护士定期考核表.doc

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附件6：

护士定期考核表

考核年度：

2014年、2015年

姓名

性别

出生年月

年 月

相

片

学历

毕业学校

工作单位

参加工作时间

年 月

护士资格证书编码

取得时间

年 月

护士执业证书编码

取得时间

年 月

执业情况

在职/返聘

执业经历

年

执业范围

护

士

行

为

记

录

良好

行为

记录

受到的表彰、奖励

完成的政府指令性任务

取得的科研技术成果

不良

行为

记录

违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况

发生医疗事故情况

考

核

意

见

工

作

成

绩

评

定

完成工作数量合格□ 不合格□

完成工作质量合格□ 不合格□

完成政府指令性工作情况合格□ 不合格□

执业机构评定意见：

合格□ 不合格□

执业机构盖章年 月 日

考核机构复核意见：

同意□ 不同意□

职业

道德

评定

执业机构评定意见：

合格□不合格□

执业机构盖章年月日

考核机构复核意见：

同意□不同意□

业

务

水

平

测

评

□有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试

□对其本人书写的医学文书的检查

□患者评价和同行评议

□符合免试条件：

第一款□第二款□第三款□

□省级卫生（中医）行政部门规定的其他形式

结论合格□不合格□

考核机构盖章年月日

继续医学教育完成情况

2014年度

完成学分总数：

合格□不合格□

2015年度

完成学分总数：

合格□不合格□

考核结果

考核结论

合格□不合格□

考核机构盖章年月日

备注

注：

1.在选定的□内打“∨”

2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注。

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