最新病历书写基本规范解读第三章.docx
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最新病历书写基本规范解读第三章
第三章入院记录书写要求及格式
入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
一、入院记录的内容要求
（一）患者一般情况
患者一般情况包括姓名、性别、年龄（实足年龄）、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间（急危重症患者应记录到分钟）、记录时间、病史陈述者。
（二）主诉
1．主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
2．主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超过20个字，能导出第一诊断。
3.主诉一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。
但在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院的目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，可用病名，如白血病1年，入院第4次化疗。
一些无症状（或体征）的临床实验室、医学影像检查异常结果也可作为主诉，如查体发现心脏杂音3天；发现血糖升高1个月。
4．主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，一般不超过3个。
例如“发热4天，皮疹1天”。
在描述时间时，要尽量明确，避免用“数天”这种含糊不清的概念。
急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以小时、分钟计算。
（三）现病史
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1．发病情况：
记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2．主要症状特点及其发展变化情况：
按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3．伴随症状：
记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4．发病以来诊治经过及结果：
记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
5．发病以来一般情况：
简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
6．与本次疾病虽无关紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
书写现病史时应注意：
1．现病史描写的内容要与主诉一致。
2．书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变情况。
3．凡与本次疾病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。
（四）既往史
既往史是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
书写既往史时应注意：
1.与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。
2．对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”）。
3．手术外伤史应写明因何种疾病做何手术、手术日期、手术结果，外伤日期、部位、程度、诊疗及结果等。
4．食物或药物过敏史应写明过敏原名称、发生时间、程度等。
（五）个人史，婚育史、月经史，家族史
1．个人史记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物（用量及年限）等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
2．婚育史、月经史婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
3．家族史包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
如已死亡，应记录死亡原因及年龄；如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员，可画家系图谱表示。
（六）体格检查
体格检查应当按照系统循序进行书写。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
书写体格检查应注意：
1．应全面查体，不能遗漏上述内容。
心界及某些阳性体征（如肝脾大、明显的腹部包块等）必要时用图表示。
2．必要时检查记录直肠肛门、外生殖器。
3．与主诉、现病史相关的查体项目要重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目应充分记录。
4．体检中不能用病名或症状学名词来代替体征的描述。
如不可在体检中写“胸骨后进食时疼痛明显”等。
5．记录准确，用词不能模棱两可。
如不可描述为“心浊音界扩大不明显”、“肝脾触及不满意”等。
（七）专科情况
专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等专科需写专科情况，主要记录与本专科有关的体征，体格检查中相应项目不必书写，只写“见专科情况”。
专科情况应全面，详细记录与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征。
（八）辅助检查
辅助检查指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所做检查，应当写明该机构名称及检查编号。
辅助检查包括血、尿、粪和其他检验、检查项目，如X线、CT、磁共振、心电图、超声波、肺功能、内镜、血管造影、放射性核素等特殊检查。
我省实行辅助检查结果互认制度，执行卫生厅《转发卫生部办公厅关于医疗机构间医学检验、医学影像检查互认有关问题的通知的通知》（鲁卫医字[2006]32号）。
凡被列入全省临床检验“一单通”名单的临床实验室被认可专业的检验项目报告，未超出该检验项目周期性变化规律所允许的时间，在不影响正常诊断治疗，检验单据或复印件又能随同病历保存的情况下，全省各级各类医疗机构应对其予以认可，检验报告复印件可存入病历作为诊疗依据，病历评价和质控不得将其列为缺陷病历。
对于影像学检查，凡拍摄部位正确、影片质量可靠、达到诊断要求的X线片以及CR、CT、MRI、核医学成像（PET、SPECT），患者病情稳定未出现异常变化的不应重新拍片，可根据该影像学资料作出诊断结论，存入病历。
（九）初步诊断
初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。
如初步诊断为多项时，应当主次分明。
对待查病例应列出可能性较大的诊断。
书写诊断是，病名要规范，书写要标准。
书写全面，选择好第一诊断，分清主次，顺序排列，一般是主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面，次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在后面；并发症列于有关疾病之后，伴发症排列在最后。
不要遗漏不常见的疾病和其他疾病的诊断。
诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。
有些疾病一时难以明确诊断，可用主要症状或体征的原因待诊或待查作为临时诊断，如发热原因待查、腹泻原因待查、血尿原因待查等，并应在其下注明可能性较大的疾病名称，如“发热原因待查，肠结核？
”
（十）医师签名
由书写入院记录的经治医师签名。
二、入院记录书写格式
入院记录
姓名：
出生地：
性别：
职业：
年龄：
入院日期：
民族：
记录日期：
婚姻：
病史陈述者：
主诉：
现病史：
既往史：
个人史：
月经及婚育史：
家族史：
体格检查
体温：
呼吸：
脉搏：
血压：
（根据专科需要酌情记录身高及体重等情况）
一般情况，皮肤，粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）,腹部（肝脾等），直肠肛门（必要时检查），外生殖器（必要时检查），脊柱。
四肢，神经系统等。
专科检查：
辅助检查
检查日期、检查项目、结果（检查医院、检查编号）。
初步诊断：
医师签名：
三入院记录示例
（一）内科入院记录示例
（二）外科入院记录示例
（三）妇产科入院记录示例
（四）儿科入院记录示例
附一入院病历（俗称大病历）书写要求及格式
一入院病历书写要求
1、入院病历（俗称大病历）由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
2、入院病历应于患者入院后24小时内完成。
3、实习医师、试用期医师书写入院病历前的询问病史和体格检查，应在临床带教教师、指导医师指导下进行。
4、入院病历的书写要求及内容原则上与入院记录相同，增加了系统回顾（既往史中）、病历摘要两项内容。
5、入院病历不能代替入院记录，患者出院时入院病历不归入病案。
二、入院病历的格式内容
入院病历
姓名：
性别：
年龄：
职业：
民族：
婚姻：
出生地：
住址：
入院日期：
记录日期：
病史叙述者：
主诉
现病史
既往史：
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物及药物过敏史、系统回顾等。
系统回顾
呼吸系统无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等、与肺结核患者密切接触史等。
循环系统无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高史。
消化系统无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。
泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿史
造血系统无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛史
内分泌与代谢系统无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦史。
无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
肌肉骨骼系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩
神经精神系统无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐，无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。
个人史
月经史、婚育史：
家族史
体格检查
体温脉搏呼吸血压体重
一般状况发育正常，营养良好，体型正常，呈急性面容，神志清楚。
皮肤粘膜温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点
淋巴结全身及局部淋巴结无肿大
头部及其他器官
头颅：
头型正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕，双颊微红
眼：
眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常
耳：
无流脓及乳突压痛，听力正常
鼻：
鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛
口：
唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑
颈部无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大
胸部胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常
肺脏：
视：
呼吸运动两侧相等
触：
两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。
叩：
呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。
听：
呼吸音粗糙，无病理性呼吸音。
心脏：
视：
心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内1.0cm。
搏动范围直径约1.5cm
触：
心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上
叩：
心脏相对浊音界如下：
右侧（cm）
肋间
左侧（cm）
2.5
Ⅱ
3
2.5
Ⅲ
4
3
Ⅳ
7
Ⅴ
8.5
锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米
听：
心率100次/分，心律整齐，无心包摩擦音
桡动脉：
搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率100次/分。
周围血管征：
无毛细血管搏动及枪击音
腹部
视：
腹对称，可见胃型，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。
触：
无压痛、反跳痛，肝、脾和肾未触及。
叩：
无移动性浊音，
听：
肠鸣音亢进，闻及振水音。
肛门与直肠：
无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。
外生殖器：
阴毛分布不正常，外阴发育正常
骨骼肌肉：
脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力无异常。
神经系统：
深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。
Babinski征（—），Oppenheim征（—），Kernig征（—），Brudzinski征（—）。
脑膜刺激征：
颈强直、凯尔尼格征（Kernig征）、布鲁津斯基征（Brudzinshi征）。
必要时做运动、感觉等及神经系统其他特殊检查。
专科情况：
辅助检查
病历摘要
简明扼要、高度概述病史要点、体格检查和辅助检查的重要阳性和具重要鉴别意义的阴性结果，字数以不超过300字为宜。
初步诊断：
经治医师/书写医师签名：
附二表格式入院记录书写要求及格式
一、表格式入院记录书写要求及格式
1、表格式入院记录需包含入院记录要求的全部内容，各种表格栏内必须认真填写，无内容者画“/”或“-”。
2、表格式病历只限于执业医师填写。
3、表格病历使用前须经省地（市）及病案治疗控制中心备案，审批后使用。
二、表格式入院记录示例
1、儿科入院记录、儿科新生儿入院记录。
2、神经内科入院记录。
3、眼科入院记录。
4、产科入院记录（产前观察表、产程记录、分娩记录）。
（病历模板）
第二节再次或多次入院记录书写要求及格式
一、再次或多次入院记录书写要求
1、再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。
2、在患者入院后24小时内由经治医师完成。
3、要求及内容基本同入院记录。
主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
4、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从略，☞补充新的情况，但需注明“参阅前病史”。
5、如因新发疾病而再次住院，则需按入院记录的要求及格式书写。
并将过去的住院诊断列入既往史中。
二、再次或多次入院记录格式
第*次入院记录
姓名：
性别：
年龄：
职业：
民族：
婚姻：
出生地：
入院日期：
记录日期：
病史叙述者：
主诉
现病史
既往史：
个人史：
月经及婚育史：
家族史：
体格检查
专科检查
辅助检查
初步诊断：
医师签名：
三、再次或多次入院记录示例
第二次入院记录
姓名：
林**性别：
男
年龄：
61岁职业：
退休干部
民族：
汉婚姻：
已婚
出生地：
山东省泰安市入院日期：
2010-03-3013:
00
病史叙述者：
患者本人记录日期：
2010-03-3015:
30
主诉：
头晕、头痛6年，心慌、气短3年，加重10天。
现病史：
因头晕、头痛3年，心慌、气短、下肢水肿20天，以“高血压病（3级，极高危）”、“高血压动脉硬化性心脏病”、“频繁室性早搏”、“心衰ll°”于2006年12月5日第一次住院。
当时已有“高血压病”病史3年余，检查血压170/110mmHg，呼吸浅促，口唇轻度发绀，两肺底可闻及小水泡音，心界向左下扩大，心尖搏动弥散，心尖第一心音减弱，心尖区闻及2/6吹风样收缩期杂音，早搏10次/分，A2>P2。
肝肋下2cm，两下肢轻度水肿。
入院后经低盐饮食、降压、强心、利尿、抗心律失常等药物治疗13天，心律规整，血压降至140/95mmHg，心衰基本控制，于2006年12月18日出院。
患者上次出院后，曾间断服用“复方降压片”、“复方丹参片”、“潘生丁”、“地高辛”、“双氢克尿噻”等，一般情况尚好，可从事轻度体力劳动，也无明显心慌、气短等症状。
于2009年6月中旬血压又开始不稳定，波动在150-200/95-120mmHg，劳动时常感心慌、气短、头晕，伴干咳，休息后症状可消失。
此后上述症状逐渐加重。
10天前因与家人争吵，心慌、气短加重，不能平卧，夜间睡眠时可突然憋醒而被迫坐起。
在当地曾服中药10付和服用“地高辛”、“双氢克尿噻”等症状未见好转，于今日送来我院急诊室。
本次发病以来，患者无恶心、呕吐，饮食减少，睡眠欠佳，尿量减少，大便正常。
既往史：
平素身体较差，无气管炎、哮喘等病史，无肝炎、结核等传染病病史，预防接种史不详，无手术外伤史，无输血及药物过敏史。
个人史：
生于济南。
有吸烟史20余年，每日10支左右。
饮酒少量。
25岁结婚，妻子健康，有一子一女均健在。
家族史：
父于1995年因患“高血压”、“脑出血”病故，母亲于1999年因患“肺癌”病故，家中无结核病及精神病患者。
体格检查
体温：
36.8℃呼吸81次/分呼吸20次/分血压148/100mmHg
发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。
全身皮肤、粘膜无异常，浅表淋巴结未触及肿大。
两眼睑轻度水肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大，对光反射存在。
耳、鼻无异常，口唇轻度发绀，颈静脉充盈，两肺呼吸音稍粗糙，可闻及散在干性啰音，两肺底可闻及少量小水泡音。
心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线外2cm处，搏动较弥散，约4cm*4cm，心浊音界向两侧扩大，心率142/分，心律绝对不整，第一心音强弱不等，A2>P2，心尖区可闻及2/6吹风样收缩期杂音，不传导。
脉率81次/分，脉律不规则，强弱不等，脉搏短细。
血管壁弹性较差，无毛细血管征及股动脉枪击音。
腹部平坦，软，肝下缘肋下3cm，质韧，边钝，有触痛。
肝上界在右锁骨中线第六肋间。
移动性浊音阴性。
肠鸣音正常。
肛门、直肠及外生殖器未查，脊柱正常，两下肢轻度压陷性水肿。
腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。
辅助检查
2010-03-30血常规：
正常。
2010-03-30胸部正侧位片：
左心室增大，主动脉迂曲延长，主动脉弓突出。
2010-03-30ECG：
电轴左偏，左心室肥大劳损，快速型房颤伴室内差异性传到，单源性室性早搏。
初步诊断：
1、高血压病（3级，极高危）
高血压病性心脏病
心功能lV级（NYHA分级）
心房颤动（快速性）
室性早搏（单源性）
2、冠状动脉粥样硬化性心脏病？
张**
第三节24小时内出入院记录书写要求及格式
一、24小时内入出院记录书写要求
1、患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。
2、在患者出院后24小时内完成。
由执业医师书写。
3、内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
4、如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。
5、患者入院超过8小时出院者，需在患者入院8小时内完成首次病程记录。
二、24小时内入出院记录格式
24小时内入出院记录
姓名：
职业：
性别：
入院时间：
年龄：
出院时间：
主诉：
入院情况：
入院诊断：
诊疗经过：
出院情况：
出院诊断：
出院医嘱：
三、24小时内出入院记录示例
24小时内出入院记录
姓名：
李**职业：
学生
性别：
男入院时间：
2010-03-0215:
00
年龄：
7岁出院时间：
2010-03-0215:
30
主诉：
右腹股沟部可复性包块5年。
入院情况：
5年前其家长发现患儿右腹股沟部有一包块，不痛，扪之质软，平卧后自行消失。
以后在哭闹、咳嗽和用力时出现，并增至乒乓球大小，单无腹痛、呕吐、发热，家长用手按摩局部也可消失。
未用过其他方法治疗，今住院要求手术治疗。
查体：
发育、营养良好，肺、心、腹无异常发现。
站立时右侧腹股沟处可见椭圆形爆款，约4cm*3cm*3cm，达阴囊上方，质软，不透光，在包块处可听到肠鸣音。
患者仰卧，用手法很容易将包块还纳，腹股沟外环可容2指。
入院诊断：
右侧腹股沟斜疝
诊疗经过：
入院后，给予询问病史、查体及对症处理治疗。
因家中有急事，不能继续住院治疗，故要求出院。
出院诊断：
右侧腹股沟斜疝
出院医嘱：
1、避免剧烈运动。
2、择期手术。
王**
附：
表格式24小时出入院记录
第四节24小时内入院死亡记录书写要求及格式
一、24小时内入院死亡记录书写要求
1、患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。
2、在患者死亡后24小时内完成。
由执业医师书写。
3、内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过），死亡原因、死亡诊断、医师签名等。
4、如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。
5、患者入院超过8小时死亡者，需在患者入院8小时内完成首次病程记录。
二、24小时内入院死亡记录格式
24小时内入院死亡记录
姓名：
职业：
性别：
入院时间：
年龄：
死亡时间：
记录到分钟
主诉：
入院情况：
入院诊断：
诊疗经过（抢救经过）：
死亡原因：
死亡诊断：
医师签名：
三、24小时内入院死亡记录示例
24小时内入院死亡记录
姓名：
高**职业：
农民
性别：
男入院时间：
2010-03-1209:
00
年龄：
7岁出院时间：
2010-03-1217:
40
主诉：
咳嗽、咳痰10天，气喘。
心慌2天。
入院情况：
患者10天前因受凉后出现咳嗽。
咳痰，自服“红霉素”、“伤风止咳糖浆”后不见好转，近2天出现气喘、心慌、尤以活动后明显。
昨天在社区医院输液治疗一次（用药不详），未见好转，且出现恶心。
一年前患“急性心肌梗死”。
查体：
体温：
36.0℃，脉搏：
100/粗/粉，呼吸：
23次/分，血压95/75mmHg。
精神淡漠，唇微绀，面部轻度水肿，中度呼吸困难，双肺叩诊清音，呼吸音粗糙，中下肺底可闻及干性啰音及细小水泡音。
心界不大，心率100次/分，心律规整，心音低钝，未闻及杂音。
腹平软，未触及肝脾。
化验：
白细胞11*109/L,中性85%。
胸片：
双肺纹理增粗，双肺下野可见小片状阴影。
心电图：
陈旧性下壁心肌梗死。
入院诊断：
1、支气管肺炎
2、陈旧性下壁心肌梗死
心功能lV级
诊疗经过：
入院后给予抗感染、花痰、止咳等治疗后，病情有所好转。
17:
05去厕所大便后，喘憋突然加重，脉搏微弱，咳粉红色泡沫痰，双肺布满哮鸣音，心音低钝，立即给予速尿20mg、喘啶0.25g、地塞米松5mg静推，家属拒绝气管插管并签署知情同意书，给面罩加手压气囊辅助呼吸，并给可拉明1.875g加入液体持续静滴，接心电监护呈室颤，立即予以胸外心脏按压，准备好除颤器后给与300J电除颤，无效，给予肾上腺素1mg静推，利多卡因75mg静推后，再次300J电除颤，仍无效，很快出现心电静止，继续胸外心脏按压，辅助通气，重复静推肾上腺素等药，心电监护持续直线，抢救35分钟无效，于17:
40临床死亡。
王**主任医师、高**主治医师、李**住院医师、王**主管护师、张**护士参加抢救。
患者儿子抢救时在场，拒绝做尸解并签署知情同意书。
死亡原因：
急性左心衰
死亡诊断：
1、支气管肺炎
2、陈旧性下壁心肌梗死
心功能IV级
3、急性左心衰竭
高**/李**
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