最新降低产时中转剖宫产率.docx
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最新降低产时中转剖宫产率
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降低产时中转剖宫产率
中转剖宫产最常见的原因包括胎儿窘迫、产程异常、头位难产等,导致产妇无法继续顺产,而需通过紧急剖宫产避免不良母婴结局的发生。
中转剖宫产率始终是临床上衡量一个产科医疗水平的重要指标。
如何识别胎儿窘迫?
▲主观征象:
羊水性状、胎动;
▲客观征象:
胎儿电子监护、胎儿头皮血气、胎儿生物物理评分、多普勒血流测定、胎儿血氧饱和度FPO。
徐焕主任指出,临床上最需要重视也是最常用的征象就是羊水性状和胎儿电子监护:
①羊水性状(Ⅱ度或III度):
妊娠晚期单纯羊水胎粪污染:
胎儿胃肠道发育成熟的表现;
羊水胎粪污染伴有其他监测指标异常时,应考虑胎儿窘迫:
▷当仅出现羊水Ⅱ~Ⅲ度污染时,如羊水量正常,可以继续观察;
▷如羊水量减少,则浑浊的羊水易诱发胎盘血管收缩,导致胎儿气道阻塞、缺氧而引起肺损伤,引起胎粪吸入综合征(MAS)。
产程中发现羊水Ⅱ~Ⅲ度污染时,胎儿头皮血气pH可以了解胎儿体内酸碱状况;
分娩方式需综合考虑其他监测指标、产程进展情况等因素决定。
②胎儿电子监护(NICHDFHR三级分类系统):
I类:
胎儿处于正常酸碱平衡状态;常规监护;
II类:
不能预测胎儿PH状态的异常;需要干预和继续评估;
Ⅲ类:
胎儿酸碱状态异常;干预并考虑立即分娩。
SOGC指南《No.396-FetalHealthSurveillance:
IntrapartumConsensusGuideline》中指出,针对不典型胎心监护,需要立刻寻找诱因并纠正,同时启动宫内复苏,如果胎监不能改善或者恶化,则考虑转诊或者终止妊娠。
出现下列征象时表明发生了急性胎儿宫内窘迫,必须尽快(最好在30分钟之内)结束分娩:
胎心率持续低于110次/分或高于180次/分,伴羊水Ⅱ~III度污染;
羊水Ⅲ度污染,伴羊水过少;
持续胎心缓慢达100次/分以下;
胎心监护反复出现晚期减速或出现重度可变减速,胎心60次/分以下持续60秒以上;
胎心图基线变异消失伴晚期减速。
如何判断产程异常?
临床工作中有很多的方法可以协助产科医生进行产程进展的评估:
▲阴道检查(有用于探查宫口扩张、宫颈管消失、胎先露位置等),时机包括:
产程开始时;
第一产程期间每2-4小时一次;
镇痛/麻醉实施前;
产妇不自觉想用力时(评估宫口是否开全);
第二产程期间每1-2小时一次;
胎心率出现异常时(评估是否出现脐带脱垂、子宫破裂等并发症,评估胎头是否下降);
▲超声(客观、重复性好):
明确胎头下降及旋转情况;
评估胎头位置及下降幅度;
▲产程图:
产程图可动态地表达产程的进展,能作为正确判断和及时处理头位难产的重要依据。
我们主要关注以下几个特殊情况:
①潜伏期延长:
从临产规律宫缩开始至活跃期起点(4~6cm)称为潜伏期。
初产妇≥20小时,经产妇≥14小时称为潜伏延长;
②活跃期异常:
活跃期延长:
活跃期宫口扩张速度<0.5cm/h;
活跃期停滞:
当破膜且宫颈口扩张≥6cm后,若宫缩正常,宫颈口停止扩张≥4h;若宫缩欠佳,宫颈口扩张停止≥6h;
③第二产程延长:
无硬脊膜外阻滞:
初产妇≥3h,经产妇≥2h;
硬脊膜外阻滞:
初产妇≥4h,经产妇≥3h。
针对不同的产程变化,所采取的应对策略也各有不同:
◇正常潜伏期的管理:
入院时机:
潜伏期入院的低风险产妇更易接受缩宫素催产、硬膜外麻醉及剖宫产等;
采取自由体位;
给予产妇生理、心理、体力及精神全方位的支持;
给予产妇应该有的能量及营养支持;
开展分娩镇痛、导乐分娩;
◇潜伏期延长的管理:
治疗性休息:
阿片类药物、镇静剂;
缩宫素联合或不联合人工破膜和/或硬膜外麻醉:
宫口开大0~3cm,8~10小时无进展应启动干预,支持、镇静、镇痛、
休息和缩宫素静脉滴注;
宫口开大3~6cm,2~4小时无进展,人工破膜和缩宫素静脉滴注。
◇活跃期的监测及处理:
如果遇到宫口扩张缓慢(最慢<0.5cm/h)或胎先露下降延缓或阻滞,应该:
阴道检查,了解骨盆情况及胎方位;
人工破膜;
缩宫素静脉滴注加强宫缩;
活跃期停滞提示头盆不称,行剖宫产术。
◇第二产程的处理:
持续的胎心监护及时发现胎儿窘迫;
阴道检查、评估,排除头盆不称;
无头盆不称,可用缩宫素加强产力;
判断胎先露下降的程度;
判断胎方位;
适时手术助产:
胎头下降至≥+3,可产钳或胎吸助产;胎头位置≤+2水平以上,及时剖宫产。
如何识别头位难产?
在临床工作中,我们不应该轻易地诊断头盆不称,常需要在排除以下几种情况后,才能明确诊断,包括:
宫缩乏力;孕妇过度疲劳、失水、酸碱平衡失调;膀胱充盈未及时给予很好纠正;试产时间不足等。
试产过程中一定要耐心观察,遇到情况及时会同高年资医生共同商讨决定分娩方式,不断总结和积累经验。
除了诊断是否存在头盆不称,作为产科医生还需要检查胎儿的胎位是否异常,头位难产中最常见的胎位异常包括持续性枕后位和持续性枕横位,徐焕主任也给出了相应的应对策略:
▲第一产程:
活跃早期,期待治疗;
手膝跪位或侧卧位未增加转为枕前位的几率,未显著降低手术分娩率;
手法旋转未证明有益,成功率低于第二产程。
▲第二产程:
第二产程早期可期待治疗,50-80%自动转为枕前位;
第二产程延长或停滞:
手法旋转或产钳旋转、枕后位阴道助产;
胎先露下降缓慢时尽快旋转胎头;
枕后位阴道助产:
胎头S+2以下,估计胎儿体重小于4000g,胎儿枕部与骶尾骨间有足够的空间。
此外,还可以通过必要的阴道检查进行产科的干预,主要关注以下几点:
①头盆情况:
进行相关操作:
骨盆内测量、人工破膜、徒手转胎位;
有序、熟练操作,避免重复,减少不适感及感染的机会。
②宫颈情况:
宫口大小;
宫颈质地:
厚薄、有无水肿;
宫颈水肿原因分析;
宫颈水肿的处理;
宫颈与胎头的贴合程度(破膜后)。
③先露高低:
标志点:
坐骨棘水平;
与「宫口开大」同等关注;
先露高低与宫口开大的一般规律(见下表):
④明确胎方位:
主要指示点:
颅缝、囟门、胎儿耳廓;
积极纠正「枕后位」、「枕横位」。
因此,要降低中转剖宫产率,必须进行充分的试产,才可以建立难产的诊断。
提供优质服务
提供优质服务对于减少不必要的剖宫产同样意义重大,下面是一些可供参考的服务措施:
▲WHO鼓励使用的措施:
陪伴分娩、自由体位、口服营养、非药物性镇痛、心理保健等;
▲可以采用的措施:
饮食控制、常规输液、全身镇痛、持续电子胎心监测、催产素催产等;
▲无效的措施:
剃毛、灌肠、强迫体位、肛查等
总结
如何识别产程当中的胎窘、如何严密观察评估产程,再到如何诊治头盆不称、如何为患者提供优质的个体化服务,四位一体,全面给出了降低产时中转剖宫产率的一系列方法措施。
总结了以下五点,值得我们深入学习,加以运用:
❶提高对胎儿宫内窘迫的判断能力;
❷应用新产程标准,加强产程管理,充分阴道试产;
❸产程中及时识别及处理头位难产;
❹掌握多种阴道助产技术;
❺提供优质人性化产时服务。