规则

手术经过：

麻醉生效后，（平、侧）卧位，常规消毒铺敷，取下腹（正中纵切口、耻骨联合上cm横切

口）约cm，切开皮肤、脂肪、腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌，于腹膜透明处剪开，探查：

子宫大小

与孕龄（是、否）相符，颜色（红润、苍白），宫体（左、右）旋转，程度（轻、中、重），下段形成，

扶正子宫，剪开子宫膀胱反折腹膜并下推膀胱，取子宫下段（横行、纵行）切口cm进人宫腔,破膜，

羊水量约ml，颜色，先露（高浮、半入、固定），按分娩机转以位娩出胎儿，断脐交台

下处理，产钳（未用、用），皮肤钳钳夹子宫切口，子宫注射缩宫素（有U、无），胎盘胎膜

（自娩、人工剥离），（完整、不完整），胎盘：

cm×cm×cm，附着：

。

脐带：

cm，

附着：

。

干净纱布擦拭宫腔，连续缝合（子宫壁、子宫下段及子宫膀胱反折腹膜），查切口无出血，

探查子宫及双侧附件未见异常。

清点器械敷料无误，逐层关腹。

（术中异常者备注说明）

手术顺利，麻醉效果（好、一般、差），术中血压（平稳、不平稳），术中出血约ml，尿液（黄

清、血尿）量约ml，补液总量ml，其中输血ml。

术后挤压宫底阴道流血约ml,

手术历时小时分。

术后血压mmHg。

术毕安返病房。

备注：

1、新生儿情况：

性别（男女）,体重kg,身长cm,体表畸形（有无）,Apgar评分:

1分钟分

5分钟分，10分钟分。

2、术中特殊情况：

　记录者：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　记录时间：

新生儿记录

母亲姓名年龄病区床号住院号

出生时间：

年月日时分性别：

男女

产别：

早产（周）足月产过期产（周）

出生情况

胎先露：

头位臀位横位分娩方式：

自然手术产产钳头吸臀牵臀助剖宫产

初生状况：

红润　青紫　苍白产伤：

无　有呼吸：

自动人工

胎膜早破：

无　　有，时间羊水：

清Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°

高危因素：

早吸吮开始于产后分钟，吸吮力：

佳、一般、差肌肤接触持续　　　　　分钟

一般状况：

体重g身长㎝头围㎝胸围㎝

皮肤：

产瘤：

　无　小　大头皮血肿：

无　轻　重

头面部：

眼：

　　　　耳：

鼻：

　　　口腔：

胸部：

心：

肺：

腹部：

生殖器：

　　肛门：

四肢：

新生儿Apgar评分

母

右

手

拇

指

印

新

生

儿

左

足

印

1分钟

5分钟

10分钟

心率

呼吸

喉反射

肌张力

肤色

总分

诊断：

手术（接生）者：

　　接新生儿者：

记录时间：

出院小结

皮肤：

正常　红丘疹　红臀脓疱　糜烂脐带：

脱落　未脱脐部：

干燥潮湿

哺乳：

纯母乳人工混合吸吮：

佳一般差出院体重g

预防接种：

乙肝疫苗乙肝免疫球旦白卡介苗其他（）

其他异常情况：

出院医嘱：

出院诊断：

医师：

记录时间：

附件6

患者入院约章

患者姓名：

年龄：

科室：

床号：

尊重的患者及亲属：

您好！

感激您选择到我院住院，咱们将竭诚为您提供医疗服务。

由于医院是诊疗疾病的场所，为了您和他人能够早日康复，便于医护人员实施医疗行为，我院按照有关法律作出以下规定，希望能取得您和亲属的配合。

1.您应当向医护人员如实提供您的健康状况、既往病史及其他与疾病有关的详情。

2.遵守医院和病房的各项规章制度；服从医务人员的健康指导。

配合医务人员对您实施医治方案，如有异议，请在相应的医疗文件上签字，并对自己的决定负责。

3.按照法律规定，医师将对医疗活动中的有关事项依法履行告知义务、患者有知情同意权；请认真听取医务人员的告知内容并慎重考虑，认真签署知情同意书等法律文书。

这些文书具有法律效劳。

4.严禁自行邀请院外医师诊治和用药，不然发生不良后果责任自大。

5.不具有完全民事能力的病人，一切事务由其监护人负责。

6.住院期间患者不要离开病房，如自行外出，发生之外，一切后果自大。

7.按医院规按时刻和要求进行探视、陪伴或护理病人，不睡病人床位和未经同意占用空床。

8.节约用水用电、珍惜公物，损坏公物照价补偿。

除少量生活必需品外，不将其他物品（电脑、电话、现金、证件等）带入病房，如带入请自己妥帖保管，避免丢失。

患方违背规定造成财产损失的，院方不承担补偿责任。

维持病房清洁环境，不在病房内高声喧哗、抽烟或做其他与诊疗无关的有碍医疗秩序的情形。

9.由于医院是事业单位，对于患者诊疗中的经费开支国家没有任何拨款，因此入院患者的所有费用须由患者自理（自己或负责其医疗费支付的机构承担），若是由于诊疗经费不到位延误诊疗致使不良后果的，院方不负责任。

10.您应当遵从医师提出并经您同意的医治方案及有关注意事项。

出院后，您还应当依照医嘱进行活动、休息，并保证及时复诊。

11.您在发生医疗争议后请维持理智，依照法律规定程序处置。

可与医院协商解决，或申请卫生行政部门调解处置，或向人民法院提起诉讼；但决不能扰乱正常医疗秩序，更不能殴打医务人员和损坏医院财物，不然将依法承担相应责任。

医院：

年月日

患者授权委托书

委托人（患者本人）：

姓名性别年龄床号

住院号住址

电话身份证号

受委托人：

姓名性别年龄工作单位

与患者关系住址

电话身份证号

本人于年月日入住医院。

为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：

1.代为了解本人病情；

2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：

①对本人实施麻醉、手术和对本人进行有创检查、医治时；

②利用珍贵药物、耗材或进行珍贵检查时；

③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围利用特定药物或采取特定医疗办法时；

④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取实验性医治时；

⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急医治时

委托人签名：

（手印）年月日

受委托人签名：

（手印）年月日

医患沟通知情同意书

科室：

床号：

住院号：

姓名：

性别：

年龄：

尊重的病员及家眷：

你们好！

为了尊重患者就医的知情权、选择权，医师对您住院的相关事项进行正式的沟通。

诊断：

病情：

一般；急；危重；抢救。

医治方案：

特殊医治：

化疗；介入；输血；

主要检查：

其他

对以上医患沟通内容表示理解配合。

患者签名：

受委托人签名：

与患者关系：

医师签名：

年月日

剖宫产手术志愿书

妊妇姓名：

年龄：

科室：

床号：

住院号：

诊断：

临盆进程中可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于:

（一）医疗意外

1.待产进程中，虽然医护人员采取了常规监护胎儿的办法，但仍然有极个别产妇会突然出现不明诱因胎动消失、胎心转变，继而胎儿死亡；

2.按照情形需要，依照产科操作常规，实施各类医治及利用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反映，抢救无效会危及母、婴生命，乃至致使死亡；

3.各类因素引发宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，致使新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，乃至新生儿死亡；

4.产后有可能发生产后大出血、产后感染等严峻归并症；严峻者可能不能不切除子宫；

5.临盆是一个复杂的、相对时刻较长的转变进程，在此进程中有可能出现意外致使难产；

6.其他情形，.

（二）剖宫产及剖宫产产钳助产并发症

1.麻醉意外及麻醉并发症，严峻者可致休克，危及生命（另附麻醉知情同意书）；

2.术中、术后大出血，严峻者可致休克，子宫切除，危及生命；

3.术中损伤神经、血管及临近脏器；

4.易发生宫内感染，腹部及子宫切口感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；

5.脂肪、羊水栓塞：

严峻者可致使昏迷及呼吸衰竭，危及生命；

6.呼吸并发症：

肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；

7.心脏并发症：

心率失常、心肌梗塞、心衰、心跳骤停；

8.尿路感染及肾衰；

9.血栓性静脉炎，以至肺栓塞、脑栓塞；

10.多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；

11.剖宫产儿因未经产道挤压，易发生胎儿宫内窘迫，新生儿窒息及肺炎，新生儿面神经损伤，新生儿缺血缺氧性脑病，新生儿窒息苏醒后遗留脑损害而出现智力损害、肢体功能障碍，新生儿窒息苏醒不成功致新生儿死亡；

12.胎儿入盆深或胎头浮动者，术中可能需要产钳助产，现在兼有剖宫产和产钳助产的并发症；

13.剖宫产术后，若是产妇希望再次怀孕，需等两年以后；

14.除上述情形外，本医疗办法尚有可能发生的其他并发症或需要提请患者及

家眷特别注意的其他事项，如：

。

1.

2.

医师签名：

日期：

时刻：

三、患方声明

1.医师已向我解释，而且我已经了解实施该医疗办法的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息。

2.医师已向我解释，而且我已经了解选择其他医疗办法之风险。

3.医师已向我解释，而且我已经了解该医疗办法的风险和不实施该医疗办法的风险。

4.针对我的情形，我能够向医师提出问题和疑惑，并已取得说明。

5.我了解该医疗办法可能是目前最适当的选择，可是其仍然存在风险且无法保证必然能够达到预期目的。

6.我已经向医师如实了解了病史，尤其是与本医疗办法有关的病史。

7.紧急情形处置授权。

本人明白除医生告知的危险之外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或预想不到的情形，在此我也授权医师，在碰到预料之外的紧急、危险情形时，从考虑本人利益角度动身，依照医学常规予以处置。

基于上述声明，我＿＿＿＿＿＿＿（填志愿或不同意）对我实施该项医疗办法。

立志愿书人签名：

与患者关系：

患者之

住址：

联系电话：

时刻：

年月日时分

见证人签名：

电话：

时刻：

年月日时分

申请剖宫产手术临盆志愿书

妊妇姓名：

年龄：

科室：

床号：

住院号：

诊断：

1.

2.

3.

拟实施的临盆方案：

阴道临盆

医师声明：

1.按照患者病情目前暂不具有剖宫产手术指征；

2.剖宫产手术具有创伤性和风险性，虽医生从保护患者角度动身踊跃采取应对办法，但仍有可能发生风险和意外；

3.剖宫产手术可能产生高出其他临盆方式的费用支出（医保不予支付）；

4.产后恢复期可能较其他临盆方式延长；

5.我已尽可能以患者可能了解的方式解释剖宫产手术的相关信息，并解答患者的疑问。

患方声明：

1.医师已向我解释，而且我已经了解目前病人诊断及拟实施的临盆方式；了解剖宫产手术的并发症、风险及意外的可能性；了解剖宫产手术后可能有恢复期延长；了解剖宫产手术有费用的增加应该由我承担。

2.在通过慎重考虑后，我决定：

强烈要求实施剖宫产临盆，同时承担相关风险及费用。

立志愿书人签名：

与患者关系：

患者之

住址电话：

时刻：

年月日时分

见证人签名：

电话与患者关系：

患者之时刻：

年月日时分

胎盘处理告知书

孕产妇姓名：

年龄：

床号：

按照国家卫生部《关于产妇临盆后胎盘处置问题的批复》文件指示精神，现就有关规定告知如下：

1.产妇临盆后胎盘应当归产妇所有。

2.产妇舍弃或捐献胎盘的，能够由医疗机构进行处置。

3.任何单位和个人不得生意胎盘。

4.若是胎盘可能造成传染病传播的，医疗机构应当及时告知产妇，按《传染病防治办法》、《医疗废物管理条例》的有关规定进行消毒处置，并依照医疗废物进行处置。

我对以上内容已经明白，同意本人胎盘由医院处置。

告知人（医师）签名被告知人（妊妇或代理人）签名

年月日