病史采集和病历书写.docx

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病史采集和病历书写

病史采集和病历书写

精神科病史采集和病历书写郭中孟精神科病史采集目的了解患者的主要异常表现，本次病情与既往病情的异同之处，治疗经过。

患者的生活经历，人格特征，家庭和社会关系。

病史资料的可靠性。

处理家庭的疑问和顾虑，建立良好的医患关系。

病史提供者病史提供人可以是患者本人、患者家属、其它知情人等。

我国《执业医师法》规定：

医师做诊断必须亲自诊查患者。

出于维护患者的隐私权，最大限度地维护患者的利益、尊重患者的知情同意等基本伦理原则。

精神科病史采集必经遵循的几条原则除非患者病情严重到不能正确讲述病史，否则应尽可能让患者自己提供病史。

对自己提供病史者，如需要向其他人了解病史，应先征得患者同意。

对本人不能提供病史者，应首先向法定监护人或近亲属了解病史。

如他们不了解病史（如家在外地的学生，在校发病），则可以先向有关知情人了解病史，但应将病史及了解过程随后告知法定监护人或近亲属。

法定监护人按照《民法》规定的顺序依次为：

配偶，父母，成年子女。

当监护人对病情了解不够深入，需向其它知情人如患者的同学、朋友、老师、邻居、领导等了解情况。

在接待患者家属时应注意一下几点

（1）面对几位家属，可以按照不同的关系分别接待。

如先接待配偶，再接到父母和子女。

然后再接待其他知情人。

如果先接待知情人，应先向法定监护人说明理由，征得同意。

（2）当家属因看法和立场不同而发生争执时，医师应保持中立。

（3）与知情人交谈时只谈和病情有关的内容，不可以将患者的私人情况随便播散。

（4）患者儿的家长报告病史时，应注意观察家长的情绪变化，必要时请幼儿园或学校老师予以补充，但应先向法定监护人说明理由，征得同意。

三、主要步骤病史采集是做出正确诊断的重要环节。

病史采集和精神检查相互联系和影响。

病史采集和病种检查有时需交叉和反复进行，才能得到满意的结果。

主要过程如下：

病史的获取：

通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。

分析和整理：

以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容（去伪存真），最终形成有条理的病史材料。

病史的记录：

病史记录是在前两个环节后进行，是实在有条理的分析整理后进行的。

文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。

四、基本内容

（一）一般资料患者的姓名、性别、年龄、婚姻、文化、职业、民族、出生，宗教信仰、现住址与通信地址、入院日期、供史人情况（姓名、与患者关系、联系电话等）、病史的可靠性评价。

（二）（代）主诉对现病史的发病异常表现、发病方式、病程特点、病程时间等的高度概括，充分表达出本次就诊的理由。

通常不超过25个字。

（三）现病史1、起病时间与发病形式：

在初步获知起病日期后，应反问一下：

在此之前是否一切正常？

以进一步确认。

同时应注意了解起病当时有无某种诱因、环境变化等生活事件发生，以及本次发病与这些因素存在联系等。

2、早期症状：

应注意了解患者明显发病前有无生活习性、学习及工作热情、态度与状况、人际交往、个人日常卫生习惯、兴趣、睡眠、个性、行为等方面的变化。

3、症状的发生、发展与演变：

按发生的时间次序从首发症状开始描述各种症状的具体情况、背景条件、变化特点、持续时间、相互联系和造成后果等方面。

4、既往诊治经过：

历次就诊的时间、地点，医生诊断及处理，特别是用药的品种、剂量、治疗反应与症状的发作/缓解形式等。

5、发病后的一般情况：

发病后的日常生活、工作学习、起床饮食与社会交往等方面的整体情况，有无伤人毁物、自残自杀等现象发生。

（四）既往史包括一般健康状况，此前发生的与本次就诊无直接关系的疾病史（如有直接关系，则应纳入现病史）。

尤其注意询问儿童期有无发热、惊厥抽搐和头部外伤等病史，有无过敏史、药瘾酒瘾史等。

（五）个人史精神科病史中的个人史采集十分重要，应较为全面地反映患者的成长和生活经历以及人格特点。

1、生长发育情况：

母孕期与分娩情况，早期发育情况（应包括开始认人、开始说话、开始走路等的时间），成长环境（如是否长期与父母分离，与父母关系、家庭氛围等），幼儿园经历等。

2、受教育情况：

包括在校成绩、爱好的学科、与老师同学相处、在校期间有无违纪和逃学以及最终学历等。

3、职业和工作经历：

目前从事何种职业，能否胜任工作，工作中的人际关系，是否经常变换工作，是否经常违反劳动纪律或违法。

4、婚恋经历和家庭状况：

有无恋爱史，恋爱中有无挫折，结婚年龄，夫妻关系。

5、月经、生育史。

6、重大生活事件：

了解过去生活中遭受的重大某种创伤及患者对此的反应方式，更须关注本次发病前有无重大的生活事件。

7、个性特点：

个性倾向性，如个人兴趣爱好，理想信念，烟酒嗜好。

（六）家族史了解患者主要家庭成员的构成、关系等情况。

详细了解父母两亲三代有无精神病患病史、精神发育迟滞者、人格异常者、滥用酒和药物者，自杀者以及违法犯罪者。

家庭成员中有无近亲婚配及其他遗传性疾病。

五、采集病史时注意事项医生采集病史时，要取得患者家属和知情人的合作，向供史人讲明采集病史的重要性，然后耐心倾听他们介绍有关病史。

由于提供病史人缺乏精神病专业只是，接触患者可能有局限性，有的可能带有主观或某些偏见，因此他们提供的病史可能是不完整和不准确的，常见以下几种情况：

过分强调精神因素的作用。

总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。

此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。

强调精神异常，忽视躯体异常。

患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。

此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。

提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。

患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。

提供情绪和行为的异常多，忽视患者思维和内心的异常体验。

在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。

病史采集中还有其他一些需要注意的问题

（1）病史收集方式除口头询问外，也要收集患者在发病前后的有关书写材料（如信件、作品），这往往会反映出患者的个性心理特征、思维方面的异常以及情感体验等。

（2）采集老年患者的病史更应询问有无脑器质性疾病的可能，如意识障碍、人格改变和智能障碍等。

（3）住院患者在采集病史前，应认真阅读门诊或急诊病历及转诊记录，以便掌握重点，但也不应受上述资料的限制而影响独立思考。

如系再入院者，应认真复习上次病历，以免过多的重复，并在可能范围内重点询问末次入院后至此次住院前的病史。

此外，也可补充过去病历中的不完整部分。

（4）要掌握比较全面的情况，避免先入为主等的片面性。

（5）要注意精神科知识与其他临床各科知识的交叉，避免因其他各科知识的不足导致诊断错误。

精神科病历书写一、精神科病历书写要求1.一般项目?

应记录病史供给者姓名、与患者的关系、对病史了解程度及估计病史资料的可靠程度等。

2.主诉?

可根据转院病历摘要介绍内容，结合护送人员介绍的病情，简明扼要地描述其就医的主要症状表现及病期。

3.现病史?

要注意查明与发病有关因素、发病的具体日期，起病的急缓、临床症状表现及病情演变情况等。

按照症状发生先后，依次描述。

症状波动时，注意了解患者当时的处境。

入院前接受过哪些治疗及疗效如何。

与现病史密切相关的以往精神疾病病史，应在现病史中描述。

患有器质性疾病尚未痊愈者，不论病史多久，均应在现病史中另段叙明。

4.既往史?

注意既往患过何种疾病，如各系统疾病、传染病及头部外伤等。

有无精神异常史，如有，则扼要记录其主要症状表现及治疗经过。

对再次入院患者，应记录其末次出院日期，出院后工作、学习和服药维持治疗情况，以及了解与再发有关的因素等。

5.个人史?

尽可能包括胎儿时期及围产期情况，自初生至当前，患者的生活、学习及工作经历详细情况。

了解病前性格特征及兴趣爱好等。

6.家族史?

注意近亲两系三代中有无神经精神病或性格异常患者。

了解家庭生活情况，家族成员间的关系，以及家庭环境对患者的影响程度等。

体检检查1.按一般病历书写要求进行。

一般体检如无阳性体征，记录从简。

2.神经系统检查基本上按神经科病案记录要求进行。

如无阳性体征，记录亦可从简。

检查异性患者时，应有护士在旁协助进行。

精神检查1.一般表现包括意识状态（清醒、朦胧、混浊、谵妄、昏睡、昏迷），服饰（平常、整洁、不洁、奇异），接触（合作、多礼、谦逊、倔强、粗暴、骄横、恐惧、退缩、孤僻、拘泥），注意力（集中、散漫、增强、随境转移、迟钝）。

2.认识过程知觉检查有无错觉、幻觉及对时间、空间和形象方面的感知综合障碍等。

可采用直接询问方式，或通过观察患者的表情和行为表现而间接获悉。

注意当时的意识状态是否清晰，症状持续或间断出现，以及患者对症状的反应等。

3.言语及思维内容

（1）言语的表达注意患者说话时音调高低，语流速度及言语内容等。

检查有无言语增多、减少或中断；回答是否切题，前后连贯性如何，中心内容是否明确；有无病理性赘述、意念飘忽、音联意联、重复言语、模仿言语及创造新词等。

应按患者原话，如实记录。

（2）思维内容?

①妄想：

通过接触交谈，了解有无被害、关系、夸大、罪恶、疑病、嫉妒、释义及被控制（影响）等妄想。

检查时要善于启发诱导，使其愿意尽情倾吐。

对其妄想内容不要轻易地进行解释或否定，以免引起反感；更不能滥施同情，使患者对此更为坚信不移。

妄想的具体内容，要按患者叙述的原话记录下来。

②强迫性症状群：

注意有无强迫观念、强迫情感及强迫行为等等表现。

4．智能应根据患者的文化程度、生活经历、工作性质及当地风俗习惯等情况进行检查，争取患者合作，检查结果才比较真实可靠。

（1）记忆力分近记忆及远记忆两种。

通过对近日发生的事情及以往生活经历的回忆，分别了解之。

（2）计算力可采用心算或笔算方式测验之。

（3）分析及综合能力包括判断事物的正确性、鉴别能力、成语解释及对一般事物的理解（4）一般常识?

包括对时事、史地、自然科学、社会科学及专业有关方面基本知识掌握情况等。

上述检查结果分为良好、尚佳及不良三种。

5.情感反应注意观察面部表情及其对外界事情的反应，如喜悦、欣快、迟钝、淡漠、忧郁、惊恐、焦虑、急躁、易怒及病理性激情等。

注意上述情感反应与当时的客观环境及内心体验是否协调。

注意观察了解有无悲观、消极、沮丧、绝望情绪的流露。

6.意志和行为观察及检查有无下述异常表现。

（1）运动抑制卧床不起、孤僻退缩、动作迟钝、呆立不动、缄默不语、木僵等。

（2）运动兴奋独自徘徊、坐卧不宁、到处aname=baidusnap0/a奔跑/B、兴奋激动、毁物伤人、自伤行为、戏谑动作、好管闲事等。

（3）奇异动作和紧张综合征蜡样屈曲、违拗、模仿动作、刻板动作、被动服从、乔装等。

7.自知力指患者对自身精神疾病的认识能力和态度，对治疗有无迫切要求，对今后的工作、学习和生活有何打算等。

检查结果分为存在、部分存在及缺失。

附：

不合作患者的精神检查

（一）一般表现?

①姿势：

久卧或呆立，自然或拘泥，固定或常变，被置于不舒适姿势时有何反应。

肌张力是否增加，有无蜡样屈曲、空气枕头或违拗表现。

②表情：

机警、注意、茫然、呆板、愤怒、惶惑、厌烦或痛苦；表情固定或多变。

外界动因能否使其改变。

③行为：

有无主动动作，指向性如何；有无伤人毁物，戏谑或攻击行为；有无刻板动作或模仿动作。

④言语：

有无自发言语或说话意图，如动唇、喃语或摇头、摆手示意动作。

对不愿作口头回答者，可给纸笔，看能否作书面回答，以便了解其思维内容。

（二）情感反应?

对中肯诚挚的言谈有无反应；对亲友或同事来访和谈话有何表情；此时注意患有有无呼吸、脉搏节律的改变，有无面红、出汗、瞳孔改变或流泪等情感流露；在旁谈论与患者密切相关的事情时，观察有无情感反应。

（三）注意和定向?

睁眼还是闭眼，被动睁开其眼睑时有无违拗，注意眼球运动情况；对检查者或置于其眼前的移动物体是否注视、瞬目或躲避，对周围的环境中事物的变迁或他人的谈笑能否引起注意；令其张口、伸舌、握拳、举手时能否配合，对时间、地点、人物和自身的处境能否辨认等。

二、精神科病历举例完整病历（大病历）姓名：

刘工作单位职别:

性别：

女住