疼痛科常见病诊疗规范方案.docx
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疼痛科常见病诊疗规范方案
—草稿样式
（外三科）
1腰椎间盘突出症
【诊断标准】
1有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。
大部分患者在发病前有慢性腰痛史。
2腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。
3脊柱侧弯；腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛并向下肢放射，腰活动受限。
4下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩，直腿抬高或加强试验阳性。
膝、跟腱反射减弱或消失，趾背伸肌力减弱。
5X线摄片检查：
脊柱侧弯、腰生理前突消失，病变椎间隙可能变窄，相邻边缘有骨赘增生。
CT检查（或MRI）可显示椎间盘突出的部位及程度。
7注意与一些引起腰腿痛的疾病如椎管狭窄及脊柱肿瘤等相鉴别。
【入院指征】
1•腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重；
2•腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛并向下肢放射，腰活动受限。
下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩，直腿抬高和加强试验阳性；
3.X线摄片检查：
脊柱侧弯、腰生理前突消失，病变椎间隙可能变窄，相邻边缘有骨赘增生。
CT检查（或MRI）可显示椎间盘突出的部位及程度。
【检查项目】
1.专科检查：
线摄片检查：
脊柱侧弯、腰生理前突消失，病变椎间隙可能变窄，相
邻边缘有骨赘增生。
CT检查（或MRI）可显示椎间盘突出的部位及程度。
2.常规检查：
全血细胞计数+三分类；
ABO血型鉴定；
RH血型鉴定；
尿液分析；
大便常规；
肝功能常规；
肾功能常规；
血电解质常规；
凝血常规；
心电图；
胸片；
输血前五项检查；
血糖。
【治疗原则】
1整脊治疗：
可采用调曲整脊系统手法以及四维牵引。
2卧床1〜2周，骨盆牵引治疗，2次/日，每次30分钟，每次牵引重量120-160牛。
3药物治疗：
3.1气滞血瘀型
症状：
腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬、俯仰旋转受限、痛处拒按，舌暗紫或有瘀斑，脉弦紧或涩。
治法：
行气活血，舒筋止痛。
例方：
舒筋活血汤。
3.2寒湿型。
症状：
腰腿疼痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉，舌质淡，苔白腻，脉沉紧或濡缓。
治法：
祛寒除湿，宣痹止痛。
例方：
蠲痹汤。
3.3湿热型
症状：
腰腿疼痛，痛处伴有热感，遇热或雨天病增，活动后痛减，恶热口渴,小便短赤，苔黄腻，脉濡数或弦数。
治法：
清热除湿，通痹止痛。
例方：
木防己汤。
3.4肝肾亏损型
症状：
腰膝酸痛，发凉乏力，劳累更甚，卧则减轻，痛处喜按，得温则舒，面色E
治法：
益肝补肾，除痹止痛。
例方：
补肾壮筋汤。
3.5肝肾阴虚型
症状：
腰腿酸痛，咽干口渴，面色潮红，心烦失眠，多梦或有遗精，舌红少苔，脉弦细数。
治法：
滋阴补肾。
例方：
左归饮。
4其他治疗
4.1银质针、针灸、火罐疗法：
可选用肾俞、夹脊、环跳、委中、承山、阿是穴等。
4.2中成药：
可选用壮腰健肾丸、云南白药、小活络丸、大活络丹等。
4.3外敷药：
可选用五马膏、麝香风湿止痛膏等。
4.4物理疗法：
中频脉冲电治疗、微波治疗等。
5练功疗法
后期宜作腰背肌功能锻炼。
6手术疗法
手术疗法则包括融合术、减压术、后路手术等.此外，还有介于手术和非手术之间的介入治疗，如经皮髓核抽吸术，胶元酶溶解术，椎间盘激光溶核
术等。
【疗效标准】
1治愈：
腰腿痛消失，直腿抬高70。
以上，能恢复工作。
2好转：
腰腿痛减轻，腰部活动功能改善。
3未愈：
症状、体征无改善。
【限价】
手术：
5000元
非手术：
3000--6000元
【平均住院日】
手术：
16天
非手术：
28天
2颈椎病
颈椎病是因颈椎间盘、椎体、椎间小关节退行性变以及颈部损伤等引起脊柱
内外平衡失调，刺激或压迫颈部血管、神经、脊髓而产生的病证。
中医属“头痛眩晕”“项强”“项筋急”等范畴。
【诊断标准】
1有慢性劳损或外伤史。
或颈椎先天性畸形、颈椎退行性病变。
2多发于40岁以上中年人，长期低头工作者或习惯于长时间看电视、录相
者，往往呈慢性发病。
3颈肩背疼痛，头痛头晕，颈部板硬，上肢麻木。
4颈部功能活动受限，病变颈椎棘突患侧肩胛骨内上角常有压痛，可摸到条
索状硬结，可有上肢肌力减弱和肌肉萎缩，臂丛牵拉试验阳性，压头试验阳性。
5X线正位片显示，钩椎关节增生，张口位可有齿状突偏歪，侧位摄片显示颈椎曲度变直、椎间隙变窄，有骨质增生或韧带钙化、斜位片可见椎间孔变小。
CT及磁共振检查对定性定位诊断有意义。
【入院指征】
1、颈肩背疼痛，头痛头晕，颈部板硬，上肢麻木。
2、颈部功能活动受限，病变颈椎棘突患侧肩胛骨内上角常有压痛，可摸到条索状硬结，可有上肢肌力减弱和肌肉萎缩，臂丛牵拉试验阳性，压头试验阳性。
3、X线正位片显示，钩椎关节增生，张口位可有齿状突偏歪，侧位摄片显示颈椎曲度变直、椎间隙变窄，有骨质增生或韧带钙化、斜位片可见椎间孔变小。
【检查项目】
1.专科检查：
X线检查
2.常规检查：
全血细胞计数+三分类；
ABO血型鉴定；
RH血型鉴定；
尿液分析；
大便常规；
肝功能常规；
肾功能常规；
血电解质常规；
凝血常规；
心电图；
胸片；
输血前五项检查；
血糖。
【治疗原则】
1整脊治疗
1.1松解法：
术者用掌根部从头开始，沿斜方肌、背阔肌、骶棘肌的纤维方向分别反复分舒8〜10次。
1.2提拿法：
术者双手或单手提拿颈后及肩部肌肉3〜5次。
1.3揉捏法：
术者双手在患者颈后两侧来回上下揉捏10〜20次。
1.4点穴拔筋法：
用中指或拇指点按天宗、合谷、阳溪、曲池以及阿是穴，继之拨腋下臂丛神经、挠神经和尺神经、背部拨骶棘肌3〜5次。
1.5端提转运法：
术者双手端患者颈部用力向上提颈，并慢慢用力使头向左右两侧旋转各300。
，重复8〜12次。
1.6拍打叩击法：
术者用手掌在患者项背及肩胛部进行拍打叩击3〜5次。
2牵引治疗
用颌颈带进行牵引，重量3〜5公斤，每次牵引20〜30分钟，每天1〜2次3固定方法
颈椎病急性发作期，症状严重时，可用颈托架或石膏领围固定1〜2周。
4药物治疗
4.1风寒湿型
症状：
颈肩、上肢串痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风，舌淡红，苔薄白，脉弦紧。
治法：
温经散寒，活血通痹。
例方：
蠲痹汤。
4.2气滞血瘀型
症状：
颈肩部、上肢刺痛，痛有定处，伴有四肢麻木，舌质暗，脉弦。
治法：
祛瘀通络，通痹止痛。
例方：
身痛逐瘀汤。
4.3痰湿阻络型
症状：
头晕目眩，头重如裹，四肢麻木不仁，纳呆，舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。
治法：
化痰祛风，除湿通络。
例方：
半夏白术天麻汤。
4.4肝肾阴虚
症状：
眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。
舌红少津，脉弦细。
治法：
滋阴补肾。
例方：
六味地黄汤。
4.5气血亏损
症状：
头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力，舌淡苔少，脉细弱。
治法：
补气养血。
例方：
八珍汤。
5其他治疗
51穴位封闭：
可用丹参注射液或当归注射液进行夹脊穴、曲池、合谷等注射。
5.2针灸疗法：
可取绝骨、后溪、大杼天柱、天井、合谷、风府等穴。
5.3中成药：
可选用颈痛灵、颈复康、天麻丸、追风透骨丸等。
5.4外敷药：
可选用狗皮膏药、麝香风湿止痛膏等。
6练功疗法
在颈椎病的急性发作期应以静为主，动为辅；在慢性期以动为主，作颈前屈，后仰，左右旋转及左右侧屈等活动各3〜5次，或可作体操、打太极拳、练八段锦等运动。
【疗效标准】
1治愈：
原有各型症状消失，颈及肢体功能恢复正常，能参加正常劳动和工作。
2好转：
原有各型症状减轻，颈、肩、背疼痛减轻，颈肢体功能改善。
3未愈：
症状无改善。
【限价】
手术：
5000元（内固定物除外）
非手术：
3000--6000元
【平均住院日】
手术：
14天
非手术：
28天
3急性腰扭伤
急性腰扭伤好发于下腰部，可涉及肌肉、韧带、筋膜、椎间小关节、腰骶关节或骶髂关节，它可单独损伤，亦可合并存在，青壮年多见。
【诊断标准】
1有腰扭伤史，多见于青壮年。
2腰部一侧或两侧剧烈疼痛，活动受限，不能翻身，坐立和行走，常保持一定强迫性姿势，以减少疼痛。
3腰肌和臀肌痉挛，或可触及条索状硬块，损伤部位有明显压痛点，脊柱生理弧度改变。
4可照腰椎正侧位X线片检查，排除骨质损伤及病变。
分型
1气滞血瘀：
腰部剧烈疼痛，痛无定处，活动受限。
舌苔薄白，脉弦。
2血瘀气阻：
腰部剧痛，痛有定处，局部瘀肿、压痛，大便秘结，活动困难舌质有瘀点，脉弦紧。
【入院指征】
1腰部一侧或两侧剧烈疼痛，活动受限，不能翻身，坐立和行走，常保持一定强迫性姿势，以减少疼痛。
2腰肌和臀肌痉挛，或可触及条索状硬块，损伤部位有明显压痛点，脊柱生理弧度改变。
3可照腰椎正侧位X线片检查，排除骨质损伤及病变。
【检查项目】
1.专科检查：
X线检查
2.常规检查：
全血细胞计数+三分类；
ABO血型鉴定；
尿液分析；
大便常规；
心电图；血糖。
【治疗原则】
1整脊治疗
根据扭伤部位不同，分别用下列手法，以达到行气活血、消肿止痛、舒筋活络之作用。
1.1揉按手法。
1.2推理腰肌法。
1.3捏拿腰肌法。
1.4扳腿按腰法。
1.5四维牵引法。
2卧硬板床休息2周左右。
3药物治疗
3.1气滞血瘀
症状：
闪挫及强力负重后，腰部剧烈疼痛，痛无定处，腰肌痉挛，活动功能受限。
舌苔薄白，脉弦。
治法：
活血祛瘀，行气止痛。
例方：
泽兰汤。
3.2血瘀气阻
症状：
伤后腰痛剧烈，痛点固定，局部瘀肿，压痛明显，活动困难，或伴有腹胀大便秘结。
舌质有瘀点，脉弦紧。
治法：
行气消瘀。
例方：
大成汤。
4其他治疗
4.1针灸疗法：
可选用阿是穴、肾俞、命门、大肠俞、委中、承山穴等穴位。
4.2中成药：
可选用跌打丸，云南白药、三七片、七厘散等。
4.3外用药：
外敷双柏散、消肿散或伤科膏药等。
5练功疗法
疼痛症状减轻后，作腰背肌功能锻炼。
【疗效标准】
1治愈：
腰部疼痛消失，脊柱活动正常。
2好转：
腰部疼痛减轻，脊柱活动基本正常。
3未愈：
症状无改善。
【限价】
非手术：
2500元
【平均住院日】
非手术：
7天
四类风湿性关节炎
【诊断标准】
1晨僵至少1小时，持续至少6周。
23个或3个以上关节肿胀，持续至少6周。
3腕、掌指关节或近端指间关节肿胀，持续至少6周。
4对称性关节肿胀，持续至少6周。
5手X线的改变。
6皮下结节。
7类风湿因子阳性，滴定度>1:
32。
以上7条中具备4条或4条以上即可确诊类风湿性关节炎。
【关节功能分级标准】
I级：
日常活动不受限。
U级：
有中等强度的关节活动受限，但能满足日常活动需要。
川级：
关节有明显的活动受限，患者不能从事大多数职业或不能很好地照料自己。
W级：
丧失活动能力或被迫卧床或只能坐在轮椅上。
【X线分期】
I期：
正常或关节端骨质疏松。
U期：
关节端骨质疏松，偶有关节软骨下囊样破坏或骨侵蚀改变。
川期：
明显的关节软骨下囊性破坏，关节间隙狭窄，关节半脱位畸形。
w期：
除期改变外，并有纤维性或骨性强直。
【证候】
1、湿热痹阻证
主症：
关节肿痛而热，发热，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形。
次症：
口渴，汗出，小便黄，大便干。
舌脉：
舌质红，苔黄厚、腻，脉滑数或弦滑。
2、寒湿痹阻证
主症：
关节冷痛而肿，遇寒痛增，得热痛减，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形。
次症：
口淡不渴，恶风寒，阴雨天加重，肢体沉重。
舌脉：
舌质淡，苔白，脉弦紧。
3、肾气虚寒证
主症：
关节冷痛而肿，肢冷不温，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形。
次症：
面色咣白，精神疲惫，腰膝酸软。
舌脉：
舌质淡，苔白，脉沉细弱。
4、肝肾阴虚证
主症：
关节肿胀疼痛或酸痛，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形。
次症：
腰膝酸软，头晕目眩，五心烦热，咽干，潮热。
舌脉：
舌质红，苔少，脉沉细弦。
5、瘀血痹阻证
主症：
关节肿胀刺痛，或疼痛夜甚，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形。
次症：
皮下硬节，关节局部肤色晦暗，肌肤干燥无光泽，或肌肤甲错，妇女月经量少或闭经。
舌脉：
舌质紫暗，有瘀斑或瘀点，脉沉细涩。
【检查项目】
1、一般体检项目检查。
2、血、尿、粪常规检查。
3、心、肝、肾功能检查。
4、观察可能出现的药物不良反应，包括症状、体征、实验室检查等方面的不良反应，分析不良反应原因、作出判断和处理并记录。
【入院指证】
1、关节疼痛、关节肿胀、关节屈伸不利、晨僵及相关的表现。
2、主要相关体征：
关节压痛、关节肿胀、关节功能障碍。
3、理化检查：
关节X线检查异常。
【治疗原则】
本病治疗甚难，当以扶正祛邪为总原则，并力求扶正不留邪，祛邪不伤正
1、治法
扶正以调养肝、脾、肾，补益气、血、精、津液为主；祛邪以活血化瘀、消
痰散结、除湿通络等法治内生之病邪结合诱导因素，分别选用祛风散寒、清热除湿、行气解郁等法随证加减。
由于本病经久不愈，常使病情错综复杂，真假难辨，故初诊尤须仔细、谨慎，用药只宜清补、缓功，待认证确实之后，再加大力度务求取效。
2、一般治疗
2.1本病是全身性慢性反复发作性疾患，致残性高，后期严重损害关节功能，目前绝大多数患者尚不能彻底根治，早期系统治疗十分重要，及早积极进行健康教育及鼓励患者增强战胜疾病的信心至关重要；
2.2注意保暖，减少反复发作的诱因；
2.3需加强营养，忌食寒咸食物；
2.4急性发作期宜卧床休息，缓减期可酌情增加运动并配合适当锻炼。
3内服中药汤剂和中成药治疗
3.1湿热阻络证治宜清热除湿，宣痹通络。
常选用木防己汤合四妙散加减。
方用桂枝通血脉、调营卫、化血脉中阴浊之气；生石膏、桂枝合用以辛散；防己苦寒通经络湿热之邪；黄柏、木通、车前子苦寒清热利湿；海桐皮苦平入血分；薏苡仁甘淡，主湿热挛痹；怀牛膝活血，引湿热下行。
3.2寒湿阻络证治宜温经散寒，通络止痛。
常选乌头汤加减。
方用川乌、生麻黄温经散寒；生黄芪益气固表，升阳通痹；生白芍、甘草缓急止痛；苍术、白术健脾祛湿；羌活祛风胜湿；姜黄、当归活血通络兼养血；桂枝通阳散寒。
3.3寒热错杂证治宜祛风胜湿，清热止痛。
常选桂枝芍药知母汤。
方用桂枝祛风活血，芍药和营清热，两药合用，能调和营卫，通畅血脉；麻黄、附子、防风、白术辛温散寒，祛风胜湿；知母清热，甘草调和诸药。
如热重于寒，则桂枝、附子减量，加重知母剂量，并加生地。
可用川乌替代附子，则散寒之力增强。
3.4瘀血阻络证治宜活血化瘀，通络止痛。
常选桃红四物汤。
“四物”活血养血，配以桃仁、红花破血化瘀。
可加丹皮、炮山甲、皂刺、地龙活血通络止痛，银花、蒲公英清瘀热，薏苡仁清热除湿止痛。
3.5肝肾两虚证治宜补肾活血，祛风除湿。
常选补肾祛寒治尫汤。
方用川续断、补骨脂、制附片、熟地、骨碎补、淫羊藿补肾祛寒；桂枝、独活、威灵仙、麻黄、防风祛风除湿止痛；伸筋草、松节、炙山甲、牛膝通络止痛；苍术除湿；知母、赤白芍养阴清热、缓急止痛。
兼低热，或自觉肢体、关节发热者，去淫羊藿，加酒浸黄柏、地骨皮；筋挛节曲，肢体蜷缩者，去苍术、防风、松节，加入薏苡仁、木瓜、白僵蚕，并加重白芍、桂枝用量；舌苔腻者，可去熟地，加砂仁或藿香。
3.6痰瘀阻络证治宜除痰通络止痛，常选小活络丹。
方用川乌、草乌、南星大温大热，祛寒痰、止痹痛；乳香、没药活血止痛；地龙通利经络。
痰湿重加制半夏、陈皮、茯苓、白芥子化痰通络；偏于痰热者，加天竺黄、川贝母、丝瓜络；痰阻经络者，加僵蚕、白芥子；瘀血重加丹参、丹皮、红花、牛膝。
3.7气阴两虚证治宜益气养阴，活血通络。
常选生脉散合黄芪桂枝五物汤。
方用参、芪补益正气，配白芍、五味子、麦冬、生姜、大枣以护阴血助营气，佐以桂枝通阳解肌。
可加忍冬藤、葛根、海桐皮以舒筋通络。
热邪明显时将桂枝改为桑枝。
3.8中成药治疗
雷公藤多甙片、雷公藤皂甙片等雷公藤制剂有抗炎止痛、抑制免疫双重作用、火把花根片作用类似，正清风痛宁缓释片、肠溶片及注射液已应用于临床多年，证实对类风湿性关节炎有效，均可选用，也可辨证选用风湿马钱片、大活络丸、小活络丸等复方制剂。
3.9中药熏蒸治疗
同内服中药辨证论治，并加薄荷、透骨草、雷公藤、青风藤、八角风、九节风、菖蒲、陈艾等。
3.10物理治疗
可选用TDP、红外线、多源频谱、电脑中频、微波、超短波等物理治疗。
3.11针灸治疗[5]:
3.11.1毫针刺灸法：
针灸治疗类风湿性关节炎，通常以患部局部取穴与循经取穴相结合，并适当选取阿是穴，其取穴规律如下：
①整体取穴：
根据整体治疗原则，患者每次取背部督脉经和膀胱经，肝俞、脾俞、肾俞和命门穴，手足阳明经曲池、足三里和足少阴肾经太溪穴。
②局部取穴：
根据患者受累关节取穴：
肩部取肩髃、肩醪、肩贞、阿是穴等；肘部取曲池、合谷、天井、外关、尺泽等；腕部取阳池、阳谷、外关、阳溪、腕骨等；指关节取八邪穴；颞颌关节取下关穴。
背脊部取水沟、身柱、腰阳关等；髋部取环跳、居醪、悬鈡等；股部取秩边、承扶等；膝部取犊鼻、梁丘、阳陵泉、曲泉、膝阳关等；踝部取解溪、申脉、照海、昆仑、丘墟等；趾关节取八风穴。
风盛者加膈俞、血海以养血活血祛风；寒盛者加肾俞、关元以温肾祛寒、通络止痛；湿盛者加足三里、阴陵泉健脾除湿；热盛者加大椎、曲池清泻热毒。
风盛或热盛者用毫针泻法浅刺，并可用梅花针叩刺。
寒盛者需针与灸并用，多用艾灸或深刺留针，疼痛剧烈者可用隔姜灸，或兼用温针、梅花针。
四肢穴位采用温针以驱寒逐湿，通利关节，针刺采用捻转提插补泻法，随后温针2次，应用灸粒温针。
背俞一般用附子饼间接灸法（附子饼为附子:
丁桂：
冰片以409：
1比例制成）。
3.11.2梅花针疗法：
梅花针治疗类风湿关节炎有一定的止痛作用，运用梅花针治疗，主要是使病变组织充血、发热，在血管扩张的同时，达到改善局部血液循环，促进损伤组织修复的目的。
不断轻微地叩刺，可以缓和地刺激神经末梢，改善其调节功能，减轻关节炎症引起的剧烈疼痛感。
但一般适用于病情较轻及慢性期的病人，风湿明显活跃而红肿热痛明显者不适宜用梅花针叩刺。
梅花针的用法有循经叩刺和重点穴位叩刺两种。
循经叩刺即沿经络走行，由肢体远端向近端，或由近端向远端叩刺，叩刺后，在皮肤上可出现和经络走行一致的红线（皮肤小出血点）；重点穴位叩刺即在受累关节周围有关穴位包括阿是穴进行叩刺（一般为疼痛最严重或最敏感的部位进行重点叩刺）。
梅花针叩刺方法：
在局部消毒后，手握针柄，运用腕力，在应叩刺部位上，以针尖在皮肤上垂直上下叩打，叩刺要准确，强度要均匀。
叩刺强度要有轻、重之分，轻者用力较小，以皮肤呈现红润、充血为度；重者着力较重，以皮肤微微出血为度。
每日或隔日1次，每10次为一个疗程。
3.11.3灸法：
灸法对大多数类风湿关节炎病人更为相宜，通过温热刺激，起到行气通络、活血逐瘀的作用。
可选用以下灸法：
①温和灸或雀啄灸：
每穴15
—20分钟，每日或隔日一次，10次为一个疗程。
②隔姜灸：
艾柱如黄豆大，每穴3—6壮，每日或隔日1次，10次为一个疗程。
③无瘢痕灸：
艾柱如麦粒大，每穴3—6壮，每日或隔日1次，10次为一个疗程。
④瘢痕灸，又称化脓灸，先用大蒜汁涂敷，再放置艾柱直接灸，使皮肤灼伤，起泡化脓，比较适用于常规方法疗效不佳之类风湿关节炎的病人。
瘢痕灸之艾柱通常如黄豆或麦粒大，每穴10—20壮，每日一次，三日为一个疗程。
由于瘢痕灸会遗留瘢痕，给患者外观造成一定影响，故一般不采取该法，即便使用，也应当严格把握适应症和禁忌证，长期较大剂量使用激素、糖尿病及免疫力明显低下者禁用该法。
同时也应当签署知情同意书，并争取患者积极配合，避免感染等以免对身体造成伤害。
3.11.4耳针疗法：
耳针疗法能够改善类风湿关节炎病人关节肿痛，可作为综合治疗类风湿关节炎的一种治疗方法。
一般选用耳舟区5穴：
指、腕、肘、肩、
锁骨；对耳轮上脚5穴：
趾、踝、跟、膝、髋；对耳轮下脚3穴：
臀、坐骨神经、交感；对耳轮体6穴：
颈椎、胸椎、腰骶椎、颈、胸、腹。
先用2%碘酊，后用75%酒精脱碘加以消毒，然后选用0.5寸短柄毫针，或用皮肤针、电针、穴位注射、压豆等刺激方法。
一般可留针30分钟，每日或隔日1次。
耳针疗法应注意：
①严格消毒，预防感染，有皮肤损伤处禁止针刺、压豆等刺激；②妊娠2—5个月尤其对习惯性流产的孕妇不用耳针疗法；怀孕5—9个月最好不取子宫、卵巢、内分泌、腰骶椎、腹等穴位，以免引起流产或小产；③合并高血压、动脉硬化的老年病人，针刺前后要适当休息。
3.11.5穴位注射疗法：
穴位注射是用一定的药物注射到人体穴位里以治疗疾病的一种方法。
它是在针灸疗法基础上发展起来的，具有针刺和药物的双重作用。
该疗法有以下优点：
①具有针刺、注射药物对穴位刺激及药理作用的综合效能；
②减少了针刺留针时间，并且一般病人在穴位注射后即可随意活动；③穴位注射后，机体吸收需要一定时间，可在穴位内维持较长时间的刺激；④由于穴位注射，药物用量一般比常规量小，所以减少了某些药物的不良反应。
穴位的选择和针灸取穴相同，可取肩髃、曲池、合谷、环跳、足三里等为主穴。
根据不同部位的关节肿痛，再取配穴，如指关节肿痛可选用八邪；腕关节肿痛，选用阳溪、大陵；肘关节痛取曲泽；肩关节痛取肩醪，髋关节痛取风湿；膝关节痛取膝眼；脊柱痛取华佗夹脊穴。
一般每次取2-4个穴位，每个疗程最好固定注射几个穴位，每日或隔日注射1次，10次为一个疗程。
根据病情，可进行几个疗程，两个疗程之间间歇1-2周，这样卫生经济学指标会更好些，患者也易于接受。
穴位注射药物首选正清风痛宁注射液，其次可选用祖师麻注射液及复方当归注射液、红花注射液、木瓜注射液等。
药物的用量应根据病人具体情况来决定。
应重视药物过敏反应及副作用，注射时及注射完毕后应严密观察。
穴位注射时，需准备2毫升或5毫升的消毒注射器一副，5.5-6号大小的针头或口腔科用5号针头。
注射环跳穴时，因部位较深，可用腰椎穿刺针。
穴位选定后，在局部先用2%碘酊，再用75%乙醇消毒皮肤，然后将抽好药液的注射针头在穴位上迅速刺入皮下。
通过皮下后，针尖应保持一定方向，慢慢深入，当病人有酸胀等感觉时，回抽看有无回血，如有回血，应将针头抽出一些，或再刺深一些，或略改变一下针头的角度，再回抽确信无血后，才可以注入药液。
一般每个穴位可注射药液1—2毫升，注完后迅速拔针，不需留针。
4、推拿治疗
推拿手法具有活血化瘀、通经活络、扶正祛邪的作用，在类风湿性关节炎综合疗法中占有重要地位，在迅速缓解类风湿性关节疼痛、改善受损关节活动功能方面有着其它疗法无法替代的作用，与其它治疗方法联合应用可以协同发挥作用，从而提高临床疗效，改善类风湿性关节炎患者的生活质量。
除急性期红肿明显者外，其余均可进行相应手法推拿治疗。
推拿疗法治疗类风湿性关节炎主要以病变局部治疗为主，常用指拨推拿法原理避免推拿过程中疼痛与不适，争取患者长期配合，对于关节粘连、强直而活动功能受限者，须应用关节松动术原理和方法以改善病变关节活动功能。
局部治疗常用手法有：
一指禅推法、点、揉、按、擦、搓、捻、弹拨、拔伸牵弓I、抖、摇
其次，配合循经取穴及局部取穴推拿，上肢以双侧手指、掌指、腕关节为重点，下肢以双侧足趾、踝关节为重点。
4.1取穴：
①掌指关节取合谷、后溪、二间、中渚、劳宫、四缝。
②腕关节取阳溪、阳池、腕骨、大陵、养老、外关
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