员工医疗保险的缴纳与使用.docx

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员工医疗保险的缴纳与使用

员工医疗保险的缴纳与使用

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员工医疗保险的缴纳与使用

一、专题界定:

医疗保险的范围和对象,保险资金的缴纳，医疗保险待遇中享受医疗保险待遇的资格条件、支付项目和待遇标准、支付方式,统筹基金与个人账户的划分使用。

二、名词解释:

医疗保险，　就是当人们生病或受到伤害后，由国家或社会给予的一种物质帮助，即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。

医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。

因此，医疗保险制度通常由国家立法，强制实施，建立基金制度,费用由用人单位和个人共同缴纳，

起付标准,就是通常所说的统筹基金支付的“门槛”,是在统筹基金支付参保职工医疗费用之前，职工个人需要按照有关规定先用个人账户或个人自付一定数额的医疗费用；之后，统筹基金才开始按规定的比例负担医疗费。

三、案例分析:

案例1退休职工医疗保险补交

【案例】吴明是一名土生土长的葫芦岛人,２00２年大学毕业后来到北京工作，近期父母（均辽宁建设集团公司退休职工,有退休金）来北京与其同住，期间得知：

他母亲２002年４月份退休，等到吴工作了以后才知道原公司以没钱为由居然没有给上医疗保险,其父亲200３年病退前也是没有交纳过医疗保险,其父母还能不能补交医疗保险呢?

如果以后父母看病住院的话能不能享受医疗保险的待遇呢？

如果能应该找哪个不能办理呢？

【评析】退休职工不能以个人身份参保，必须和单位在职职工一同整体参保。

退休人员参保个人不用缴费。

而是由单位按照当地标准替职工缴纳医疗保险费。

医疗保险不存在补缴费用的问题。

参保人员从单位参保之日起下个月开始享受医疗保险待遇。

此前发生的医疗费用,医疗保险也不予结算。

如果单位没有参保，则不能享受医疗保险待遇。

关于困难单位参保办法。

省和各市正在准备出台相关政策，以解决困难单位职工（包括退休人员）参加医疗保险的问题。

困难单位参保问题将逐步得到解决。

有缴费能力的用人单位应当按有关规定积极参保。

案例2在计算医疗期时，企业合资后在本单位连续工作时间的计算

【案例】黎某，男,32岁,原系兴国玩具厂的劳动合同制工，合同期三年,期满后他又与单位续签四年合同，到1９98年１0月16日才期满。

19９７年１月,兴国玩具厂与台商合资，改名为台穗玩具有限公司,黎某被安排到合资后的公司工作，续签的合同期与原单位的一样,到199８年10月１6日止。

１９97年4月份,黎某因患急性肾小球肾炎而住院治疗，现公司在给黎某确定医疗期期限时，没有将其在兴国玩具厂的6年工作时间视为在同一用人单位连续工作时间,而只给他算两个月的本单位工作年限,遂引起争议。

【评析】劳动部《关于贯彻〈外商投资企业劳动管理规定〉有关问题的复函》在谈到连续工龄问题时指出：

应把合资、合作企业与合资、合作的中方单位视为同一用人单位，职工续签劳动合同时,其在合资、合作的中方单位连续工作的时间应当与在合资、合作企业连续工作的时间合并计算。

其中所讲的“连续工龄”与劳动法第二十条“在同一用人单位连续工作”的含义相同。

另根据劳动部给广州市劳动局的《对〈关于劳动合同制职工患病或非因工负伤致残能否办理退休、退职等问题的请示〉的答复》规定,劳动部《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》中所指的“工作年限”就是连续工龄。

可见,单位在确定黎某医疗期期限时，应将其在原中方单位兴国玩具厂与合资后的台穗玩具有限公司工作的时间合并计算，视为“本企业工作年限”，以此作为享受相关待遇的依据。

案例3　医疗期间合同到期,职工还能否享受医疗保险待遇

【案例】范某与某市国营某某商店于19８9年5月26签订了为期7年的劳动合同。

１9９6年３月２9日，范某因患乙性肝炎到某市医科大学湘雅医院住院治疗,由单位预付住院费3000元。

同年4月26日．单位书面通知范某家属“与范某的劳动合同将于1996年５月2６日期满，合同到期自行终止；商店不再续签合同，医疗费亦止于合同终止日。

”范某悉后，询问主治医师自己病情．医师告知尚要到6月中旬才能出院。

1９9５年５月26日,商店以"劳动合同期满＂为由，行文通知与申诉人终止劳动合同，医疗费停止支付。

范某不服，委托律师向当地劳动争议仲裁委员会申请仲裁。

另查,当地主管部门长沙市商业局文件规定,职工因病住院报销8０%。

ﻫ　【评析】医疗期是指企业职工因患病或非因工负伤停止工作治病休息,又不得解除劳动合同的时限。

企业职工因患病或非因工负伤，需要停止工作医疗时,根据本人实际参加工作年限和在本单位工作年限,给予三个月到二十四个月的医疗期。

《中华人民共和国劳动法》第二十九条第

（二）规定,劳动者患病或者负伤，在规定医疗期内的,用人单位不得根据本法第二十六条和第二十七条的规定解除劳动合同。

国家劳动部《关于贯彻执行〈中华人民共和国劳动法〉若干问题的意见》第3４条规定"除劳动法第二十五条规定酌情形外,劳动者在医疗期、孕期、产期和哺乳期内，动合同期限再满时,用人单位不得终止劳动合同。

劳动合同的期限应自动延续至医疗期、孕期、产期和哺乳期期满为止。

"

按照《国营企业实行劳动合同制暂行规定》第十四条第（三）项规定，劳动合同制工人患病或非因工负伤,在规定医疗期内,企业不得解除劳动合同。

因此劳动合同制工人患病或非因工负伤时,合同期虽满,但医疗期未满的,企业亦不能解除劳动合同，必须延续到医疗期满。

《中华人民共和国劳动保险条例》十三条甲款规定，工人与职员患病或非因工负伤,在该企业医疗所、医院、特约医院或特约中西医师处医疗时,其所需珍疗费、手术费、住院费及普通药费均由企业行政方面或资方负责。

本案中的范某患病住院治疗,医疗期未满，单位就自行终止、解除劳动合同,停止支付包括住医疗费在内的限疗期待遇,明显违背上述规定，应当纠正。

具体到本案例中，国营商店应该按照当地标准报销范某８0%的医疗费用。

另外支付其3个月的病假工资。

ﻫ　　案例4　享受医疗保险的定点医疗机构和定点药店

【案例一】20０１年企业为陆某办理了医疗保险。

20０2年5月,陆某因慢性胃炎去医院看病，花去医药费8０0元，回到企业，单位因为陆某不是在定点医院就医而拒绝接受陆某出示的报销单据。

ﻫ　【案例二】魏某是某公司职员,2００１年５月26日晚突发高烧,被送往附近医院急诊，花去医疗费４25元。

回到企业，单位以魏某在非定点医院就医为由拒收魏某报销单据。

　　【案例三】李某２001年5月得肝炎住院，出院后回家养病。

让妻子到定点医院开了外配处方，并经医师签名、医院盖章和药师审核签字后，就在家附近定点零售药店购了药。

当李某妻子将购药发票交到李某企业时，单位以李某购药地点不在定点医院为由拒绝报销。

　【评析】案例一、二非常相似,但又有不同。

《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度决定》规定:

基本医疗保险实行定点医疗机构（包括中医医院）和定点药店管理。

职工可选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药。

《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》规定：

参保人员应在选定的定点医疗机构就医，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。

除急诊和急救外,参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用,不得由基本医疗保险基金支付。

由此可见，案例一中的陆某单位拒绝接收陆某报销单据是有道理的,而案例二魏某的单位应接收魏某的报销单据。

案例三李某的购药费用应该属于报销范围。

案例５不为职工缴费医疗保险后果由企业负担

【案例】徐某自2000年２月到某机械厂工作，并按月领取工资。

但双方并未签订劳动合同。

2002年6月患病住院治疗，医疗期满后仍未治愈,继续接受治疗。

因医疗费数额较大,徐某无力承担,希望单位能报销医疗费。

但是单位以未与徐签订正式合同为由,拒绝为其提供医疗待遇。

而且徐某从当地保险经办机构了解到单位一直没有为其缴纳医疗保险。

双方协商未果,徐某诉至仲裁委，要求机械厂补缴其200０年2月至20０４年1月的社会保险费并支付病假工资,报销医疗费1２万余元。

   【评析】徐某系某机械厂工人,双方虽未签订劳动合同，但已形成事实劳动关系。

根据《劳动法》第72条规定,“用人单位和劳动者必须依法参加社会保险，缴纳社会保险费。

”该机械厂与徐某建立劳动关系后,理应依法为徐某缴纳社会保险费。

但该机械厂始终未给徐某缴纳社会保险费,致使徐某患病后不能按规定享受医疗保险待遇,徐某的医疗费就应由该机械厂按有关规定承担。

医疗期满后，徐某仍然无法正常工作，该机械厂也未依法解除与徐某的劳动关系,徐某的后续医疗费仍应由该机械厂按有关规定承担。

因此机械厂应该为徐某补缴2000年2月至2004年１月的社会保险费、支付病假工资并按规定承担医疗费。

四、操作实务：

１，特殊人员的医疗保险待遇

根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》

离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的,由同级人民政府帮助解决。

离休人员、老红军的医疗管理办法由省、自治区、直辖市人民政府制定。

二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决,由社会保险经办机构单独列帐管理。

医疗费支付不足部分,由当地人民政府帮助解决。

退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。

对退休人员个人帐户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。

国家公务员在参加基本医疗保险的基础上,享受医疗补助政策。

具体办法另行制定。

为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。

企业补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分,经同级财政部门核准后列入成本。

国有企业下岗职工的基本医疗保险费,包括单位缴费和个人缴费,均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的６0%为基数缴纳。

2，统筹基金和个人帐户的建立标准及其支付范围

基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。

用人单位缴费的70%左右用于建立统筹基金。

个人缴费全部计入本人个人帐户,用人单位缴费的３0%左右按不同比例分别计入个人帐户，具体如下:

在职职工：

34岁以下的,为个人缴费加上上一年度本市职工年平均工资的0.5%;35岁至44岁的,为个人缴费加上上一年度本市职工年平均工资的1%；4５岁至退休的,为个人缴费加上上一年度本市职工年平均工资的1.５%。

　退休人员:

退休至７４岁以下的，为上一年度本市职工年平均工资的4%;75岁以上的，为上一度本市职工年平均工资的４.5％。

　统筹基金的支付范围:

ﻫ统筹基金的支付范围包括住院（含急诊观察室留院观察）和门诊大病（含重症尿毒症透析、恶性肿瘤化疗和放疗）的医疗费用。

（1）住院医疗费。

设统筹基金支付起付标准和最高支付限额。

在职职工的起付标准为上一年度本市职工年平均工资的10％。

退休人员的起付标准分为三类:

①2０00年１２月3１日前退休的,为上一年度本市职工年平均工资的5%；②20０0年12月３1日前参加工作、2０01年1月1日后退休的,为上一年度本市职工年平均工资的8%;③2001年1月1日后参加工作并在之后退休的,为上一年度本市职工年平均工资的1０%。

统筹基金的最高支付限额为上一年度本市职工年平均工资的４倍。

起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,在职职工由统筹基金支付85%,退休人员由统筹基金支付92％。

ﻫ　

（2）门诊大病医疗费。

在职职工由统筹基金支付85％,退休人员由统筹基金支付９2%。

统筹基金的支付额纳入最高支付限额范围。

个人账户的支付范围：

个人账户的支付范围包括职工一般门急诊的医疗费用以及按规定由职工个人负担的医疗费用。

其中,个人账户当年计入资金只能用于支付一般门急