急诊护理质控检查评分标准.docx
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急诊护理质控检查评分标准
宁波市眼科医院急诊护理质控检查评分标准
日期______________得分_______________
项目
质量标准
检查方法
分值
扣分标准
得分
制度管理10
相关核心制度/流程/职责/操作常规/护理常规
内容齐全，护士知晓，落实措施到位
查看相关资料，询问护士，实地查看
10
质量
管理
10
科室成立护理质量管理小组，小组成员职责明确；有科室专项质量管理考核标准
查看相关资料，询问护士
2
有每月、周质量检查项目并有检查记录，对存在问题分析、反馈及改进措施，体现持续质量改进
4
每年有两项持续质量改进项目，护士知晓并参与CQI项目。
4
业务
管理
20
有科室培训计划，落实情况记录
考核1名护士，查看相关资料，询问护士
3
有制度及流程的培训、考核记录
3
有心肺复苏技能及相应的急救的培训、考核记录
6
有急救模拟演练并记录
8
分诊管理
12
有预检分诊制度。
急诊分诊迅速、正确；病历上盖急诊章并有病人到达时间。
实地查看，查看相关资料，询问护士
5
7
应急管理10
掌握急救绿色通道的适应证，保证绿色通道通畅。
查看相关资料，询问护士
3
对重大突发事件有呈报制度。
有应急处理流程。
2
科室有危急值报告制度；建立危急值报告登记本
5
抢救仪器、药品、物品管理
18
抢救仪器、药品、物品配备合理、齐全，专人管理，完好率达到100%。
有定期自查记录。
查看相关资料，
实地查看，
询问护士
5
抢救仪器设备有操作规程、保持整洁，按要求定期测试、维护并记录，故障、待修有醒目标志。
4
抢救车内物品、器械、药品按医院统一规定放置，标记清楚。
抢救车保持整洁。
3
气管导管型号齐全，喉镜处于应急状态。
3
精神、毒、剧、麻药品有管理和登记制度，符合法规要求；高危药品有醒目的标识，单独存放。
3
突发事件管理
10
有应对突发公共事件的抢救预案（人员、仪器、床位的调配预案）
查看资料询问护士，呼叫备班人员
5
有仪器故障、停电、停氧火灾等应急预案，有培训演练记录，改进措施
查看相关资料，询问护士
5
院感管理
10
分区布局合理，手卫生设施齐全；每床有免洗洗手液配置；
实地查看，抽考“七步洗手法”
6
有本科室感染管理制度，有相应培训记录
查看相关资料，
2
医疗废弃物处置合理
实地查看
2
护理持续质量改进（CQI）计划表
科室：
急诊室
问题：
提高急诊护理工作满意度
负责人：
小组人员名单：
原因分析：
为进一步提高急诊护理工作满意度，营造及创造更加和谐、安全的急诊护理团队，进一步做好患者安全，使急诊与各科的衔接更加满意，患者满意的工作状态。
预期目标：
提高急诊护理工作满意度至95%
实施方案
改进内容
1.危重病人能
提前通知所
需准备物品
、仪器。
2.将病人领
至床旁，协
助搬运。
4.因病情需
要给予留置
导尿，
5.护理记录
书学清晰度
及内涵
。
6.大小便失
禁病人给予
及时清理。
方法（具体工作流程、要求）
1.召开科务会议，让每位护士知晓
本科上半年持续质量改进的具体内容。
2.危重病人住院主班护士通知病房准备好所需的抢救物品及仪器。
5.急诊护理抢救评估书写清晰度及内涵率90%。
6.大小便失禁患者与及时清理。
7.护士长及时督促，定期检查。
8.各小组长指导本组成员做好各项工作。
9.每季度发放调查表并反馈本季度调查情况，提出改进措施。
实施者
（参与者）
完成时间
2010-7-19
制订日期：
2010-2-2完成期限：
6个月
注：
原因分析栏目中存在的原因尽可能量化，以便于对照分析。
请描述资料收集的具体方法，并附上原始资料收集表。
护理持续质量改进（CQI）结果报告表
科室：
急诊室
问题：
提高急诊护理工作满意度
制订计划时间：
2010-2-2评价时间：
2010-7-19
评价指标
目标
资料收集
分析
1.危重病人能
提前通知所
需准备物品
、仪器。
2.将病人领
至床旁，协
助搬运。
4.因病情需
要给予留置
导尿，
5.护理记录
书学清晰度
及内涵
。
6.大小便失
禁病人给予
及时清理。
95%
95%
95%
95%
95%
每季度发放调查表至科室，每个科室3-5份，2天后回收统计。
第1点只达到91%
第2点达到91%
第3点达到92%
第4点达到93%
第5点达到93%
第6点达到85%
离目标还差5%，主要是第6点大小便失禁病人未给予及时清理。
原因分析：
护士怕脏、臭。
1.预检护士在5分钟内认真接待和处理病人：
判断病情危重程度，根据预检分诊病情分级按照《急诊分诊流程》真确分诊，送入复苏室/抢救室/诊疗室，对危重抢救者做出相应的急救处理，及时通知有关医生接待。
（1）对危重患者，应简化步骤，立即送饭抢救室先抢救，后办办挂号手续。
（2）需要立即抢救的危重患者，在值班医生到达前，护士可以酌情予以急救处理，如止血、给药、人工呼吸、吸痰、胸外心脏按压等，亦可以请其他科室值班医生进行初步急救，被邀请医生不得拒绝。
（3）发绀及呼吸困难者预以吸氧，体温大于39.5℃可以冰敷、呼吸、心脏骤停者立即进行CPR。
2．预检护士协助患者及家属办理挂号登记手续。
3.病人挂完号号后;预检护士做好急诊患者的登记工作及相关记录，对病人姓名、性别、年龄、工作单位、接诊时间、就诊初次生命体征，应记录明确，无家属的病人应及时与家人或单位取得联系。
4.对不符合急诊条件的病人预检护士要做好妥善处理，并做好解释工作，不能轻率重事，免延误病情
5、若需绿色通道的病人，预检护士按照《急诊绿色通道管理制度》，应先通知医生抢救，后补办手续，及时报告医院相关人员。
6.对于重大突发时间，预检护士立即按照《重大突发时间呈报制度》进行上报。
中毒
（一）中毒的急救与治疗：
1）吸入性中毒：
立即脱离现场，呼吸新鲜空气，解开衣服，静卧，保暖，保持呼吸通通畅，及时吸出呼吸道分必物。
昏迷者，防止舌后坠，应拉出舌头并将下颌前倾。
2）接触性中毒：
触去被污染的衣物，一般用清水清洗体表，毛发及假缝内毒物（不用热水，以免血管扩张，真加毒物吸收）。
皮肤接触腐蚀性毒物者，冲洗时间要求达15-30分钟左右，并选择适当的中和液或解毒液冲洗。
3）食物性中毒：
采取催吐，洗胃、倒泄法，以排除毒物。
a催吐：
压迫舌根或刺激咽喉壁，口服0.2﹪-0.5﹪硫酸铜100-250ml，饮水后皮下注射盐酸阿朴吗啡等。
下列情况禁忌催吐：
昏迷内服腐蚀性毒物、惊厥、休克、肺水肿、心脏病、妊娠、门脉高压。
B洗胃：
一般服毒后6小时内洗胃最有效，但如果大或无毒多，尽管服毒时间6小时以上，仍需洗胃。
C排泄肠内毒物：
a）泻剂：
常用25﹪硫酸纳30-60ml或50﹪硫酸镁40-50ml,洗胃后自胃管注入
、有中枢神精移植后不用硫酸镁；
b）高渗盐水或温水灌肠。
4）利尿排毒：
a.大量饮水或静脉注葡萄糖；
b.如尿量过少，可静滴20﹪甘露醇200-250ml,必要时重复应用，最好维持每小时尿量200-350ml.
2.防止毒物吸入
1）清洁皮肤:
尽快将患者移离中毒现场，立即脱去污染衣物。
迅速用大量清水冲洗被污染的皮肤。
如为有机磷中毒（除敌百虫外）可用肥皂水或弱碱水冲洗，如系碱类毒物，用食醋或3﹪-5﹪醋酸，3﹪绷酸等冲洗，然后再用清水冲洗。
2）清除眼睑内毒物：
毒物污染眼内，立即用清水冲洗，冲洗时间不可少于5分钟。
碱性毒物用3﹪绷酸液，酸性毒物用2﹪NAHCO，然后滴入0.25﹪
收集人:
收集方法:
观察、病例个案分析
收集时间：
2010年1月10日-1月31日
收集内容：
1、在抢救危重症患者的过程中，护士往往习惯于被动地执行遗嘱，疲于完成各项具体的护理操作，没有把病情观察当作自己重要的工作。
2、对病史的采集不够重视，只有建立在充分、准确的信息的基础上，才能提高病情发展预测问题的准确性、可信度。
3、个别护士工作责任心不强，缺少慎独修养。
4、抢救室物品摆放欠合理，给护理操作带来不便，浪费了抢救时间。
也影响了护士对病人的病情的综判断。
5、病情观察要求护士具备丰富的医学知识，掌握各种常见急症的症状、体征、并发症、了解各种疾病发生、发展的规律，正确估计疾病转归。
个别护士没有扎实的理论基础，因此病情观察总抓不住重点。
6、急危重症患者往往身上管道多、监护设备多，高难度治疗操作多，病情变化多，医嘱执行多，客观上分散了护士对病情的观察。
7、对已经出现的临床表现和症状缺乏正确的评估，由此带来的不良后果缺乏预见性，不能及时的给予相应的护理措施：
个别护士缺乏安全意识：
面对抢救病人时的紧张气氛，条件清晰的良好心里素质，工作质量易打折扣。
CQI资料收集表
科室名称:
急诊科
护理持续质量改进（CQI）结果报告表
问题：
分诊准确率＜95﹪
制定日期:
2010-10-01评价日期：
2010-12-30
评价指标
分诊准确率
分诊技能测评
合格率
病人满意度
目标
100﹪
100﹪
100﹪
资料收集
YES98﹪
NO2﹪
YES100﹪
YES97﹪
NO3﹪
分析
（1）疾病因素:
病情复杂、症状隐匿或相互掩盖等
（2）护士因素：
专业技能，个别素养不一
（3）病人因素：
对分诊工作不理解、不配合或故意隐瞒病史
（1）对分诊工作不理解，认为延误其病情看病
（2）病人就急诊流程不了解。
有关宣传力度不够。
（3）急诊病人流程
急诊科
问题：
分诊准确率＜95﹪
负责人：
小组人员名单：
原因分析：
（1）护士对分诊标准及分诊程序的掌握程度偏低，30﹪
（2）护士对分诊护士重视不够，责任心不强，盲目分诊20%（3）目前实行的“无限制急诊”不仅增强了分诊护士的工作量，也易至分诊护士思想上的混淆和懈怠30%（4）急诊病人或家属对分诊工作的不配合甚至干扰20%（5）分诊护士的沟通技巧缺乏30&（6）不同疾病症状或症状不典型、隐匿50&。
预期目标：
分诊准确率≥95%
实施方法
改进内容
人
方法
（1）增强服务意识，改变服务理念
（2）注意沟通技巧，善于引导患者简要说明病情
（3）加强专业技能培训：
掌握分诊技巧如SOPAIL\PQRST；熟记各种抢救流程
（4）对急诊区域进行合理布局改善分诊环境，避免分诊分诊台变咨询台
（5）营照和谐友谊的工作环境，加强对分诊护士的人文关怀，提高其工作热性
（6）候诊厅设宣传栏介绍就诊流程，便于病人了解就诊过程
（7）优化急诊分诊流程
（8）建立完善的分诊常规，细化量化分诊工作质量标准
（9）对病人就诊高峰期适当增加分诊护士，以减轻分诊压力
（10）定期进行考核，强化分诊技能
实施者
分诊护士
分诊护士
分诊护士
护士长
护士长
全体护士
护士长
护士长
护士长
护士长
完成时间
10-09-30
10-10-20
10-09-10
10-10-28
10-11-30
10-10-28
10-08-15
10-08-15
10-8-01
10-11-01
护理质量持续改进（CQI）计划表
科室名称：
急诊科
持续质量改进记录表
科室名称：
急诊科项目执行日期：
2011年2月
改进项目
规避急诊危重病人转运途中风险
项目负责人
参加人员
计划
（plan）
问题叙述：
1.转运途中微磅蓄电耗尽，至维持药液不能不能准确磅入；
2.气管插管病人转运途中未带麻醉面罩，存在意外拔管病人不能有效氧供给的风险；
3.转运时氧气供应不足
4.转运前未再次联系病房或检查科室，至等候时间延长
5.转运电梯等候时间长
6.对病情评估不足，转运途中未准备约束工具
7.转运前对病情评估不仔细，为吸收呼吸道分泌物，存在途中窒息的危险
原因分析：
1.危重病人病情变化快、转运前对途中可能出现的安全隐患评估不足，缺乏对病情演变的计划性；
2.转运途中仪器设备简单，出现意外时救护力量相对薄弱；
3.缺乏规范的危重病人院内转运工作流程
4.转运前对途中所用物品准备不充分，对可能出现的意外情况预计不足，如干电未充足，氧气备用不够等。
5.手术、危重病人专用电梯繁忙，虫高楼层下行一定时间；
6.缺乏规范的培训，缺乏程序化操作流程，凭护士的个人经验处理；
7.对急诊专科护理常规掌握不全面，缺乏对病情的评估，缺乏风险防范意识。
预期目标：
急诊危重病人转运途中零风险
整改措施：
1.制定急危重患者院内转运制度
2.制定急重症患者转运前准备工作流程
3.制定危重病人转运程序
4.培训急诊科护士评判思维能力
5.涉及转运急救箱
护理质量持续改进（CQI）计划表
科室名称：
急诊科
问题：
对急危重症患者的病情观察缺乏预见性
负责人：
小组人员名单：
原因分析：
（1）急诊病人病情复杂、变化快，可预见性小20%；
（2）护士缺乏预见性思维的培训60%（3）护士观察不细致，责任意识淡薄40%（4）病史采集不详细（5）护士专业知识缺乏，经验不足60%（6）抢救时胡舒立操作项目多，分三了对病情观察的注意力60%
预期目标：
杜绝护理安全隐患，提高急救护理质量>
实施方法
改进内容
人
患者
组织
方法
（1）培养高度的责任心、严谨的工作作风和慎独修养
（2）加强专业知识的学习（包括常见急危重症的救护流程和观察要点）
（3）营造安静略带紧张的氛围，帮助集中注意力，保持“高敏状态”。
（4）抢救物品、器械“五定”方便取用，减少抢救时护士来回走到次数，避免分散护士对病情观察的注意力
（5）培训：
（1）培训急诊科护士预见性思维能力，进行预见性的病情观察
（2）利用晨交班、护理查房，联系实际进行分析讨论（4）组织高年资护士对低年资护士的传帮带（5）专题讲座：
讲述病情观察的方法、内容途径与循证护理相结合，扩宽观察内容
实施者
急诊护士
急诊护士
急诊护士
急诊护士
护士长
完成时间
2010-06-10
2010-06-10
2010-5-15
2010-03-05
2010-5-20
CQI资料收集
科室名称:
急诊科
收集人：
收集方法：
数据统计、科室会议讨论
收集时间：
2010-7-30
收集内容：
1.08年1、2月份急诊分诊准确率统计数据显示：
94.8%和94.5%
2.科室讨论摘要
我觉得不同疾病相同症状是造成分诊失误的主要原因，特别是急腹症可涉及内、外、妇科多科，往往容易导致分诊错误。
还有一些症状隐匿或是不典型的患者也是分诊失误的原因之一，再者就是有些特殊的患者如未婚先孕者、吸毒者故意隐瞒病史也是常见的造成分诊失误的原因。
我觉的目前我院急诊病人多，分诊压力打，没有足够的时与病人沟通，导致重要的病史信息漏采取而分诊错误。
有时病人一多，就会觉得烦躁，为了尽快疏散病人，偶尔也会不负责任的盲目分诊。
一般急诊病人或其家属普遍存在急躁、紧张恐惧心理，希望立即得到救治，不允许护士问诊，对其做出的病情判断及处理持怀疑态度，主观地认为这时浪费时间，有时为了避免矛盾扩大，我们只能对病人听之任之，草率作出分诊。
我觉得目前我们的分诊环境不好，分诊台成立咨询台，不但增加了我们的工作量，而且易分散我们的精力，影响分诊效率。
目前我科没有明确的、实用的、操作性强的分诊标准可参考，有时容易出现分诊界定不清的状况。
大家都从工作实际出发，找到了很好的问题切入点，便于我们针对性地制定出切实可行的整改措施，有效地提高急诊分诊准确率，使急诊病人能及时得到专科医生的正确诊治。
护理质量持续改进（CQI）结果报告表
科室名称：
门急诊
问题：
但对急危重症患者的病情观察缺乏预见性
制定日期：
2010-3-10评价日期：
2010-06-20
评价指标
抢救工作预见性
思维的应用
提高抢救成功率
提高护理质量
促进医互换关系
目标
100%
100%
100%
100%
资料收集
YES80%
NO2﹪
YES100%
YES80%
YES80%
分析
限于护士的个体差异，如对专业知识、理论的掌握程度不同，从业的年资高低，临床实践经验累积的多少，对危重患者病情观察预见性思维的应用有差异，徐继续加强培训，提高应用的熟练程度。
预见性病情观察对最可能出现的病人变化提前预知观察，减轻或阻止严重并发症的发生。
赢得了抢救时机，改变了以前出现病人变化再采取急救措施的现象，从而提高了抢救成功率。
预见性思维的培训与实施，使急救科室护士对学习理论知识、累积临床经验的主动性、积极性得到提高。
对急救工作做到心中有数，要动手，更要动脑，从而提高我科护理质量
护士的预见性病情观察及时为医生提供了诊断治疗依据，密切医护配合，也使患者得到最佳的治疗护理效果，减轻了·患者经济受损和身心影响，增加了患者对护理工作的理解。
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